基于复杂网络分析探讨针刺干预分娩镇痛选穴规律

周 正,贾红玲

(1.山东中医药大学,山东 济南 250013;2.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250001)

分娩疼痛作为一种生理过程,会强烈刺激呼吸反应,导致严重的呼吸性碱中毒和母体氧合血红蛋白解离曲线左移,从而减少氧气向胎儿转移。分娩的痛苦和压力激活交感神经系统,可导致子宫血流量减少,血压升高,抑制子宫收缩,导致分娩时间延长[1-2]。椎管内阻滞分娩镇痛是目前公认较为可靠、有效的药物性分娩镇痛方法,但硬膜外麻醉药物具有中枢神经毒性、心脏毒性,有瘙痒、嗜睡、寒战和发热等不良反应[3]。

针灸分娩镇痛具有效果显著、无毒副作用的特点。研究显示,针刺具有显著的镇痛效果,并且可加速产程,舒缓产妇紧张情绪,有利于孕妇和胎儿安全,具有安全、易普及的优越性[4-7]。1项Meta分析研究显示,针刺对于产妇镇痛和加速产程作用显著[8]。研究显示,针刺可促进孕妇β-内啡肽、去甲肾上腺素的分泌,从而达到镇痛效果[9]。然而,目前尚未检索到针刺干预分娩镇痛的相关指南与共识,为进一步提高针刺干预分娩镇痛的有效性,提高产妇分娩舒适度,笔者采用复杂网络分析对已有疗效明确的随机对照试验研究所选腧穴进行筛选,为相关指南及治疗方案的制定提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索Pub Med、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据(Wanfang)、维普(VIP)、中国生物医学文献服务系统(Sino Med)数据库中关于针刺干预分娩镇痛的相关文献。检索时间为建库至2022年5月31日。中文检索包含以下关键词,如“针刺”“针灸”“电针”“体针”“穴位”“分娩”“镇痛”“疼痛”。英文检索采用主题词和自由词联合检索,关键词包含birth、childbirth、deliveries、parturition、acupuncture、acupoint、pharmacopuncture。

1.2 纳入标准 研究对象为符合分娩指征的头位、单胎、足月、拟行阴道分娩的产妇;干预方式以针灸(包括针刺、电针、穴位按压)为主要干预措施,单独或结合其他镇痛方式;文献类型包括随机对照试验、临床疗效观察、队列研究;结局指标:采用视觉模拟评分法(VAS)、世界卫生组织(WHO)疼痛等级、镇痛满意率等明确指标且有临床疗效者。

1.3 排除标准 文献类型为个人经验总结、个案报道、动物实验、Meta分析、综述类文献;针灸处方穴位不明确的文献;重复发表文献仅纳入最早发表的文献。

1.4 文献质控方案 将检索所得文献导入文献管理软件进行去重后,由两名独立研究者严格按照纳入、排除标准根据篇名、摘要对文献进行筛选后,提取文献的作者、标题、发表年份、针刺处方等信息。当意见不同时,二者协商并请第3名研究者决定。

1.5 数据规范化处理 采用Microsoft Excel 2019建立针刺干预分娩镇痛腧穴数据库。参考《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)对腧穴名称进行规范。

1.6 统计学处理 采用R 语言4.1.2对规范后的腧穴进行提取,并生成共现矩阵,绘制可视化弦图以展现穴位间关联规则,同时使用Gephi 0.9.2对共现矩阵进行可视化分析,运用K-Core值筛选核心穴位后,采用Modularity算法进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 共检索到原始文献1 938篇,其中中文文献1 841篇(中国知网:545篇,万方:276篇,维普:299 篇,Sino Med:721 篇),英文文献97 篇(Pub Med:51篇,Web of Science:46篇),去重后共计931篇,阅读题目和摘要后筛选需获取全文阅读的253篇,最终纳入90篇。

2.2 穴位频次统计 将所有纳入研究的穴位频次进行统计,出现频次≥10次的穴位有三阴交、合谷、内关、足三里、次髎、太冲、上髎、昆仑、下髎、中髎、肾俞。见表1。

表1 针刺干预分娩镇痛穴位出现频次

2.3 穴位关联规则可视化分析 运用可视化弦图对共现频次>4次的穴位进行关联规则分析,弦图可较为直观地展示高频穴位间相互关系:弧长代表穴位出现频次,弦的宽度代表两穴位间密切程度。例如,从关联强度来看,与三阴交联系较为密切的腧穴依次为合谷、太冲、足三里。(图1见本期第125页)。

图1 针刺干预分娩镇痛穴位关联规则可视化弦图

2.4 核心腧穴筛选及聚类分析 利用Gephi 0.9.2进行复杂网络分析,选取Fruchterman Reingold布局设置,其中共有67个节点(即67个腧穴),共有867条边,平均度为12.537。经检验,在k-core 滤波值为15时可筛选出核心腧穴集,故将其滤波值设为15(即仅保留度大于15 的腧穴节点),筛选后的平均度为15.125,共有121条边。

运用Modularity算法进行模块化聚类分析,腧穴之间连线越粗代表其联系越密切,同一种颜色代表同一类别(图2见本期第125页)。据图可知,经Modularity算法聚类分析后,核心腧穴集可分3类(红色区域、蓝色区域、橙色区域):上髎、次髎、中髎、下髎,即八髎穴为一类;足三里、三阴交、太冲、内关、合谷,四肢远端腧穴为一类;气海俞、关元俞、大肠俞、命门、腰阳关、命门、会阳、肾俞,即腰部腧穴为一类。

图2 针刺干预分娩镇痛核心腧穴聚类分析图

2.5 核心腧穴特征值分析 为全面展现腧穴重要程度,本研究在原有频次分析的基础上,运用复杂网络分析常用特征参数对腧穴在网络中的重要程度作进一步阐释。其中,度中心性代表节点与其他节点连接线条数,说明与其配伍的腧穴越多;中介中心性反映该腧穴处于其他腧穴之间的中介程度;接近中心性反映某个腧穴与其他腧穴的距离远近程度,见表2。按度中心性排序,在筛选出的3组核心腧穴中,重要性排序依次为四肢远端取穴>八髎穴>腰背部腧穴。

表2 核心腧穴网络特征值

3 讨论

对多数女性来说,分娩会引起剧烈疼痛,分娩疼痛的强度受生理因素和心理因素影响。从生理方面看,分娩疼痛强度与胎儿体位、子宫缺血、子宫肌层血流、子宫肌炎炎症过程及等长条件下子宫收缩有关。从心理方面看,分娩疼痛与焦虑的联系是双向的,焦虑与对疼痛严重程度的感知增加有关,而分娩疼痛持续时间延长会导致情绪调节障碍增加,焦虑的增加会导致孕妇对疼痛感知程度增加,疼痛耐受性降低[10]。

针灸具有身心同治的作用[11]。明·张景岳《类经·针刺类》记载:“形者神之体,神者形之用。”《素问·宣明五气》记载:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”五脏和神志密切相关。中医认为分娩疼痛是经络由瘀血阻滞所致的不通则痛,或胞宫失于濡养所致的不荣则痛。针刺产妇腧穴的目的是激活气的运行,恢复气在经络中流动的平衡,从而恢复健康。针刺经络上的特定穴位,可以刺激气血循环。故针刺分娩镇痛可调节产妇经络气血、脏腑功能,纠正产妇不良情绪,镇痛助产。

合谷、三阴交是孕妇禁针穴位,因二穴具有催产作用。《医宗金鉴》记载合谷“主治……水肿,难产”,《千金翼方》记载三阴交治“产难,月水不禁”,《针灸大成》记载了补合谷、泻三阴交治疗难产的针刺手法。合谷为手阳明大肠经原穴,手阳明大肠经与督脉交会于大椎,督脉起于胞中,上入脑,脑为元神之府,大肠经经别上行头项,故合谷具有导气通滞、催产止痛、镇静安神的作用。三阴交是足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经交会穴,足三阴经皆交于任脉,任脉起于胞中,“任主胞胎”。肾为先天之本,《素问·六节藏象论》记载:“肾者主蛰,封藏之本,藏精之处也。”肾脉与任脉交会于关元,“胞络者,系于肾”,女子胞络脉与肾相关。脾为后天之本,主统血,运化气血,布散全身。女子以肝为先天,《灵枢·本神》记载:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。”故三阴交可调经理血,滋阴固本,催产止痛。研究表明,针刺合谷、三阴交后,内源性镇痛物质β-内啡肽浓度显著升高[7]。另有研究表明,合谷、三阴交可双向调节子宫平滑肌收缩,促进宫口扩张,镇痛解痉[12-13]。分娩疼痛、对胎儿的担忧会让产妇出现焦虑、抑郁及恐惧等负面情绪,导致产妇对疼痛的耐受性降低,影响产程。内关为手厥阴心包经络穴,可安神定惊,宁心止痛,纠正产妇负面情绪。太冲为足厥阴肝经原穴,与合谷配伍为四关穴,二者相伍,可调节气机升降,沟通气血阴阳[14]。肝主疏泄,可调节全身气机,调节精神情志,调节生殖,故针刺太冲可行气活血,疏肝解郁,催产止痛。足三里为足阳明胃经合穴,脾胃互为表里,脾胃为气血生化之源,而妇人在生产过程中需气的推动作用,因此针刺足三里可补气养血,助产止痛。

八髎穴是足太阳膀胱经的腧穴,位于阳关和会阳之间,邻近胞宫。胞宫又称子宫,为任脉、督脉、冲脉的起源,主司孕育胎儿。故针刺八髎穴可调理冲任,行气活血,催产止痛。腰背部腧穴中,肾俞、气海俞、关元俞、大肠俞、会阳为膀胱经腧穴。肾与任脉、女子胞关系密切,故针刺肾俞可补肾助产,安胎止痛。关元俞可调理冲任,补肾培元。气海俞可固本培元,补气助产。大肠俞理气止痛。会阳为膀胱经与督脉交会穴,命门位于督脉,二穴共奏温阳补肾、调理下焦、助产止痛之功。研究显示,96%的产妇在母乳喂养期间腰背部发生深部疼痛[10],针刺腰背部腧穴可预防产后腰背疼痛。妇女分娩中多采用仰卧截石位,受体位的影响,临床上针刺分娩镇痛多选用四肢部腧穴,即合谷、三阴交、内关、足三里、太冲。八髎、肾俞、气海俞、关元俞、大肠俞、会阳等腰背部腧穴在生产时可采用穴位贴敷、经皮穴位电刺激。

针灸作为一种传统的中医治疗手段,在无痛分娩方面具有重要的临床应用价值。通过研究与分析,笔者发现四肢部腧穴合谷、三阴交、内关、足三里、太冲可能是针刺干预无痛分娩的重要腧穴,有一定的临床科研参考价值。