SII、Lp-PLA2、hs-cTnI评估非ST段抬高型急性冠脉综合征病人病情程度和预后的临床价值

胡馨月,张冬梅,周小燕

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)是急性冠脉综合征(ACS)的一种特殊病理类型和过程,当冠状动脉粥样斑块出现糜烂或破裂,表面不同程度血栓形成,血管持续性痉挛和远端血管栓塞,是一种潜在危险较高的心血管急危重症[1]。NSTE-ACS病人的单支或多支罪犯动脉完全闭塞时血流动力学指标常不稳定,病情进展快,预后不佳,可出现急性肺水肿以及恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡等主要不良心血管事件(MACE),常需急诊行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)等再灌注治疗[2]。NSTE-ACS病人的ST段压低较其他病理类型更明显,临床症状更典型和严重,探寻简便精确的检测指标对早期诊断、病情评估、急救处置和疾病预后至关重要,目前但缺乏特异性预测指标[3]。全身免疫炎症指数(SII)结合了血小板、中性粒细胞(NEU)和淋巴细胞3种免疫炎症细胞的参数,与ACS病人的近远期预后显著相关[4];脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)是内皮细胞和炎性细胞分泌的磷脂酶,能激活和水解血小板功能的活化因子[5];超敏心肌肌钙蛋白I(hs-cTnI)是评价心肌损伤的标志物,敏感度和特异度较高[6]。本研究探讨SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平联合检测对NSTE-ACS病人病情严重程度和预后评估的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南通大学附属海安医院内科2020年3月—2021年10月收治的NSTE-ACS病人220例作为观察组,男124例,女96例;年龄53～80(64.39±5.27)岁;体质指数(BMI)为20.5～29.8(25.18±1.36)kg/m2;吸烟史53例,饮酒史65例。选取同期来院的健康体检者60名作为对照组,男33名,女27名;年龄52～80(64.28±5.31)岁;BMI为20.4～29.7(25.14±1.38)kg/m2;吸烟史15名,饮酒史18名。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准

1)入选标准:根据病史、症状体征、心脏标志物、心电图和冠状动脉造影(CAG)检查确诊,符合中华医学会《非ST段抬高型急性冠脉综合征基层诊疗指南(2019年)》中的诊断标准[7]。2)排除标准:合并风湿性、先天性等其他类型心脏病,严重心力衰竭;既往行PCI或CABG治疗;恶性肿瘤,全身感染性疾病,1周内服药他汀类药物;精神或智力障碍不能配合研究。3)剔除标准:病历资料不完整、中途退出研究、失访等。

1.3 方法

1.3.1 处置原则

按照本院急性胸痛中心的处置流程图,对所有ACS病人做好急诊科分诊、会诊、抢救和分流等流程,进行规范化处理。

1.3.2 检测指标

1)生化指标:观察组病人入院后即时采集上肢静脉血液,对照组采集清晨空腹静脉血,预处理后采用迈瑞BC-2600全自动血液细胞分析仪测定血小板计数(PLT)、NEU和淋巴细胞比率水平,计算SII;采用酶联免疫吸附试验测定Lp-PLA2、hs-cTnI和N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平,试剂盒由上海华邦生物科技公司提供,严格按照试剂盒说明书操作。2)Gensini评分:将观察组病人根据CAG检查结果,采用计算机Gensini评分系统对冠状动脉的狭窄程度进行评价,评分越高表示冠状动脉狭窄越严重。

1.3.3 临床分组

将观察组根据Gensini评分分为低危组(<30分,59例)、中危组(30～90分,85例)、高危组(>90分,76例)[8]。根据术前CAG检查的罪犯血管心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级分为闭塞组(TIMI分级0级或1级,73例)和非闭塞组(TIMI分级2级或3级,147例)[9]。根据PCI术后6个月是否发生MACE分为预后良好组(168例)和预后不良组(52例)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

观察组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1 两组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

2.2 不同Gensini评分亚组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

高危组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于中危组和低危组,中危组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于低危组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同Gensini评分亚组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

2.3 不同TIMI分级亚组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

闭塞组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于非闭塞组,差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

表3 不同TIMI分级亚组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

2.4 不同预后亚组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

预后不良组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平高于预后良好组,差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表4。

表4 不同预后亚组SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平比较

2.5 SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平联合检测对NSTE-ACS的评估效能

ROC曲线显示,SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平单独及三者联合检测评估NSTE-ACS的AUC分别为0.786,0.649,0.708和0.935,联合检测的敏感度和特异度均高于任一单项检测,差异有统计学意义(P<0.01)。详见表5。

表5 SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平以及三者联合检测对NSTE-ACS的评估效能

3 讨 论

随着国民平均寿命的延长,人们生活方式和膳食结构的改变,高血压、糖脂代谢紊乱等导致的冠心病和ACS的发病率逐年升高,且与年龄的增长呈正相关。NSTE-ACS病人的冠状动脉粥样不稳定斑块,在炎症刺激、血小板黏附和聚集功能增强等作用下出现斑块破裂或糜烂,导致罪犯冠状动脉血管内血栓形成或完全闭塞,引发急性心肌梗死[10]。CAG检查和结合Gensini评分系统可直观显示罪犯血管的部位、数目和狭窄程度,是诊断和评估ACS病情和程度的金标准[8]。TIMI血流分级根据冠状动脉内造影剂充盈冠状动脉远端的速度和流量进行分级,评估冠状动脉血管的狭窄程度[9]。对NSTE-ACS病人行PCI或CABG等治疗的目的是及早恢复再灌注和改善疾病预后。因此,探索NSTE-ACS病人的炎症、血小板功能和心肌损伤特异度标志物病情严重程度和疾病预后指标是临床研究的重点。

研究表明,炎症反应在ACS的发生、发展和疾病转归的各阶段发挥重要作用,是心脑血管疾病的危险因素[11]。ACS的病理机制为炎症反应释放中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板等多种炎症免疫细胞,损害血管内皮功能并转化为巨噬细胞和泡沫细胞,导致斑块形成和粥样硬化发生[12]。中性粒细胞反映机体的非特异度炎症的严重程度,淋巴细胞与氧化应激反应相关,其丰度与冠状动脉损伤和心脏不良事发生率密切相关[13]。血小板在凝血和血栓形成中发挥重要作用,还具有多种促炎症特性,与冠状动脉粥样硬化和不稳定斑块破裂密切相关[14]。SII有机结合NEU、淋巴细胞和血小板3种外周血液主要细胞成分,能反映机体的炎症和免疫状态[15],作为一种新型的、经济简便的炎症免疫细胞标志物,是ASC发生MACE的独立危险因素[4]。本研究显示,NSTE-ACS病人的SII水平随着Gensini评分和TIMI分级增加,以及疾病预后不良而逐渐升高,其表达水平可作为评估NSTE-ACS病情程度和疾病预后的预测指标,与申国旗等[16]研究结果一致。

机体的脂质过氧化应激导致脂质代谢紊乱,大量胆固醇和脂质沉积在血管壁,损伤血管内皮细胞功能并导致内皮细胞凋亡,诱发动脉壁纤维化发展是ACS的主要病理机制之一[17]。Lp-PLA2是由单核细胞和巨噬细胞分泌的血小板活化因子乙酰水解酶,能刺激多种黏附因子和细胞因子等促炎物质的释放,从而损害内皮功能,在斑块炎症和坏死中发挥核心作用,是血管内炎症和内皮功能损伤的特异性标志物[18]。ACS病人处于缺氧状态时,刺激免疫细胞大量分泌Lp-PLA2,以提高血氧代谢效率,血清Lp-PLA2水平与心肌损伤和机体缺氧程度相关[19]。Lp-PLA2作为动脉粥样硬化病人斑块破裂和血栓形成的独立风险预测因子,血清表达水平与Gensini评分和冠状动脉病变数量密切相关,是评价ACS心肌缺血严重程度和MACE的重要指标[20]。本研究显示,NSTE-ACS病人Lp-PLA2水平随着Gensini评分和TIMI分级增加,以及疾病预后不良而逐渐升高,其表达水平可作为评估NSTE-ACS病情程度和疾病预后的预测指标,与卢锦阳等[21]研究结果一致。

hs-cTnI由心肌肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白I和肌钙蛋白C组成,更能反映更小面积的心肌梗死,并且可现场快速检测,假阴性和假阳性均较小,特异度和敏感度较高[22]。欧洲心脏病协会(ESC)将hs-cTnI列为NSTE-ACS早期诊断和早期治疗的必要检测指标[23],但影响检测结果准确性的因素较多,是否适用于中国人群以及诊断的最佳临界值尚具有争议[24]。相关研究表明,hs-cTnI水平与冠状动脉病变严重程度和心肌缺血损伤程度显著相关,适用于NSTE-ACS的病情评估和PCI术后的疗效评估[25]。也有学者认为hs-cTnI作为心肌损伤的标志物,在各型ACS的早期诊断中临床价值较高,但应注意hs-cTnI水平的绝对变化值情况,方可更有效评估心肌梗死的严重程度[26]。本研究显示,NSTE-ACS病人hs-cTnI水平随着Gensini评分和TIMI分级增加,以及疾病预后不良而逐渐升高,其表达水平可作为评估NSTE-ACS病情程度和疾病预后的预测指标,与谢海花等[27]研究结果一致。

随着NSTE-ACS病情加重,SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平越高,可反映NSTE-ACS的病情严重程度和疾病预后[28-29]。本研究ROC曲线显示,SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平联合检测的效能显著高于任一单项指标检测(P<0.01),对NSTE-ACS的病情严重程度和不良结局的评估价值较高,这与申国旗等[16,21,30]的研究结果一致。

综上所述,NSTE-ACS病人SII、Lp-PLA2和hs-cTnI水平与病情严重程度和疾病预后相关,联合检测的效能更高,可为早期诊断、病情监测和预后评估提供参考依据。当然,本研究也存在一些局限性,未进行年龄差异和治疗方法等多中心分组,未能对相关指标进行动态观察,需要在今后的工作中进一步深入研究。