肠外瘘37例临床分析

邓 鹏,熊隆信

(1.南昌市第一医院胃肠外科,南昌 330008; 2.南昌市中心医院(南昌市第九医院)普外科,南昌 330046)

肠外瘘(ECF)是指腹腔内胃肠道和皮肤/伤口之间的异常通道,会引起严重感染及营养不良,导致较高病死率,目前尚无指导肠外瘘的治疗指南,其治疗主要根据专家观点和共识,因此,不同医院肠外瘘治疗效果差异较大。南昌市第一医院2012年12月至2022年10月收治肠外瘘37例,现对其临床资料进行回顾性分析,旨在探讨肠外瘘的临床特点及其预后相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料

肠外瘘患者37例,男23例,女14例;年龄19～91岁,平均(58.1±14.5)岁。

1.2 肠外瘘诱因

所有肠外瘘患者均发生于术后,其中恶性肿瘤18例,其他非肿瘤性疾病19例(包括腹部外伤、阑尾炎、胃大部分切除术、疝/肠穿孔、肠扭转等)。

1.3 肠外瘘发生部位

食管胃瘘6例,十二指肠瘘3例,空肠瘘6例,回肠瘘7例,阑尾残端瘘2例,结直肠瘘13例。其中高流量肠瘘6例,端瘘1例。

1.4 预后

37例患者治愈19例(51.4%),自动出院15例,死亡3例。19例治愈患者中自愈9例(47.4%),手术治愈10例。37例患者行手术治疗12例,其中立即手术6例,5例治愈;早期手术2例,均治愈;确定性手术4例,3例治愈。

1.5 预后相关因素分析

经统计学t检验(正态分布计量资料)、卡方检验(计数资料)或秩和检验(非正态分布计量资料)分析,治愈患者(19例)与非治愈患者(18例)的年龄、性别、肠外瘘诱因、肠外瘘部位等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),但治愈患者的住院时间显著长于未治愈患者(P<0.05),见表1。

表1 治愈与非治疗愈患者相关因素比较

2 讨论

肠外瘘多发生于术后(75%)[1],是腹部外科最严重的并发症之一。尽管在过去40多年里肠外瘘的治疗取得了长足进步,但病死率高、住院时间长、治疗费用高仍是其突出问题[2-4]。然而,目前肠外瘘治疗尚无基于高证据的治疗指南,仅有专家提出相关治疗原则,如强调控制感染、良好的营养、明确肠外瘘解剖、保护伤口/皮肤、有计划的确定性手术等[1,5]。另外,肠外瘘管理需多学科包括外科医生、麻醉师、内科医生、放射科医生、营养师、护理师、造口护理师、心理治疗师等的共同努力。

肠外瘘诱因较多,如Crohn’s病、小肠憩室炎、恶性肿瘤、放疗、肠结核等均可引发肠外瘘,不同诱因的肠外瘘,其治疗过程及效果相差较大。肠外瘘发生部位、漏出量大小、远侧是否存在梗阻、内漏口是否黏膜化等因素影响肠内营养的实施、伤口护理及肠外瘘的自愈率。瘘管造影、消化道造影、CT检查等常可了解肠外瘘的解剖特点,明确瘘发生的部位、瘘的形态、瘘的长度、是端瘘还是侧瘘、远侧是否有梗阻、是否存在脓肿[6],为调整营养治疗、引流策略及手术提供依据。

瘘管形成期是一个较长的过程,其处理包括一般支持治疗、维持水电解质平衡、控制感染、合适的营养支持、维持通畅引流、合适的皮肤/创面护理。瘘管漏出液富含电解质、微量元素、蛋白,引起电解质紊乱和营养不良,特别是高漏出量肠外瘘患者,因此,补充胶体、晶体液以维持电解质、酸碱平衡是肠外瘘治疗的常规措施。控制感染包括抗生素使用、CT引导穿刺引流。在引流不充分的情况下,手术开放引流可成为选择。稳定瘘是指肠内容物经瘘管引出,没有液体聚集而引起感染,表现为无感染症状和局部积液[6]。充分的肠外或肠内营养支持可改善营养状态,有利于肠外瘘的自愈。对不能自愈的高位小肠空气瘘,收集肠液并远端回输可以改善营养支持效果、降低因肠外营养引起的肝损害、降低治疗费用[7]。肠漏出液富含消化酶和电解质,皮肤保护在创面管理中极为关键。负压辅助关闭技术(VAC)成功关闭肠外瘘有较多研究,对腹腔开放的肠外瘘也有成功报道[8],其主要优势在于对皮肤的保护。

充分的引流和良好的营养状态有利于肠外瘘的自愈,避免了再次手术。纤维蛋白胶可成功封堵瘘管,但需多次封堵,特别是对于低流量的细长瘘管,且远端无梗阻,无炎性肠病的瘘效果更为理想。内镜夹在急性漏或穿孔时使用,但很少应用于瘘的治疗。最近,3-D打印瘘管支架技术开始运用于肠外瘘的治疗[9],研究结果初步显示,其可以减少漏出液、改善营养、减轻伤口周围炎症,但具体临床价值有待进一步研究。当营养良好、感染控制、瘘管漏液少,且无影响自愈的负面因素的情况下,如异物、放疗、炎症、感染、炎症性肠病、瘘管道上皮化、肿瘤和远端梗阻等,肠外瘘可在4～8周内自愈,自愈率为30%～70%[6]。本组病例自愈率为47.4%。

非手术治疗未能治愈的肠外瘘患者,手术治疗成为最后选择。根据手术时机及目的不同,肠外瘘手术分为3类:立即手术(24 h内);早期手术(2～7 d);延迟的确定性手术[4-5]。立即手术和早期手术都是紧急再干预手术,其指征为:切除坏死肠管、开放腹壁以引流脓腔、转流性造口以控制危及生命的感染、不能控制的灾难性吻合失败、经穿刺等非手术方法无法到达的腹腔肠内容物聚集。确定性手术时间尚无定论,一般要求在上次术后12周以上,因为术后10 d至12周,腹腔粘连严重。另外,肠外瘘确定性手术须满足以下先决条件:营养状态良好、消除了感染、解决患者心理疾病以及腹腔瘢痕和腹壁软化。手术目的须考虑以下几点[6]:1)恢复肠管功能;2)切除瘘管并行肠-肠吻合;3)可靠关闭腹壁。手术过程中可用亚甲基蓝染色或引导探针检测瘘管道;开腹时避免损伤周围肠管;术中切除病变肠管,行肠肠吻合;为方便早期喂养并减压近端肠管,部分患者可选择胃造瘘、空肠造瘘或回肠造瘘。本组病例中,选择立即手术、早期手术及确定手术治疗共12例,治愈10例(83.3%)。

本组病例显示,治愈患者的肠外瘘治疗时间总体长于未治愈患者。长期的肠外瘘治疗和长期护理会对患者及其家属造成心理负担,因此,应向患者和家属充分沟通,明确肠外瘘的阶段性治疗目标,让家属成员参与肠外瘘治疗过程,鼓励患者有计划地参与社会活动,保持积极心态,增强患者及家属对治疗的信心,以减少患者及家属中止或放弃治疗的可能[10]。

综上所述,肠外瘘是腹腔感染性疾病,其治疗时间相对较长。治疗中随时明确肠外瘘诱因、解剖关系及并发症,维持体内环境平衡及良好营养状态,妥善引流,把握手术时机,选择合适手术方式,充分与患者及家属交流,进行多学科协作,可改善肠外瘘治疗效果。