滇东北地区112例吉兰-巴雷综合征单中心回顾性分析

杨亚杰， 蒋 凤， 吴昊昊， 崔 瑶， 黄保岗， 巴瑞琼， 杨君素， 杜 康

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一种急性、免疫介导性多神经根神经病，是急性弛缓性瘫痪的常见原因［1］。北美和欧洲GBS 的发病率为每年0.081～1.89例/10万人［2，3］。最新的研究显示，中国GBS 的成人发病率为每年0.829 例/10 万人［4］。GBS 的临床表型分为急性炎性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）和急性运动轴索性神经病 （acute motor axonal neuropathy，AMAN） 是两个主要亚型，其他不常见的亚型包括急性运动感觉轴索性神经病变（acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller-Fisher 综合征及咽-颈-臂等［3～7］。既往研究显示，AMAN 是中国北方地区［8，9］、东部地区［10］GBS 的主要亚型，而AIDP 为中国南方地区［11，12］及中国香港［13］最常见的GBS亚型。除云南大理地区近年报道了63 例GBS 患者［14］外，目前暂无云南地区较大样本GBS 临床特点研究。本研究首次报道云南滇东北方地区GBS 患者临床特点，以期为该地区GBS 患者提供临床诊治依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年2月-2022年10月曲靖市第一人民医院神经内科112例GBS住院患者的临床资料，患者主要来自中国滇东北地区。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）首次诊断为GBS 的患者；（2）符合2019 年中国吉兰-巴雷综合征诊断标准［14］：常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在4 周内达高峰；对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失；可伴有感觉异常和自主神经功能障碍；脑脊液出现蛋白细胞分离现象；电生理检查提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F 波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变；病程有自限性。临床表现及辅助检查为典型GBS 的患者也纳入该研究。排除标准：急性发作的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，A-CIDP）、脊髓病变、其他病因引起的周围神经病变等［15］。

1.3 收集资料 收集人口学资料、既往前驱感染事件、临床症状（起病症状、肌力、感觉障碍、颅神经受累、自主神经功能障碍等）、辅助检查结果（脑脊液检查、临床神经生理检查及其他相关检查）、机械通气（mechanical ventilation，MV）、达峰时间、住院时长及治疗等资料。本研究应用休斯功能分级量表（HFGS） 评估疾病达峰时GBS 的残障程度。自主神经功能障碍包括血压异常波动（高血压/低血压）、心率异常波动、出汗异常、大小便失禁或尿潴留等。脑脊液蛋白-细胞分离定义为蛋白水平升高（＞500 mg/dl）和细胞计数正常的结合（＜10 个细胞/µl）。本研究回顾了中国北部［16］、南部［17］、东部［10］及云南大理地区［14］近年报道的GBS临床特点，并进行比较。

1.4 统计分析 采用IBM SPSS 24.0 统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率表示，应用卡方检验或Fisher's确切概率法检验；对于连续变量进行正态分布检验，由于不符合正态性分布，采用中位数（四分位数）表示［M（P25，P75）］，年龄、HFGS、达峰时间、病程、住院天数、脑脊液蛋白水平等计量资料采用Mann-WhitneyU非参数检验。采用双侧检验，P＜0.05为有显著的统计学意义。

2 结 果

2.1 基本临床资料 本研究共纳入2018 年-2022 年曲靖市第一人民医院收治的112 例GBS 住院患者，其中AIDP 49例，AMAN 33例。

2.1.1 季节分布 GBS 患病存在季节差异，春冬两季较高发，以春季为主（38 例，33.9%）。其中，AIDP 多见于冬季（15 例，30.6%），AMAN 多见于春季（14例，42.4%）（见图1）。

图1 GBS患者发病季节分布特点

2.1.2 年龄与性别分布 如表1 所示：本研究中GBS 患者的中位发病年龄为56 岁（范围：8 岁～83 岁）。总体上，随年龄增长而GBS 患病数量增加，虽在40～49岁年龄组有所下降，但在60～69岁年龄达到峰值（见图2）。男性患者高于女性，男女患病比例为1.60（69∶43）。

表1 GBS患者临床特点分析

图2 GBS患者及不同性别亚组发病年龄分布特点

2.1.3 前驱感染事件 在出现神经系统症状之前，有54例（48.2%）GBS患者出现前驱感染事件。其中上呼吸道感染25 例（22.3%），肠胃炎14 例（12.5%），肺炎2例（1.8%）。

2.1.4 临床特点 初始症状表现为四肢无力47 例（42.0%），下肢无力38 例（33.9%），上肢无力10例（8.9%），颅神经麻痹6例（5.4%）。患者入组时腱反射消失或减弱的比例为67.0%（75/112）。所有患者至达峰中位时间为6 d。入院时临床表现为肢体力弱98 例（87.5%）、感觉异常69 例（61.6%）、疼痛为38 例（33.9%）、延髓肌麻痹为41 例（36.6%）、面瘫为23 例（20.5%）、眼球活动障碍为21 例（18.8%）、自主神经功能障碍为10 例（8.9%）、机械通气12例（10.7%）。其中颅神经受累以延髓肌麻痹比例（36.6%），高于面瘫（20.5%）和眼球活动障碍（18.8%）。中位住院时间为10 d，其中95 例（84.8%）患者进行了神经传导检查。电生理表现为AIDP 的患者有49 例（51.6%），AMAN 为33 例（34.7%）。112 例患者中有99 例患者行腰椎穿刺检查，其中74例（74.4%）患者脑脊液中出现有蛋白-细胞分离现象。

2.2 不同GBS 亚型临床特点比较 本研究对AIDP 和AMAN 患者的临床特点进行比较（见表2）。AIDP 和AMAN 亚型在年龄上，AIDP 患者中位发病年龄（P=0.107 5）和入院前病程（P=0.483 4）略大于AMAN 患者，但差异无统计学意义。两种亚型在性别方面无显著差异（＞0.999 9）。前驱事件方面，AMAN 及AIDP 患者均表现为上呼吸道感染最常见（15.2%，20.4%），两组无明显差异（P＞0.999 9）。此外，在初始症状中AIDP 型下肢（42.9% vs 27.3%）和颅神经麻痹（6.1% vs 0.0%）首发占比较AMAN 高；而AMAN 型中上肢起病（9.1% vs 4.1%） 及四肢起病（54.5% vs 40.8%）比AIDP 更加常见，但均未到达统计学差异（P＞0.05）。AIDP 患者颅神经受累（42.9% vs 36.4%）比例高于AMAN 患者，包括面瘫（26.5% vs 12.1%）和吞咽/构音/声音嘶哑 （30.6%vs 21.2%），但均未达到统计学差异（P＞0.05）。两组肢体疼痛（34.7% vs 33.3%）、和自主神经功能障碍（14.3% vs 12.1%）比例相似。另外，AIDP 患者的感觉异常比例高于AMAN （73.4% vs 63.3%），但无统计学差异（P＞0.05）。但AMAN 患者眼球活动障碍（18.2% vs 12.2%）和机械通气 （15.2% vs 10.2%）比例较AIDP 更高，但未到达统计学差异（P＞0.05）。两组患者最严重时的HFGS 评分无显著差异（4 vs 4，P=0.133）。AMAN 组与AIDP 组相比，中位达峰时间更短（5 vs 7，P=0.130 3）、住院时间更长（18 vs 14，P=0.132 1），但未达到统计学差异。脑脊液蛋白浓度中AIDP略高于AMAN （90.0 vs 73.0，P=0.748 7）。

表2 GBS不同亚型临床特点比较

本研究显示，12 例患者（10.7%）在疾病高峰时需要机械通气，本研究比较了需要MV 的患者与不需要MV 的患者的临床特征（见表3）。结果显示，需要MV 的患者在入组时的颅神经受累（75.0% vs 32.0%，P=0.008 1）的比例更高，进一步分析提示面瘫（41.7% vs 18.0%，P=0.068 4）和吞咽困难（58.3% vs 25.0%，P=0.036 3）比例均更高，但面瘫比例差异未达到统计学意义。另外，相比非MV 患者，MV患者脑脊液蛋白水平更高（140 mg/dl vs 88 mg/dl，P=0.135 3），前驱感染事件（58.3% vs 39.0%，P=0.226 2）和自主神经机能障碍（16.7% vs 8.0%，P=0.290 8）比例也更高，但均未达到统计学差异。

2.3 治疗与结局 在所有患者中，96例 （85.7%）患者表现为重症（休斯残疾等级 ≥ 3，见表1）。57 例（50.9%）患者接受静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗，28例（25.0%）患者同时接受静脉注射免疫球蛋白和糖皮质激素治疗。此外，13 例（16.6%）患者仅使用糖皮质激素，5 例（4.5%）患者使用血浆置换加免疫球蛋白或者糖皮质激素治疗，其余9 例 （8.0%）患者仅对轻度症状进行支持治疗。出院时，症状明显好转50 例（44.6%），部分恢复44 例 （39.3%），未见好转3 例（2.7%）。AIDP 和AMAN 治疗中，AMAN 治疗后明显好转比例高于AIDP，但未达到统计学差异（63.6% vs 44.9%，P=0.117 4）。

2.4 中国不同地区GBS 临床特点比较 本研究回顾了近年国内不同地区大规模的GBS回顾性研究，包括中国北部地区、东部地区、南部地区、云南大理地区，并进行了相关临床特征比例的比较（见表4）。结果显示，滇东北地区（48%）GBS 前驱事件比例与中国东部（46%）、北部（49%）及南部地区（43%）相似。其中上呼吸道感染为中国东部、南部的主要前驱感染事件，但胃肠炎为中国北部地区的主要前驱感染事件。作为中国南部的大理及滇东北地区同样以上呼吸道感染为主要前驱事件。颅神经受累方面，中国东部（43%）、南部（41%）及滇东北地区（42%）仍受累比例相似，而中国北部地区颅神经受累比例相对较低（31%）。既往文献回顾发现，AMAN 是中国北部（40%）和东部（35%）的主要GBS亚型，而AIDP 则是中国南部（49%）的主要亚型。云南大理地区和本研究结果进一步证实，在中国南部地区，AIDP 比例仍高于AMAN（大理地区：25% vs 24%；本研究：52% vs 35%）。但在感觉障碍方面，大理地区（57%）和本研究（62%）受累比例高于中国其他3 个地区报道。另外，本研究GBS 患者中，MV 比例（11%）与我国北部（13%）和东部地区（11%）相似，但较我国南部地区（8%）稍高。

3 讨 论

3.1 流行病学特征 本研究发现男性GBS 比例高于女性，这与其他研究一致［10，16］。其中仅有60～69岁年龄段中女性比例高于男性比例。GBS在男性和女性中的发病率随着年龄的增长而增加，在60～69岁达到峰值。在全球其他地区也发现了类似的结论［2，16］。但同时本研究也发现，滇东北GBS发病年龄呈双峰特点，除了60～69岁达到发病高峰之外，在30～39岁同样是第二个发病次高峰年龄段。但在20世纪90 年代初至21 世纪初，GBS 患者以儿童和青壮年为主［17～20］，提示GBS发病年龄已经随时间发生变化。

GBS 的发病季节性存在区域差异［21］。在本研究中，GBS 的发病率在春季发病率远高于其他三季，这与澳大利亚［22］、意大利［20］、希腊［21］和国内近年报道［23］的GBS患者春季发病率较高的报道一致。而在中国北方地区研究中，GBS 的发病率在夏秋两季增加，这与1990 年代的报道［8，18］和Islam［24］的报道一致。猜测GBS患者在季节上的分布可能与不同地区的气候带和感染有关［16］。

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3.2 前驱事件 约48.2%的患者在症状出现前存在前驱感染事件。在既往研究中［6］，最常见的前驱症状是上呼吸道感染和胃肠炎，这与本研究结果一致。吉兰-巴雷综合征也与特定疫苗、肿瘤和自身免疫性疾病有关［3］，但在本研究中没有发现。

GBS 的前驱感染事件在中国存在地区差异。中国南部和东部地区以上呼吸道感染为主，本研究中的112 例GBS 患者，也是以上呼吸道感染为主，与既往报道一致。而本研究中胃肠炎的比例相对较低，这与北方地区的研究［16］及更早的研究结果存在差异［25，26］，可能因为环境及卫生条件的改善导致了空肠弯曲菌感染比例的下降。同时也说明GBS疾病谱在时间和空间上均存在一定差异。

3.3 不同电生理亚型的临床特点及区域差异 既往全球的GBS 流行病学研究显示，很多国家或地区GBS 主要电生理亚型为AIDP，如北美洲、欧洲、中东地区、大洋洲等［3］。本研究发现AIDP为滇东北地区的主要电生理亚型，这与之前报道的中国南方地区以AIDP为主要亚型一致［11］。而云南大理地区是AMSAN 型为主，可能是云南大理地区与滇东北地区的气候差异和地理位置差异，导致GBS临床和电生理亚型分布有所不同导致，大理为低纬度高原季风气候而滇东北为亚热带季风气候。此外，既往研究发现AMAN 比AIDP 进展更快，预后更差。中国南方［17］和其他国家［27］的研究也显示了类似的结果。本研究中AMAN 患者较AIDP 患者的入院前中位病程更短、住院时间更长，提示AMAN进展更快，但AMAN患者免疫治疗后效果貌似并不比AIDP更差。这可能与本研究中AMAN患者入院前病程更短，接受免疫治疗更及时、更早有关，也提示了早诊断、早治疗的重要性。

GBS 患者通常腱反射表现为减低，而腱反射正常引出相对少见。但既往研究［1，28］表明，5%～12%的患者肌腱反射正常甚至活跃，随着疾病的进展可能出现腱反射减弱或消失。在本研究中，17例（15.2%）患者的腱反射正常引出，推测可能与疾病早期受累症状较轻及部分患者以感觉神经受累为主相关。提示在疾病早期，即使腱反射正常也不能排除GBS 的诊断［28］，需要动态观察腱反射的变化过程。

3.4 机械通气患者的临床特征 呼吸肌受累是GBS 最严重的并发症，既往研究显示，颅神经受累、脑脊液蛋白升高、自主神经功能障碍可能是MV的危险因素［3，16，29，30-32］。大约20%～30%的GBS 成人患者需要MV［29］。在本研究的样本中，12 例患者（10.7%）需要MV，显著低于以往研究。但本研究的MV 比例与中国北方地区报道比例（13.3%）相似［16］，可能与早期应用免疫治疗阻断疾病进展相关。本研究的性别、年龄、前驱事件无明显差异。MV 患者仅颅神经受累、球麻痹比例较非MV 患者高且有统计学差异，这与最近国内报道一致［30］。文献报道吞咽困难为MV 的危险因素，可能与球部功能障碍导致的误吸、气道分泌物堆积，加重呼吸衰竭相关［31］，该结论本研究进一步得到证实。本研究MV 组与非MV 组比较，脑脊液蛋白升高、自主神经功能障碍比例无统计学差异，与既往文献报道相似［16，33］，可能与样本量较少有关。自主神经功能障碍为MV 的独立危险因素，但脑脊液蛋白升高与MV 是否相关尚存在争议［16，34］。两组GBS 亚型、年龄、性别和前驱感染比例相似，与其他文献的描述一致［32］。

4 结 论

GBS 具有明显的地区差异，中国滇东北地区GBS亚型仍以脱髓鞘亚型为主；患者发病年龄以60-69岁男性为主，呈现双峰分布特点；胃肠道和呼吸道感染仍是本地区GBS 的主要前驱事件。颅神经受累，尤其是球部肌肉受累与MV风险可能相关。

伦理学声明： 本研究方案经由曲靖市第一人民医院伦理委员会审批（批号2023-008），患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：杨亚杰负责设计论文框架，起草论文；杨亚杰、蒋凤、杜康负责研究过程的实施；杨亚杰、蒋凤、吴昊昊负责数据收集，统计学分析、绘制图表；崔瑶、黄保岗、巴瑞琼、杨君素负责论文修改；杜康负责拟定写作思路、指导撰写文章并最后定稿。