益肝汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的临床观察

姜 楠,王 振,周瑞月,李怀长

(山西省中医院,山西 太原 030012)

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染,诱发免疫损伤产生的传染性疾病,临床表现为乏力、肝区疼痛、食欲减退、上腹部不适、恶心呕吐等,部分患者还伴随发热、黄疸等,随病情发展,可进展为肝硬化、肝癌,威胁患者的生命[1-2]。抗病毒药物仅能抑制病毒复制,不能彻底清除病毒,故需长期应用,临床疗效不甚理想,故临床需寻求更加有效的治疗措施[1]。慢性乙型肝炎归属中医“黄疸”“胁痛”等范畴,多因先天禀赋不足,或思虑、劳累过度,饮食不节,累及肝、脾而发病[3-4]。自拟益肝汤为临床经验方,具有疏肝解郁、健脾燥湿、活血化瘀之功。本研究观察益肝汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年11月在山西省中医院治疗的100例慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组50例。对照组女18例,男32例;年龄31~60岁,平均(46.41±3.02)岁;病程0.6~5.0年,平均(3.15±0.62)年。观察组女19例,男31例;年龄32~59岁,平均(46.25±3.17)岁;病程0.5~5.0年,平均(3.06±0.52)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经山西省中医院医学伦理委员会批准(伦理审批号:19b-883)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准[5]。①乙型肝炎e抗原(HBe Ag)阳性慢性乙型肝炎。HBeAg阳性,乙型肝炎e抗体(抗-HBe)阴性,HBV 表面抗原(HBs Ag)阳性,HBV-DNA阳性,丙氨酸氨基转移酶(ALT)反复或持续升高,肝组织学检查有肝炎病变。②HBe Ag阴性慢性乙型肝炎。HBe Ag 持续阴性,抗-HBe阳性或阴性,HBs Ag阳性,HBV-DNA 阳性,ALT 持续或反复异常,肝组织学检查有肝炎病变。

(2)中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中病毒性肝炎肝郁脾虚证的辨证标准[6]。主症:食欲不振,倦怠乏力,食后腹胀或腹胀午后加重,胁肋疼痛,大便稀溏或时溏时干。次症:神疲懒言,善太息,烦躁易怒,恶心,嗳气。舌脉象:舌质淡,脉弦或弦缓。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄30~60岁;参与研究前近1个月无慢性乙型肝炎相关治疗史;患者及家属签署知情同意书;无长期饮酒史;依从性良好。

1.4 排除标准 对本研究所用药物过敏者;伴有其他类型肝炎病毒感染、代偿性肝硬化、酒精性肝炎、免疫性肝炎、药物性肝炎者;精神障碍者;合并凝血功能障碍、免疫系统疾病、恶性肿瘤、脏器功能不全者;酒精依赖者;哺乳期或妊娠期女性。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用恩替卡韦分散片(江西科睿药业有限公司,国药准字H20100141,0.5 mg/片)口服治疗,每次0.5 mg,每日1次。连续治疗6个月。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上采用自拟益肝汤治疗。处方:当归、白芍、茵陈、净山楂、泽兰、牡蛎(先煎)各15 g,党参片、王不留行各12 g,麸炒白术、香附、佛手、麸炒苍术、藿香各10 g。药物由山西省中医院中药制剂室统一煎制,每日1剂,煎取药汁300 m L,早晚饭后服用,连续治疗6个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①免疫功能指标。采用免疫比浊法(试剂盒由南京诺唯赞生物科技股份有限公司提供)检测两组患者治疗前后免疫球蛋白(Ig)M、IgA 水平。采用流式细胞仪(上海佐明机械设备贸易有限公司)检测两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群CD+4水平。②核因子-κB(NF-κB)、Toll样受体2(TLR2)、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、基质细胞衍生因子1(SDF-1)水平。采用酶联免疫吸附法(试剂盒由北京索莱宝科技有限公司提供)检测两组患者治疗前后NF-κB、TLR2、M-CSF、SDF-1水平。③肝功能指标及HBV-DNA 水平。采用全自动生化分析仪[普迈精医科技(北京)有限公司]检测两组患者治疗前后总胆红素(TBIL)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平。通过荧光定量PCR 仪(济南光耀医疗设备有限公司)检测两组患者治疗前后HBV-DNA 水平。④高尔基体蛋白73(GP73)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、转化生长因子β1(TGF-β1)。采用酶联免疫吸附法(试剂盒由北京索莱宝科技有限公司提供)检测两组患者治疗前后GP73、PCⅢ、TGF-β1水平。

3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》评定临床疗效[6]。显效:肝功能恢复正常,HBV-DNA等转阴,无自觉症状,肝、脾大小恢复,叩击、按压时无痛;有效:肝功能明显改善,HBV-DNA等转阴,肝、脾无肿大现象,叩击、按压时无痛;无效:未达到上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件整理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)免疫功能指标比较 治疗前,两组患者Ig M、IgA、CD+4水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者Ig A、CD+4水平均较治疗前升高,Ig M较治疗前降低,且观察组Ig M、Ig A、CD+4水平均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者治疗前后免疫功能指标比较(±s)

注:1.Ig M,免疫球蛋白M;Ig A,免疫球蛋白A。2.与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别例数时间Ig M 水平(g/L) Ig A 水平(g/L)CD+4 (%)观察组50治疗前1.71±0.38 1.63±0.46 11.12±1.23治疗后1.27±0.20△▲2.38±0.64△▲ 17.11±2.09△▲对照组50治疗前1.65±0.35 1.54±0.42 11.15±1.35治疗后1.01±0.15△1.97±0.56△14.14±1.65△

(2)NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF 水平比较 治疗前,两组患者NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者NF-κB、TLR2、SDF-1、M-CSF水平均较治疗前降低,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者治疗前后核因子-κB、Toll样受体2、巨噬细胞集落刺激因子、基质细胞衍生因子1水平比较(±s)

表2 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者治疗前后核因子-κB、Toll样受体2、巨噬细胞集落刺激因子、基质细胞衍生因子1水平比较(±s)

注:1.NF-κB,核因子-κB;TLR2,Toll样受体2;SDF-1,基质细胞衍生因子1;M-CSF,巨噬细胞集落刺激因子。2.与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 时间 NF-κB水平(pg/m L)TLR2水平(ng/m L)SDF-1水平(ng/m L)M-CSF水平(mg/L)观察组 50 治疗前 5.45±1.09 10.18±2.79 7.45±1.40 17.45±4.89治疗后 2.16±0.44△▲3.66±0.94△▲2.98±0.82△▲ 6.45±1.84△▲对照组 50 治疗前 5.53±1.15 10.71±2.85 7.53±1.45 17.56±4.94治疗后 3.31±0.63△ 4.85±1.32△4.06±1.21△9.32±2.63△

(3)HBV-DNA、TBIL、AST 水平比较 治疗前,两组患者HBV-DNA、TBIL、AST 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者HBVDNA、TBIL、AST 水平均较治疗前降低,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者治疗前后肝功能指标水平及乙型肝炎病毒DNA水平比较(±s)

表3 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者治疗前后肝功能指标水平及乙型肝炎病毒DNA水平比较(±s)

注:1.HBV-DNA,乙型肝炎病毒-DNA;TBIL,总胆红素;AST,门冬氨酸氨基转移酶。2.与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别例数时间HBV-DNA水平(×103 cps/mL)TBIL水平(μmol/L)AST水平(U/L)观察组 50 治疗前10.29±2.89 75.98±21.19 199.18±42.39治疗后0.93±0.27△▲38.66±11.94△▲ 107.66±30.94△▲对照组 50 治疗前10.41±2.92 75.53±21.35 198.53±42.65治疗后1.55±0.43△55.31±15.63△129.31±35.13△

(4)GP73、PCⅢ、TGF-β1水平比较 治疗前,两组患者GP73、PCⅢ、TGF-β1水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者GP73、PCⅢ、TGF-β1水平均较治疗前降低,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者治疗前后高尔基体蛋白73、Ⅲ型前胶原、转化生长因子β1水平比较(±s)

表4 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者治疗前后高尔基体蛋白73、Ⅲ型前胶原、转化生长因子β1水平比较(±s)

注:1.GP73,高尔基体蛋白73;PCⅢ,Ⅲ型前胶原;TGF-β1,转化生长因子β1。2.与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别例数时间GP73水平(ng/mL)PCⅢ水平(U/L)TGF-β1水平(pg/mL)观察组50治疗前86.18±11.21 224.18±28.05 22.98±6.59治疗后41.48±8.09△▲ 109.27±20.08△▲5.66±1.14△▲对照组50治疗前86.53±11.65 226.19±30.06 22.78±6.68治疗后53.96±9.15△141.24±25.07△7.37±2.04△

(5)临床疗效比较 观察组总有效率为96.00%(48/50),高于对照组的82.00%(41/50),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者临床疗效比较

4 讨论

慢性乙型肝炎是临床常见的肝脏炎症性疾病,由HBV 持续感染所致。HBV 可与肝细胞表面受体结合,释放DNA,并在肝细胞中进行复制、转录,在细胞内质网中形成所需的核衣壳包膜,最终组成完整的HBV。机体感染HBV 后会产生特异性免疫应答,造成免疫功能紊乱,导致炎症产生,促进肝细胞凋亡。若HBV 感染产生的炎症损伤治疗不及时,会导致肝脏持续损伤,引起肝内纤维组织弥漫再生,破坏正常肝小叶结构,影响肝内血管分流,肝细胞无法获得充足的养分,产生肝细胞营养障碍,加重肝细胞坏死[7]。恩替卡韦是一线抗HBV 药物,可干扰病毒的核苷酸代谢,阻碍HBV 逆转录,抑制HBV-DNA 复制,还可防止HBV 介导免疫反应,减少机体表达干细胞靶抗原,控制疾病发展,保护肝脏[8]。该药物仅可抑制病毒复制,无法清除病毒,需长期应用以控制病情,单一治疗疗效不甚理想。

慢性乙型肝炎归属中医“黄疸”“胁痛”等范畴,多由患者思虑过度导致肝气郁结,肝失疏泄,阻碍脾之运化,致使脾失健运;加上患者气血乏源,饮食不节损伤脾胃,无法运化水谷精微,致水湿聚集,日久成痰成瘀,壅堵经络,气血运行不畅,毒邪无法排泄,脏腑难以得到滋养而发病[9]。益肝汤中,茵陈利胆护肝、退黄、清热利湿,香附疏肝解郁、行气调经,两者共为君药,可改善患者肝气郁结之症。山楂健胃消食、活血行气化瘀,白芍养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛,两者共为臣药,可调理脾脏,改善肝气郁结。王不留行活血化瘀、通经,当归活血化瘀、调经止痛、补血;党参健脾益气、养血生津,麸炒白术燥湿健脾,麸炒苍术燥湿健脾,藿香化湿行气,改善脾虚症状;牡蛎平肝潜阳,佛手疏肝理气、解郁和胃,协助君、臣药改善肝郁气滞状态。以上药物共为佐药。泽兰活血通经、利水,为使药。诸药合用,共奏疏肝解郁、健脾燥湿、活血化瘀之功。药理学研究表示,茵陈中含有机酸类、黄酮类、香豆素类、挥发油等有效成分,可抑制巨噬细胞引起的炎性反应,抗病毒,保护肝细胞膜,改善肝脏微循环,防止肝纤维化[10]。当归中的多糖成分具有抗炎、抗氧化损伤的作用,可提高机体免疫力[11]。白芍中的单萜类、黄酮类、三萜类等成分具有抗炎、保肝等药理作用[12]。

慢性乙型肝炎患者伴随免疫损伤,体内Ig及T 淋巴细胞CD+4含量较低。本研究结果显示,治疗后,观察组Ig M、Ig A、CD+4水平均高于对照组,说明益肝汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者,可改善免疫功能。NF-κB 是炎性反应相关信号通路指标[13],TLR2与炎性反应呈正相关[14]。SDF-1由肝窦内皮细胞、肝星状细胞等产生,广泛表达于干细胞、免疫细胞,M-CSF主要由巨噬细胞、纤维细胞等分泌,两者可参与免疫应答及炎性反应[15-16]。本研究结果显示,治疗后,观察组NF-κB、TLR2、M-CSF、SDF-1水平均低于对照组,说明益肝汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者,可抑制炎性反应。AST、TBIL与肝功能呈正相关[17];TGF-β1是一种促肝星状细胞活性因子,可促进肝星状细胞转化为纤维细胞,提升PCⅢ水平,减少细胞外基质降解,促进肝纤维化损伤[18];GP73与肝纤维化呈正相关[19]。本研究结果显示,治疗后,观察组HBV-DNA、TBIL、AST、PCⅢ、TGF-β1、GP73水平均低于对照组,总有效率高于对照组,说明益肝汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证患者,可降低HBV-DNA 水平,减轻肝纤维化,改善肝功能,提高临床疗效。周满霞等[20]采用实脾益肝汤治疗慢性乙型肝炎脾虚肝郁证患者,结果发现该法可降低HBV-DNA 含量,改善肝功能,提高疗效。

综上所述,益肝汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚证,可改善患者的免疫功能,抑制机体炎性反应,降低HBV-DNA 水平,减轻肝纤维化,改善肝功能。本研究不足之处在于选取病例数较少、研究时间较短,未关注长期疗效;对益肝汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎的抗病毒机制研究不完善。