多维度护理结合感染预警机制在原发性肾病综合征患儿中的应用效果

申璇 龙霞 贾建华

1滕州市中心人民医院肾内科，滕州 277599；2滕州市中心人民医院麻醉科，滕州 277599；3滕州市中心人民医院肿瘤科，滕州 277599

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome,PNS)是由于肾小球滤过膜通透性增加、大量血浆蛋白漏出而引起的一系列病理、生理改变〔1〕。抑制炎症与免疫反应是该病主要治疗原则,早期、足量应用肾上腺糖皮质激素对疾病预后尤为重要。但因患儿对专业医疗知识掌握度低,加上激素药物使用疗程长、副作用明显等原因,导致患儿治疗依从性低下甚至抗拒治疗,影响疾病控制效果,进而延长病程,增加感染、复发风险。实施合理有效的护理措施,正确识别、应对患儿患病期间感染风险,辨别、分析并评估相关因素,及时优化完善工作流程与制度,对病情转归及预后康复有重要作用〔2〕。多维度护理以促进个体康复为目标,依据病情与个体需求制定相适宜的多维度、多形式精细且全面的护理服务,能最大程度降低治疗副作用与对机体的影响程度〔3〕。感染预警机制属高效感染风险控制管理模式,旨在通过多种形式综合性分析患儿感染高危因素,并制定针对性、前瞻性预警方案,保障护理质量〔4〕。本研究将多维度护理结合感染预警机制应用于PNS患儿中,观察对其治疗依从性、生活质量与院内感染率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年3月滕州市中心人民医院收治的PNS患儿86例。纳入标准：符合诊断标准〔5〕，年龄<18岁，具有正常沟通能力，家属知情同意并签署同意书。排除标准：急性肾衰竭，有精神病史，心肺功能不全，不配合研究。采用档案抽签法将其分为参照组与研究组，各43例。参照组男25例，女18例；年龄5～17岁，平均(11.25±3.14)岁；文化程度：小学21例，初中14例，高中8例；病程：1～4年，平均(2.16±0.50)年。研究组男24例，女19例；年龄6～18岁，平均(11.68±3.19)岁；文化程度：小学22例，初中14例，高中7例；病程：1～4年，平均(2.19±0.51)年。两组患儿基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 方法

参照组患儿给予常规护理，包含生命体征(血压、心率等)监测，制定用药计划，告知患儿家属药物用法用量及药物禁忌；对家属进行饮食指导、感染指导及基础护理。研究组在参照组的基础上实施多维度护理结合感染预警机制，具体流程如下。

1.2.1感染预警机制的应用

1.2.1.1成立感控小组 由具备丰富疾病治疗经验与临床护理经验的专科医生1名、护士长1名、护士2名共同成立小组，明确组内成员护理工作。医生负责病情评估与判断，感染预警方案的制定、督导与质量控制；护士长负责患儿感染监测与管理，督导并改善方案实施与考核、资料的汇总与分析；护士负责感染识别与预警方案的具体实施。通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，涵盖PNS特点，患儿风险识别、系统性炎症反应识别、感染高危因素识别、分级预防措施、感染病例应急处置流程等环节，培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.1.2感染评估与筛查 入院后由护士根据血清学炎症筛查标志物监测与急性生理和慢性健康状况评分系统(acute phyisiulogy and chronichealth evaluation，APACHE)Ⅱ〔6〕进行初步筛查，并结合治疗天数、病程、用药时间与疗程、插管时间、激素、免疫抑制剂与抗生素使用情况等进行辅助预测，完成感染风险因素的识别与判定。必要时将患者体征、血压、尿量与分泌物、血常规与药物副作用等列入综合观察重点，以利于早期识别的准确性。

1.2.1.3预警分级与对策〔7-8〕小组成员经查阅文献、组内讨论后制定感染预警病例监控系统与预警病例处置流程图(见表1、图1)，根据各项指标数据与评估结果由医生进行预警分级判定与记录，由护士每日查看预警病例和处置情况并及时上报。针对患者预警级别、感染部位与感染时间，制定多维度预防和护理对策。

图1 感染预警病例处置流程

表1 感染预警病例监控系统

1.2.2多维度护理的应用

1.2.2.1社会心理模块 患者入院后为其做好心理评估，积极寻找心理问题的影响因素，针对性给予疏导和调节。对于过度担忧、恐慌者可通过讲解以往成功案例或邀请以往康复良好者进行经验分享，缓解恐慌、忧虑情绪，减轻其心理压力，增强心理灵活性与治疗配合度。同时激发患者家庭支持系统，促进家庭成员间情感和信息交流，尽可能满足患儿心理、精神需求，多理解、鼓励和陪伴患者，并告知家属良好家庭关怀的重要性，使患儿感受更多人文关怀，增强其心理弹性。

1.2.2.2分级预防模块 既往研究表明〔9〕，PSN患儿院内感染高危因素主要包含住院时间过长、患者及家属感染意识低下、机体免疫力差、未使用抗菌药物等方面，针对以上因素制定相应的预警分级护理对策。①四级预警：做好患儿及家属感染知识宣教，提升其感染防控意识；②三级预警：在四级基础上加强皮肤、口腔护理，密切观察感染指征；③二级预警：在三级、四级基础上通过细菌培养明确风险级别，并根据细菌耐药性提供预防性抗菌药物，评估患儿住院时间与出院指征，做好环境消毒与清洁工作；④一级预警：在二级、三级、四级基础上强化医护者与家属手卫生管理、根据感染程度合理使用抗生素药物，必要时减少探视时间与人数或实行隔离制度，增加机体营养支持，提高机体免疫力，病情稳定后做好出院准备，控制或减少病原体聚集，并每周复查感染情况，遵医嘱用药。

1.2.2.3健康行为模块 ①饮食指导：依据患者营养状况及饮食爱好为其制定膳食营养计划，指导患儿多食用(鸡蛋、鱼、精瘦肉、牛奶)优质蛋白食物，适当燕麦、米糠等富含可溶性纤维食物；控制钾磷、钙、食盐摄入量。②康复锻炼指导：病情恢复较好者为其制定康复锻炼计划，包含散步、快走、慢跑、健康操等，根据个人喜好选择相应锻炼方法，以低中强度有氧运动为主，指导家属关注患儿运动时呼吸、皮肤等情况，2次/w，15～20 min/次。③用药指导：为患儿与家属讲解用药意义与正确服药方法与正常副作用，指导家属协同监督患儿服药，告知停药、漏药对疾病的危害，出现异常情况立即电话/入院咨询。④健康教育：向患儿家属发放PNS健康宣教手册，内容包括PNS临床表现、治疗及护理方法、发病机制、诱发因素、复发预防、疾病危害、并发症识别及处理、日常注意事项，并逐步介绍疾病相关知识，提高疾病防治期间的积极主动性。

1.2.2.4院外延伸模块 出院当天邀请患儿家属加入互动微信群，定期在群内推送疾病与治疗相关知识，包含①用药：常用药特点、效果与不良反应，探讨坚持用药和谨遵医嘱的重要性；②生活：感冒高峰期减少外出，睡眠与饮食的重要性，急性期与缓解期的运动项目；③社交：引导患儿参加学校或班级活动，勇于表达自身心理体验，邀请恢复良好患儿及家属入群分享经验。每周五晚上19∶30～20∶30提供有问必答时间，引导患儿及家属积极提问，对其未全面掌握的内容进行再教育，未回复者由护理人员发送私聊信息、电话提醒等方式进行回访，保证患儿信息接收有效度和参与度，实现医患间信息/知识交流的互动性和及时性，共2个月。

1.3 观察指标

(1)采用自制肾病综合征治疗依从性调查问卷〔10〕评定两组患儿干预后治疗依从性，该问卷包含遵医服药、饮食控制、活动作息、尿蛋白监测、血压监测、门诊随诊等指标，分为不依从、部分依从、完全依从等三个维度，总依从率=(部分依从+完全依从)例数/总例数×100%。该问卷Cronbach α系数为0.924，内容效度系数为0.901，具有良好的信效度。(2)采用2001年卫生部所制定《医院感染诊断标准》〔11〕统计两组患儿治疗期间感染发生情况，①呼吸系统感染：咳痰、扁桃体肿大、体温>37.9℃，白血细胞>10×109/L，连续两次咽拭子试验阳性；②泌尿系统感染：尿频、尿急或尿痛加重，两次尿液培养为阳性；③消化系统感染：腹痛或腹泻加重，连续2次大便培养阳性。总发生率越低表明本次干预越有效。(3)生活质量：采用儿科生活质量量表(Peds QL4.0)〔12〕评定两组患儿干预后生活质量，该量表共有23个条目，包含生理功能(8个条目)、社会功能(5个条目)、情感功能(5个条目)、角色功能(5个条目)等维度，采用1～5级评分法，总分115分，得分越高则表明生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿治疗依从性

干预后研究组患儿完全依从32例，部分依从10例，不依从1例，总依从率97.67%(42/43)。参照组完全依从25例，部分依从9例，不依从9例，总依从率79.07%(34/43)。研究组治疗依从率显著高于参照组，差异有统计学意义(χ2=7.242，P<0.05)。

2.2 两组患儿生活质量评分

干预后研究组患儿生活质量评分显著高于参照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿生活质量评分

2.3 两组患儿院内感染率比较

干预后研究组患儿未发生院内感染。参照组出现呼吸系统感染2例，泌尿系统感染2例，消化系统感染1例，院内感染发生率为11.63%(5/43)，显著高于研究组(P<0.05)。

3 讨论

PNS具有病情反复、病程长及并发症多等特点，导致大部分患儿遵医行为低下，影响疾病康复效果〔13〕。提供合理性、可行性、有效性护理方案，可降低机体各系统直接或潜在伤害性刺激，预防相关并发症的发生，对提升患儿疾病治疗依从性与配合度、保证其预后和顺利回归社会具有重要作用。常规护理以护士经验护理为主，随机性大，欠缺计划性、预见性和可视性，且护理内容单一传统，缺少院外延伸护理，被动性强、依从性低。多维度护理是在常规护理基础上深化护理专业内涵，不断完善和简化的护理照护模式，以促进患者康复为目标，依据病情与个体需求制定相适宜的多维度、多形式护理措施，以保障治疗效果与质量〔14〕。感染预警机制是指对护理服务实施动态化监测、风险识别与预防管理的过程，即对感染事件以及不同预警层级患者进行系统性归纳，并制定护理管理对策，优化患者健康结局〔15〕。

治疗依从性是患者在寻求医疗后其行为与临床医嘱的符合程度，以及药物使用的及时性和准确性的综合评估，包含按量、按时、按频率和疗程使用药物。PNS治疗是长期、规范且持续的过程，治疗依从性可对疾病控制，症状改善及生活质量其重要预测作用。本研究将多维度护理联合感染预警机制应用于PNS患儿，结果显示，研究组治疗依从性显著高于参照组，生活质量评分显著高于参照组，表明该护理能显著提高患儿治疗依从性，改善患儿生活质量。分析原因：本研究以注重患儿身心健康为基础，结合临床实践与患儿个体性特征，利用个体认知、心理及社会因素间的关系，将其护理计划进行模块式分割，针对各模块采取系统化、流程化及步骤化的干预措施，为患儿提供最佳护理服务，促进其身心健康。其中社会心理模块能优化患儿及家属身心应激，降低心理精神压力，维持心理健康的平衡，提升其应对疾病的信心；健康行为模块中饮食、用药、康复锻炼及健康宣教等干预措施能帮助患儿及家属掌握疾病认知，认识遵医用药与自我管理的重要性，改变其遵医观念，提升治疗配合依从性；院外延伸模块的实施可为院外患者提供全方位、多角度的健康服务，提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀，有利于促进患儿生理、社会、情感等功能的提升，进而改善患儿生活质量。

控制院内感染发生率对控制PNS患儿反复发作及改善预后有十分重要的意义。本研究对患儿实施多维度护理联合感染预警机制后，研究组未发生院内感染。其原因可能与该护理加强患儿及家属感染防控意识，重视临床感染监控与处理系统相关，此结果与其他研究相符〔16〕。本研究通过建立感染防控小组，优化感染识别与筛查工作，完善医院感染风险管理和预警体系，制定感染预警病例追踪监控系统与标准处理流程，实现医院感染的前瞻性监测，使医护者动态化掌握患者预警信息与级别，提高监测效率与识别/处理的及时性。且多维度护理中根据PNS院内感染患儿高危因素制定针对性预警分级护理，使各层级患儿得到更精准的护理，增强患儿及家属防控知识与技能的掌握度，进而实现防大于治的管理目标，最大程度控制各系统感染的发生风险，保障患儿护理安全与康复效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突