大隐静脉主干高位结扎联合腔内射频消融治疗大隐静脉曲张的疗效

厉胜,晋炳申

(首都医科大学石景山教学医院·北京石景山医院心胸血管外科,北京 100043)

大隐静脉曲张是一种常见的静脉血管疾病,与长时间站立导致静脉曲张和血液回流不畅等有关,主要临床表现为四肢沉重乏力、肢体肿胀、皮肤瘙痒破溃及色素沉着等,严重者出现肢体溃烂,面临截肢,严重影响患者正常生活和生命安全[1]。相关研究[2-3]报道,我国成年男性和女性大隐静脉曲张发生率分别为25%和15%左右,且其发病率与年龄正相关,值得引起广泛重视。目前,治疗大隐静脉曲张的传统方法为大隐静脉主干高位结扎+剥脱术治疗方案,该方法能短期内改善患者血流动力学,疗效显著,但是对患者造成较大创伤,具有手术时间长、术后恢复慢和术后复发率高等缺点[4]。近年来,随着微创手术技术的高速发展,射频消融因其创伤小,恢复快等特点,已逐渐被应用于治疗大隐静脉曲张中[5-6]。但目前关于高位结扎联合腔内射频消融与传统手术治疗大隐静脉曲张的对比研究报道尚少。基于此,本研究欲探讨高位结扎联合腔内射频消融与大隐静脉主干高位结扎联合剥脱术治疗大隐静脉曲张的疗效比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年7月于北京市石景山医院收治的80例大隐静脉曲张患者作为研究对象,所有对象均自愿签署知情同意书。纳入标准：(1)符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[7]中关于大隐静脉曲张的诊断标准;(2)下肢静脉曲张分级(CEAP)[8]为C4～C6级;(3)无大隐静脉曲张手术史;(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)于术前对静脉曲张进行过早期干预;(2)静脉瓣功能不全;(3)术前有外伤史或手术史;(4)患有深静脉血栓;(5)凝血功能不全者;(6)合并其他恶性肿瘤者;(7)处于妊娠期或哺乳期妇女。按采取手术方式不同,将患者分为射频消融组(n=40)和剥脱组(n=40)。本研究已通过北京石景山医院医学伦理委员会审核。两组患者一般资料均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

射频消融组采用高位结扎+射频消融术,具体步骤如下：(1)术前采用标记笔标记静脉曲张走形并用碘酊固定;(2)患者取仰卧位,采用连续硬膜外麻醉后于患者侧膝关节髁上作4 cm切口;(3)确认大隐静脉位置后,切开大隐静脉并置入导丝以明确隐股静脉交界处;(4)随后置入直行导管,并作2 cm切口;(5)仔细分离后结扎;(6)取出导丝,调节射频消融仪功率到18 W,对大隐静脉进行2次封闭,后撤速度为1 cm/s。

剥脱组采用高位结扎+传统剥脱术进行治疗,按照射频消融组方案结扎大隐静脉后,于内踝前1.5 cm处作切口分离大隐静脉主干远端并进行结扎。于远端向近端置入剥脱器,沿标记方向结扎两断端与静脉区,最后缓慢抽剥。所有患者术毕缝合伤口,使用弹力绷带包扎止血,术后2 d下床活动,两周后拆线。

1.3 观察指标

(1)临床疗效：观察患者术后4周治疗效果,肉眼不可见曲张静脉,彩超检查无返流,临床症状消失则为显效;肉眼可见较小曲张静脉,临床症状显著改善则为有效;患者曲张静脉无明显变化,临床症状没有任何改善则为无效;治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%;(2)手术一般情况：记录两组手术时间、切口数、术中出血量和术后住院时间;(3)应激指标：于术前和术后4周分别进行空腹静脉取血,采用反射免疫分析法,检测患者白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α);(4)术后并发症：对两组患者术后并发症情况进行记录,包括创面感染、皮下血肿、切口愈合不良等。(5)复发情况：患者术后1年于我院复查,若原病变处存在长径>2 cm未闭合的血管,则记作静脉曲张复发。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

术后4周,射频消融组和剥脱组治疗总有效率分别为95.00%和89.47%,两组无统计学差异(χ2=1.250,P=0.264)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组患者手术一般情况比较

与剥脱组比较,射频消融组手术切口数和术中出血量更少(P<0.05);手术时间和术后住院时间更短(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术一般情况比较

2.3 两组患者应激反应指标比较

术前,两组患者血清IL-6、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,两组患者IL-6、TNF-α均高于术前(P<0.05),但射频消融组低于剥脱组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者应激反应比较

2.4 两组患者术后并发症比较

与剥脱组比较,射频消融组术后并发症总发生率更低(χ2=4.021,P=0.045)。见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[n(%)]

2.5 两组患者复发情况比较

术后随访1年,射频消融组复发2例,复发率为5.00%(2/40);剥脱组复发11例,复发率为22.50%(11/40);射频消融组复发率低于剥脱组,差异有统计学意义(χ2=7.440,P=0.006)。

3 讨论

目前,传统的大隐静脉曲张治疗方案主要为高位结扎联合剥脱术,许多研究[9-11]已经证明,该方案可以显著改善患者疾病的特异性和提高生活质量。然而,术中及术后患肢疼痛、皮下血肿、创面感染等并发症的发生,严重影响患者术后恢复[12]。近些年,腔内射频消融成为了下肢静脉曲张治疗的新方案,有着术后疼痛轻、术后恢复快等优点[13-14]。

本研究表明,术后4周,射频消融组和剥脱组治疗总有效率无统计学差异,提示高位结扎联合腔内射频消融与高位结扎联合剥脱术两种方案均能有效缓解患者临床症状,具有治疗效果。这可能是因为高位结扎联合剥脱术首先阻断血液反流,然后使用剥脱器将曲张静脉完全剥脱,有效缓解淤血血管对静脉回流造成的负担,改善患者症状。而腔内射频消融术则通过射频发生器与电极导管之间产生的热量修复静脉壁纤维化,促进其收缩闭合,同时灼烧溃疡表面基底静脉,有效阻止异常静脉回流,保障治疗效果。本研究还表明,相比剥脱组,射频消融组手术切口数和术中出血量更少,手术时间和术后住院时间更短,这说明高位结扎联合腔内射频消融具有创伤小、术后恢复快的优势。

本研究中,术后24 h射频消融组IL-6、TNF-α水平均低于剥脱组,提示高位结扎联合腔内射频消融有效减轻患者术后应激反应,在血清学上体现出微创优势。TNF-α、IL-6都是机体免疫应答和炎性反应的调节因子,是反应机体炎症的重要指标。这些炎症因子的过量释放将会激活级联放大效应,释放大量炎性因子,共同作用引起微血管病变,血管通透性大大增强,危及患者生命健康。高位结扎联合腔内射频消融造成创口小,对创面周围软组织损伤较小,因此对机体造成的刺激性损伤小。同时,本研究还探讨了两组术后并发症和复发情况,结果表明射频消融组术后并发症发生率和1年复发率均低于剥脱组,提示高位结扎联合射频消融能有效减少术后并发症和复发,改善患者预后。这可能是因为射频消融术在静脉腔内进行,较少对邻近神经的损伤,造成创伤小,切口少,减轻患者疼痛。同时,静脉曲张的复发是由腹股沟新生血管形成导致,射频消融术能完全修复腹股沟交界处,周围未见新生血管形成,因此减少了近端支流的临床复发[15]。

综上,大隐静脉主干高位结扎联合腔内射频消融在治疗大隐静脉曲张中具有良好治疗效果,可减轻早期创伤应激反应,降低术后并发症和复发率。