腹腔镜胰十二指肠切除术及腹腔镜全胰切除术治疗胰腺癌的单中心临床分析

孙蒙清 白雪松 李佳颐 何小东 韩显林

1中国医学科学院北京协和医院基本外科，北京 100005；2中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100005

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤，浸润范围广、预后差、手术难度大。1994年，Gagner和Pomp[1]首次报道了腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy, LPD），这一术式一直以来被认为是腹部外科中最具挑战性的手术之一。在过去的10年中，临床上以腹腔镜或机器人辅助为主的各类胰腺微创手术，如LPD和腹腔镜全胰切除术（laparoscopic total pancreatomy, LTP）等技术不断完善，安全性不断提高。目前，腹腔镜技术在胰腺良性或低度恶性肿瘤手术中的应用已经得到了普遍认可，相较于传统开腹手术，其具有减轻疼痛、减少出血、促进术后恢复等优势；而在高流量的胰腺疾病中心，LPD和LTP等技术也已经被应用于胰腺癌患者。腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）[2]推荐在技术条件成熟的胰腺外科中心，可针对胰头癌患者开展LPD。目前，胰腺外科学界对于LPD、LTP等腹腔镜技术治疗胰头、颈部胰腺癌的讨论焦点主要围绕围术期安全性、可行性、肿瘤根治效果等方面。本研究通过总结笔者团队近5年手术经验，探讨LPD和LTP对胰腺癌患者的安全性和根治性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2018年12月至2023年8月间北京协和医院基本外科单一主刀手术团队连续87例行LPD或LTP胰头颈癌患者的临床资料。其中男性47例，女性40例，年龄（60.1±9.4）岁，体重指数（22.7±3.1）kg/m2。纳入标准：（1）术前影像学评估考虑肿瘤为可切除或交界可切除患者；（2）手术方式为根治性LPD或LTP；（3）术后病理证实为胰腺癌。所有入组患者均签署知情同意书。

二、手术方法

患者麻醉满意后取仰卧分腿位，5孔法进Trocar及腹腔镜。探查腹腔未见转移后，做Kocher切口，将十二指肠胰头向内侧翻起，探查肠系膜上动脉（superior mesenteric artery， SMA）以判断肿瘤的可切除性。解剖门静脉（portal vein， PV）与肠系膜上静脉（superior mesenteric vein， SMV），判断肿瘤与PVSMV的关系，确定肿瘤的可切除性及是否需要联合PV-SMV切除重建。切除胆囊，先后离断远端胃、胆管、近端空肠。LPD患者在PV-SMV前方切断胰腺，最后离断胰腺钩突。对于肿瘤累及胰颈部或远端胰腺的患者，行LTP一并切除远端胰腺及脾脏。所有患者均清扫系膜三角淋巴结，将SMA和腹腔干根部裸化。部分患者行16组淋巴结清扫。

对于肿瘤累及PV-SMV患者行联合血管切除重建，方式包括PV-SMV侧壁切除、直接缝合，PV-SMV节段切除、对端吻合，PV-SMV节段切除、人工血管搭桥。血管重建在完全腹腔镜下完成。部分患者因出血等原因中转开腹，则在开腹直视下完成血管切除重建。

消化道重建采用Child重建法。LPD患者，将远端小肠从横结肠系膜打孔提至横结肠上方，依次行胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。最后于胆肠和胰肠吻合口后方各放置1根引流管自腹壁引出；LTP患者，仅做胆肠吻合和胃肠吻合，留置胆肠吻合口旁引流管和脾窝引流管各1根。

三、观察指标和随访

记录患者的手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后主要并发症发生率、二次手术发生率、围术期死亡率、术后住院时间、淋巴结清扫个数、肿瘤病理分期、R0切除率等。术后主要并发症包括B级以上术后胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、术后出血等。其中，术后胰瘘定义和诊断标准采用2016版国际胰腺外科研究组（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）定义的诊断条件[3]。术后并发症分级采用Clavien-Dindo分级方法[4]（以下简称CD分级）。肿瘤病理分期基于第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胰腺癌TNM分期[5]。

术后随访采取电话随访方式。记录患者术后化疗开始时间、术后无瘤生存时间及术后生存时间。随访时间截至2023年9月。

四、统计学处理

应用SPSS 24.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制患者的术后总生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

87患者中78例（89.7%）行LPD，9例（10.3%）行LTP（表1）。16例（18.4%）患者行PV-SMV血管切除重建，其中侧壁切除、直接缝合9例，节段切除、对端吻合4例，节段切除、人工血管搭桥3例。11例血管切除重建在完全腹腔镜下完成，5例为开腹血管重建。2例患者因胰头癌侵犯十二指肠，引起急性上消化道大出血而行急诊LPD术。手术时间（279.8±74.0）min，术中出血量（520.1±743.2）ml，总住院时间（15.9±6.3）d，术后住院时间（11.5±6.0）d。其中中转开腹5例（5.7%），原因均为术中出血，其中1例为术中SMA出血（出血量600 ml），4例为PV-SMV出血（出血量1 000～5 500 ml）。

表1 87例胰腺癌患者的手术方式及血管重建情况

二、术后并发症发生情况

术后17例（19.5%）发生并发症，其中CD 3级以上并发症6例（6.9%）。术后胆瘘4例（4.6%），其中1例为术前留置经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）管拔除后胆瘘，3例为胆肠吻合口瘘。胆瘘患者术后平均13.5（426）d拔除胆肠引流管。术后胃排空障碍6例（6.9%）。术后出血3例（3.4%），其中1例为术后胰瘘、胆瘘合并感染，于术后12 d出现迟发性出血，行腹腔干、肠系膜上动脉分支动脉造影未见对比剂外溢，经支持、保守治疗后好转；1例为术后11 d SMA假性动脉瘤破裂出血，行SMA分支动脉造影及急诊剖腹探查、缝扎止血后，患者于二次手术当日因失血性休克、弥散性血管内凝血死亡；1例为术后1 d腹腔引流管出血，经腹腔动脉造影发现胃左动脉小分支对比剂外溢，经栓塞止血后好转，该患者同时合并B级胰瘘。二次手术、围术期死亡均为1例（1.1%）。

LPD患者中，术后B级以上胰瘘5例（5/78，6.4%），其中2例为胰瘘合并术后出血；2例为术后胰瘘合并感染，行CT引导下腹腔积液穿刺引流；1例为带管时间＞3周。术后肺栓塞1例，术后结肠瘘1例。

≥70岁的高龄患者15例，其中3例（20.0%）发生并发症，与＜70岁发生率（19.4%）差异无统计学差异（P＞0.05）。

三、术后病理及分期

术后病理显示胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）78例（89.7%），导管内乳头状黏液性肿瘤伴浸润性癌8例（9.2%），腺鳞癌1例（1.1%）。肿瘤分期情况：T1cN0 5例（5.7%），T1cN1 6例（6.9%），T1cN2 4例（4.6%），T2N0 16例（18.4%），T2N1 34例（39.1%），T2N2 9例（10.3%），T3N0 3例（3.4%），T3N1 6例（6.9%），T3N2 4例（4.6%）。术中清扫淋巴结（25.9±11.4）个。所有患者均获得R0切除。其中系膜三角淋巴结单独送检49例，转移7例（14.3%）；38例行16组淋巴结单独送检，转移4例（10.5%）。

四、术后随访

87例患者中7例患者失访，随访时间为术后（11.23±7.76）个月。70例患者接受了术后化疗，其中65例可准确提供化疗开始时间，为术后（2.21±1.56）个月。27例患者死亡，其中1例为围术期出血死亡，1例因术后迟发结肠瘘合并腹腔感染，25例为肿瘤复发转移。80例随访患者的术后生存曲线见图1，中位生存期为16.83（95%CI10.33～23.33）个月。

图1 80例腹胰腺癌患者的术后生存曲线

讨 论

已有研究表明，已经通过学习曲线、技术熟练的胰腺外科医师行LPD和传统开腹胰十二指肠切除（open PD，OPD）治疗壶腹周围癌，两组患者在围术期恢复方面差异无统计学意义[6-7]，但LPD组术后住院时间为15.0 d，显著短于OPD组（16.0 d）；两组的90 d死亡率相似，均为2%（P=0.76）,术后CD 3级以上的严重并发症发生率差异亦无统计学意义（分别为29%、23%）。Stauffer等[8]研究显示，与OPD组相比，LPD组手术时间显著延长，但术中出血量减少，而两组患者的住院时间、术后并发症等差异无统计学意义。Zimmerman等[9]回顾比较了LPD与机器人辅助PD的围术期并发症发生率和死亡率，发现LPD与术后30 d内并发症发生率降低独立相关。Jiang等[10]荟萃分析表明，在胰腺癌的手术治疗中，LPD与OPD相比，术后胰瘘及术后出血的发生率差异无统计学意义，而术后住院时间缩短，术中出血量更少。Feng等[11]的荟萃分析表明，LPD与OPD在术后30 d内患者死亡率、CD 3级以上并发症发生率及术后胰瘘、胃排空障碍、术后出血的发生率差异均无统计学意义，但LPD的手术时间更长，术中出血量更少。本组LPD患者平均手术时间为279.8 min，较文献报道短；平均术中出血量520.1 ml，较文献报道偏多；术后住院时间为（11.5±6.0）d，术后90 d内死亡率为1.1%，与文献报道相仿；围术期并发症发生率19.5%，其中CD 3级以上并发症发生率6.9%，较文献报道偏低。总体数据可体现LPD及LTP的安全性，支持在富有经验的单位开展该术式治疗胰头颈部胰腺癌是可行的。

在手术的安全性得到支持后，进一步需要关注的是LPD和LTP对胰腺癌的肿瘤根治效果及患者远期生存结果。Stauffer等[8]报道LPD组较OPD组可获得更多的淋巴结清扫个数，平均为27（9～70）个，术后75.9%的患者接受了辅助化疗，化疗开始时间为术后54（23～187）d，中位生存期18.5个月，两组患者生存期差异无统计学意义。Feng等[11]荟萃分析结果表明，LPD组患者相较于OPD组患者，R0切除率更高，术后化疗开始时间更早，术后5年生存率更高。另有两项荟萃分析均支持LPD较OPD可获得更多的淋巴结清扫，拥有更高的R0切除率，而患者长期生存率差异无统计学意义[12-13]。Kutlu等[14]发现，在高患者流量的医院，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，在PDAC患者各种类型的胰腺切除术中（包括LPD、LTP及远端胰腺切除术）均可提高术后辅助化疗率，缩短化疗的延迟。本组患者平均开始化疗时间为术后2.21个月，中位生存期为16.83个月，生存期短于文献报道。可能因为大多数患者的手术时间集中在2022～2023年（62例，71.3%），随访时间仅不足21个月，随访患者的平均随访时间不到1年，因此生存曲线所得的中位生存期可能无法全面反映预后情况，尚需继续跟踪随访以获得进一步的可靠数据。

胰腺癌的发病年龄较高，诊断PDAC的中位年龄为70岁左右[15]。而70岁以上高龄人群往往有更多的内科合并症及更差的营养状况，行LPD或LTP手术可能会面临更大的风险。既往研究表明，在高龄人群中行OPD手术是安全可行的[16-17]。针对高龄PDAC患者人群开展LPD治疗的研究较少。2020年Cai等[18]研究了高龄人群中LPD治疗PDAC的围术期安全性和术后中位生存期，提示在≥70岁患者人群中，术后短期结局（包括术后住院时间、并发症发生率、术后90 d内死亡率等）和中位生存期与＜70岁人群相比差异并无统计学意义。Chapman等[12]对美国癌症数据库中接受LPD与OPD的75岁以上胰头癌患者病死率进行分析，发现LPD患者30 d及90 d内病死率分别为4.9%和7.2%，显著低于OPD。本研究将≥70岁以上人群的术后并发症结果单独统计，未发现差异有统计学意义，支持在高龄人群中开展LPD治疗胰腺癌也是安全可行的。

完全腹腔镜下PV-SMV切除重建对于外科医师来讲是极富挑战性的技术。包括PV-SMV静脉侧壁切除直接缝合、肝圆韧带补片修补、PV-SMV节段切除-对端吻合、人工血管搭桥等技术均可见于一些文献总结和病例报道[19-21]。Sung等[22]于2023年评估了13例行腹腔镜下PV-SMV切除重建在治疗侵犯PVSMV的胰头癌患者中的可行性和安全性，发现并发症（包括门静脉狭窄、门静脉血栓、肿瘤复发等）发生率和病理结果与OPD相比差异无统计学意义。Peng等[23]总结了14例胰腺癌侵犯PV-SMV行LPD联合血管切除重建患者，切除血管平均长度3.1（2～4.5）cm，手术时间395（310～570）min，静脉阻断时间为29.7（26～50）min，住院时间13.6（9～39）d。术后未发生B级以上胰瘘。1例患者出现术后消化道出血，经保守治疗后好转。本研究中，16例患者进行了PV-SMV血管切除重建，其中11例血管切除重建在完全腹腔镜下完成。5例开腹重建的患者均因术中出血中转开腹，也说明了手术操作的技术难度。所有PV-SMV重建患者的手术时间为（353.1±104.7）min，术中出血量（1062.5±1438.6）ml，术 后B级 以 上 胰 瘘1例（6.3%），CD 3级以上并发症2例（12.5%）。随着学习曲线的渡过，完全腹腔镜下PV-SMV切除重建也可以得到逐步开展。

值得一提的是，本组2例患者因胰头癌侵犯十二指肠，引起急性上消化道大出血而行急诊LPD。其中1例出现B级胰瘘，无其他围术期重大并发症发生，说明急诊LPD可以安全开展。急诊LPD术式在国际上鲜有报道，第1例急诊LPD为笔者手术团队在2021年报道[24]。急诊患者通常合并情况复杂，术前评估和准备时间有限，但在患者量大、经验丰富的胰腺外科，可对有相关急诊手术指征的患者开展急诊LPD，其微创性和根治性均可使患者获益。

综上所述，针对胰头颈部胰腺癌患者，包括在70岁以上高龄患者，开展LPD和LTP进行肿瘤的根治性手术，是安全、可行的。本研究的围术期短期结果和长期随访结果均支持该结论。随着学习曲线的渡过和腔镜技术的成熟，腹腔镜下PV-SMV切除重建、急诊LPD的较高难度的手术也可以得到安全的开展。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明孙蒙清：研究设计，数据收集整理，论文撰写；白雪松：数据整理，统计学分析；李佳颐：患者随访；何小东：研究指导，工作支持；韩显林：团队主刀，研究设计，论文修改，经费支持