中晚期上中段食管鳞癌调强放疗的布野方案优化研究

刘志勇 向世强（通讯作者）

（1.武汉科技大学医学院公共卫生学院，湖北 武汉 430065；2.天门市第一人民医院，湖北 天门 431700）

本研究拟解决布野方式和照射野数量的参考，由于中晚期食管癌常伴有颈部淋巴转移和纵隔淋巴转移，靶区范围通常较大，容易造成剂量分布不均匀，影响治疗效果；更好的保护肺，心脏，脊髓等重要器官；在满足靶区剂量的同时尽可能的用更少的机器跳数（mu），减少治疗时间[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018 年12 月至2022 年12月经病理或细胞学确诊的不能手术或拒绝手术而进行放射治疗的中晚期上中段食管高分化鳞状细胞癌患者30 例，使用放射治疗计划系统为每位患者设计出五野、六野和七野三组不同布野方式，各10 例。A 组女4 例，男6 例；年龄45～80 岁，平均（62.35±9.56）岁。B组女5 例，男5 例；年龄45～80 岁，平均（62.85±9.34）岁。C 组女6 例，男4 例；年龄45～80 岁，平均（62.10±9.22）岁。三组一般资料比较差异均不显著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗前定位及靶区勾画 （1）体位固定及呼吸训练：患者采用头颈肩热塑膜固定，用碳钎维定位板确定计算坐标。CT 扫描前指导患者平静。（2）图像采集：使用GE16 排螺旋CT 行放疗定位，患者取仰卧位，双手交叉固定在碳钎维板手杆（左上右下）上，体部热塑膜固定，激光灯摆位，经静脉注射规格为100 mL：30g 碘海醇70 mL 行增强CT 扫描，层厚5 mm。对造影剂过敏者可不行增强扫描。患者处于平静呼吸时采集三组图像：平静呼吸扫描，造影剂增强动脉期和静脉期扫描。（3）放疗治疗靶区的勾画：食管癌患者在CT 定位后，利用工作站把三组图像导入放疗计划系统，通过TPS 将三组图像进行CT-CT 图像融合后得到CT 的融合图像，在融合后的图像上由同一位放疗副主任医师参考食管钡餐，胃镜，MR，PET-CT 等检查在TPS 上勾画个体化的放疗靶区（GTV，CTV，PTV）。（4）关于靶区勾画条件：根据国际辐射单位和测量委员会（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）83 号报告，肿瘤靶区（GTV）：指大体可见，位置明确的肿瘤。可以是原发肿瘤，区域转移淋巴结或远处转移病灶。如肿瘤已被切除，则认为没有GTV。确定GTV 的方法应与TNM（UICC，1997）、AJCCS（AJCCS，1997）国际分期标准一致，可通过临床体检（视诊、触诊、内镜等）和影像技术（X-ray、CT、MRI、MRSI、PET、SPECT 等）确定GTV 范围。临床靶体积（CTV）：包括大体可见肿瘤和（或）具有一定与治疗相关的复发可能性的亚临床肿瘤病灶。计划靶区（PTV）：是一个用于放疗计划制作和评估的几何概念。在CTV 的基础上外放0.5 cm 形成，头颈肩网罩固定的颈段或上段食管癌可外放0.3 cm。

1.2.2 放疗计划设计 使用医科达Monaco5.11 计划系统设计治疗计划，每组计划均使用能量为6MV 的高能X 线，为每位患者分别采用五野、六野和七野三组不同布野方式，在同等参数条件下制定IMRT 计划，采用常规分割200CGY/次，总量60GY。三组布野方式为：（1）五野调强计划（A 组）采用常规上三下二布野方式，即330°，0°，30°，200°，160°；（2）六野调强计划（B 组）布野方式：为减少脊髓受量，下面两个角度保持不变，即330°，310°，10°，30°，200°，160°；（3）七野调强计划（C 组）布野方式：310°，330°，0°，30°，10°，200°，160°。剂量要求：靶区处方剂量PGTV 为2.0Gy/F，总剂量为60Gy，V60≥95%。PCTV 为1.8Gy/F，总剂量为54Gy，V54≥95%。危及器官限量：双肺V5＜65%，V20＜30%，V30＜20%，心脏V30＜40%，V40＜30%，脊髓Dmax≤45Gy。

1.3 观察指标 （1）靶区计量学参数。参考剂量体积直方图（DVH）参数测量剂量均匀性指数（HI）、靶区适形性指数（CI）、PTV 百分比（V100%）；（2）危及器官参数。包括心脏、肺、气管、脊髓最大剂量Dmax、平均剂量Dmean。

1.4 统计学分析 采用SPSS28.0 软件处理，计数资料用（%）表示，用χ2检验；计量资料用（）表示，用F检验，P＜0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组靶区计量学参数比较 A 组HI、CI 均低于B组、C 组（P＜0.05），V100%均高于B 组、C 组（P＜0.05），B 组HI、CI 均低于C 组（P＜0.05），V100%高于C 组（P＜0.05），见表1。

表1 三组靶区计量学参数比较 （）

表1 三组靶区计量学参数比较 （）

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2.2 三组危及器官参数比较 A 组心脏Dmean、肺Dmean 均低于B 组、C 组（P＜0.05），B 组心脏Dmean、肺Dmean 均低于C 组（P＜0.05），三组气管Dmean、Dmax、脊髓Dmean、Dmax 之间差异均不显著（P＞0.05），见表2。

表2 三组危及器官参数比较 （Gy，）

表2 三组危及器官参数比较 （Gy，）

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3 讨论

有研究表明[2-6]，5 野调强计划治疗中下段食管癌放疗患者较7 野调强计划更难将患者的肺部低剂量受照体积减少，并将可接受的计划靶体积适形度提供给临床，将肺部辐射损伤的发生几率降低，对患者生存质量进行改善。本研究结果表明，A 组HI、CI 均低于B 组、C 组，V100%均高于B 组、C 组，B 组HI、CI均低于C 组，V100%高于C 组。A 组心脏Dmean、肺Dmean 均低于B 组、C 组，B 组心脏Dmean、肺Dmean均低于C 组，和上述研究结果一致。

综上，中晚期上中段食管鳞癌调强放疗的五野方案较六野和七野有剂量学优势，值得推广。