针刺治疗脑卒中后运动性失语的系统评价与Meta分析※

汪婷婷,陈悦琦,史骏超,崔 晓,樊文朝,周翠侠

(上海市长宁区天山中医医院,上海 200000)

脑卒中常引发失语症,而运动性失语是常见的类型之一。运动性失语又称Broca失语或表达性失语,由于患者大脑优势半球额下回后部(Broca区)及其相邻区域受到损伤,导致患者出现口语表达障碍。另外,患者的复述、命名、阅读及书写能力可能会受损[1-2]。语言障碍会影响患者的日常交流和生活,加重患者抑郁或焦虑,导致患者康复参与率降低、康复疗程延长。针刺疗法通过刺激人体穴位,利用其近治或远治作用来影响相应经络的功能,达到运行气血、滋养全身、调节脏腑、沟通内外的目的,使机体处于阴阳平衡的状态,从而减轻脑卒中后运动性失语患者的临床症状[3]。尽管针刺治疗脑卒中后运动性失语疗效显著,但因为针刺操作方式各异、干预措施不统一、样本量小、结局指标不同等原因,无法直接反映针刺治疗脑卒中后运动性失语的实际效果。因此,本文通过全面收集针刺疗法治疗脑卒中后运动性失语的随机对照试验并进一步做系统评价,探讨其有效性,以便为临床应用增加科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究类型:符合随机对照试验。②研究对象:经临床确诊为脑梗死或脑出血患者,且合并脑卒中后运动性失语,首次或既往发病未遗留明显后遗症。③干预措施:试验组包含针刺治疗(针刺方式、取穴、时间、疗程等均不限),对照组不包括针刺治疗或存在假针刺治疗,假针刺治疗定义为刺入非经非穴或采用不刺入皮肤的假针刺装置[4]。两组可结合相同的言语训练和/或基础治疗,言语训练主要针对构音、发音、命名、复述、阅读、书写、交流等能力的训练,基础治疗指针对脑血管病的常规西药治疗及针对肢体偏瘫的常规康复训练,不包括高压氧、经颅磁刺激等特殊治疗方式,亦不涉及中医治疗。④结局指标:采用汉语失语检查法(ABC 评分,包括总分及各个具体项目评分,如自发言语、理解、复述、命名、阅读及书写能力评分)评定患者的言语功能,采用功能性语言沟通能力检查法(CFCP评分)衡量日常生活语言沟通能力。

1.2 排除标准 未提及随机或随机方法不对;干预措施不详细;基线资料不具有可比性;失语类型不明确或为其他类型失语症;数据不全;重复研究;动物实验。

1.3 文献检索 由两名检索员独自检索Pub Med、Embase、Cochrane(Central)、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普及中国生物医学文献数据库,检索时限从建库至2022年2月23日。中文检索词包括“脑卒中”“脑出血”“脑梗死”“运动性失语”“Broca失语”“针刺治疗”“电针”“头皮针”“随机”等。英文检索词包括“aphasia”“aphasia after stroke”“speechdisorders”“poststrokeaphasia”“acupuncturetherapy”“electroacupuncture”“needle”“acupuncturetreatment”“randomized controlled trial”“randomized”等。此外,阅读相关的综述或Meta分析扩大检索范围。当同个试验的研究结果在多处出版时,只接受最新或最完整的一组数据。

1.4 文献筛选、资料提取及质量评估 由两名评价员独立分开进行,如有分歧可讨论解决或咨询专家。通过阅读题目及摘要,剔除明显不相关的文献,对不确定的文献进行全文获取及阅读,参照已制定的准则,筛选出符合条件的文献。资料提取包括纳入研究的基本特征,如出版日期、作者、纳入标准、排除标准、研究对象特征、样本数、干预措施、疗效评定时间、结局指标、效应值等。另外,质量评估采用Cochrane偏倚风险评估工具。

1.5 数据统计 采用Review Manager 5.3和Stata 14.0软件进行统计分析。由于观察指标为连续性变量,故采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)和95%置信区间(CI)来呈现效应值,P<0.05被认为差异有统计学意义。根据异质性大小(统计量I2)选择固定效应模型(当I2≤50%时应用)或随机效应模型(当I2>50%时应用)进行效应值的合并。若存在异质性,应分析其可能的影响因素,可进一步行敏感性分析或亚组分析。如果纳入试验≥10个,可构建漏斗图和行Egger检验以评估潜在出版偏倚,也可行剪补法评估结果的可靠性。

2 结果

2.1 文献检索 结果共检索文献3 356篇。通过阅读标题、摘要得到相关文献122篇;进一步阅读全文,根据纳入准则严格筛选出符合条件的文献26篇。见图1。

图1 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入文献26篇,总样本量为1 873例,其中试验组939例,对照组934例,纳入文献[5-30]的基本信息见表1。有两项研究[24,30]结合电针治疗,其余为单纯针刺治疗。多数研究针刺治疗的留针时间为20~40 min,有1项研究[16]留针时间为3 h,还有1项研究[29]留针时间为6 h。另外有两项研究[26-27]针刺治疗仅为舌针点刺(不留针)。取穴内容包括头针结合体针[5-7,11,22-23,28,30]、舌针结合体针[8,10,19,21]、单纯头针[9,13,16-17,29]、单纯体针[12,14-15,20]、单纯舌针[26-27],以及头针、舌针、体针相结合[18,24-25]。

表1 26篇针刺治疗脑卒中后运动性失语纳入文献基本信息表

2.3 偏倚风险与质量评估 纳入文献偏倚风险及质量评估(扫描标题处右侧二维码查看图2)。有6项研究[10,12,13,17,25,30]随机方法不详,故风险不清。有3项研究[8,16,27]提及将随机方案放在密封的信封进行分配隐藏,故为低风险。有两项研究[15,16]提及对干预实施者采取盲法,故评为低风险。有4 项研究[15,16,21,28]提及对结果测评者采取盲法,故其为低风险。所有研究均无缺失数据,故考虑数据的完整性为低风险。所有研究选择性报告均为低风险,且不清楚是否有其他偏倚。

2.4 结局指标

(1)ABC评分 各指标森林图见图3—9。异质性检验I2均>80%,故均采用随机效应模型。ABC 总分:SMD=2.93,95%CI(2.28,3.58),P<0.000 01;自发言语:SMD=1.53,95%CI(1.09,1.97),P<0.000 01;理解:SMD=0.67,95%CI(0.30,1.05),P=0.000 4;复述:SMD=1.27,95%CI(0.85,1.68),P<0.000 01;命名:SMD=1.14,95%CI(0.65,1.63),P<0.000 01;阅读:SMD=1.23,95%CI(0.72,1.74),P<0.000 01;书写:SMD=1.80,95%CI(1.02,2.57),P<0.000 01;说明治疗后试验组在改善ABC总分及具体项目评分(自发言语、理解、复述、命名、阅读、书写)上较对照组更有优势,差异有统计学意义(P<0.05),可认为试验组在改善患者综合言语功能方面疗效优于对照组,在自发言语、理解、复述、命名、阅读及书写能力的提升上均优于对照组。

图3 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献中患者汉语失语检查法总分森林图

图4 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献中患者自发言语能力评分森林图

图6 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献中患者复述能力评分森林图

图7 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献中患者命名能力评分森林图

图8 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献中患者阅读能力评分森林图

图9 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献中患者书写能力评分森林图

(2)CFCP 评分 CFCP 评分森林图见图10。异质性检验I2=58%,合并统计量:MD=31.28,95%CI(25.54,37.02),P<0.000 01,说明在CFCP 评分方面,试验组比对照组更有优势,可认为试验组更能改善患者日常言语沟通能力。

图10 针刺治疗脑卒中后运动性失语文献中患者功能性语言沟通能力检查法评分森林图

2.5 发表偏倚 因结局指标中自发言语、理解、复述、命名、阅读及CFCP评分的Meta分析纳入文献≥10篇,可做漏斗图,结果提示漏斗图均不对称,考虑可能由异质性较大所引起。行Egger检验以观察是否存在发表偏移,结果表明自发言语及CFCP评分Egger检验P值均小于0.05,提示可能存在发表偏移,其余指标P值均大于0.05。对各项指标行剪补法后,无研究需要增补,SMD值及P值均不变,提示结果是稳定的。

3 讨论

本次Meta分析共纳入随机对照研究26项,涉及总病例数1 873例,试验组干预方式包括针刺治疗,对照组无针刺治疗,结果发现相比对照组,试验组患者治疗后的语言综合能力明显提高,且试验组在自发言语、理解、复述、命名、阅读及书写各项能力的提升上均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。另外,试验组还能明显提高患者的日常生活语言沟通能力,差异具有统计学意义(P<0.05)。由于纳入研究的试验组除有针刺治疗外,其他治疗均同对照组,而对照组的治疗均为标准化的统一的言语训练或基础治疗,或两者结合,已减少其他因素可能的影响,因此,合并效应值可以看作针刺治疗的效应。通过本次研究,可认为针刺治疗能改善脑卒中后运动性失语患者的语言功能及日常生活语言沟通能力。然而,各项指标的Meta分析异质性均较大,按疗程长短(≤1个月及>1个月)进行亚组分析,结果发现异质性仍较大,且各指标的亚组间差异均无统计学意义,说明在本研究中针刺疗程的长短可能对针刺效应影响较小。通过剔除席娜[10]的研究后,对各项指标分别进行敏感性分析,发现在CFCP评分的统计分析中I2由58%下降至30%,其余指标统计中的异质性均未明显降低。虽然去除某项研究对合并效应值有不同程度的影响,如在书写能力中去除卫建华等[7]的研究对结果的影响较大,效应值SMD从1.80(1.02,2.57)下降至1.36(0.74,1.98),但在所有指标的敏感性分析中试验组与对照组的差异仍具有统计学意义。异质性检验结果差异大主要是由各研究针刺效应值差异大引起的,而影响针刺效应差异的因素包括疗程、针刺频次、留针时间、取穴内容、是否有电针、针刺手法等,由于各项研究干扰因素太多,可能相互影响,无法进一步分析。

目前脑卒中后失语症的治疗方式主要包括物理治疗(低频脉冲电刺激治疗、经颅磁刺激技术、音乐疗法)、计算机辅助治疗、言语康复训练、西药治疗及中医治疗等[31]。中医认为,脑卒中后失语属本虚标实之证,由风、火、痰、瘀、虚致经络受损,进而扰乱神明,阻滞脑窍、舌脉而发病[32-33],针刺治疗能调和气血、疏通经络、调神醒脑,可明显促进患者语言功能的恢复[34]。已有多项Meta分析证实针刺治疗脑卒中后失语的有效性[35-37]。有学者通过Meta分析发现,与传统针刺相比,舌针疗法、靳三针在提升脑卒中后失语的总体有效率上更有优势,与传统针刺或康复训练相比,头皮针、舌针、头皮针结合舌针、靳三针在提升ABC评分、自发言语、理解能力、阅读及书写评分上优势更明显[35]。

即使针刺治疗脑卒中后失语的机制尚不明确,但有关生物机制、神经影像学机制及电生理学机制等方面的研究正在进行[38]。李晓琳[39]认为“益髓醒神”针刺治疗脑卒中后失语的主要疗效机制为刺激双侧脑白质纤维束功能恢复,对语言功能镜像区的传输功能进行代偿,促进相关大脑功能网络间的连接强度,从而使语言相关脑络传输效率提升。有学者对针刺疗法治疗脑卒中后失语的神经影像学机制的研究进行系统综述,结果发现针刺的作用机制可能与语言相关的大脑区域的激活及功能连接有关,如左侧大脑半球颞下回、缘上回、额中回和额下回的Broca区和Wernicke区附近的大脑区域[40]。

本研究从循证医学的角度验证了针刺对比无针刺治疗脑卒中后运动性失语更有优势,尽管在纳入标准中允许对照组纳入假针刺研究,但最终无相关研究纳入,因此无法确定针刺是否存在安慰剂效应。本研究也有一些不足之处,如结局指标均为量表,有一定的主观性,可能难以反映针刺疗法的真实效应。此外,纳入的部分研究质量较低且Meta分析异质性较大,可能对结果产生不利影响,希望未来研究更侧重于以下3个方面:①提高研究质量,降低偏移风险;②设置假针刺对照组,以排除针刺治疗的安慰剂效应;③延长随访时间,以便观察针刺疗法的长期效应。