支气管镜内生异物取出联合乙酰半胱氨酸雾化吸入对儿童塑型性支气管炎临床疗效及血氧状态的影响

沈勤,孙炳霞,王千,张军,王佳佳,李秋侠

(宿迁市第一人民医院儿科,江苏 宿迁 223800)

塑型性支气管炎患儿因内生性气管支气管树样管型阻塞支气管引发肺组织通气障碍,疾病可导致呼吸窘迫,严重时甚至危及患儿生命安全[1]。塑型性支气管炎的发生病因尚不十分明确,可由呼吸道感染引起,如流感病毒、肺炎支原体等,也可继发于循环系统疾病,尤其是先天性心脏病患儿Fontan术后、单心室矫治术后[2]。塑型性支气管炎早期往往缺乏特异性表现,疾病进展迅速,易因误诊和漏诊导致治疗延误。随着国内儿童纤维支气管镜在呼吸系统疾病检查中应用的普及,越来越多的儿童塑型性支气管炎病例被检测出。支气管镜不仅可帮助临床医师直接观察到气道堵塞形成的支气管管型,同时还可通过支气管镜灌洗或直接钳出塑形物,从而快速有效解除支气管阻塞状态,改善肺泡通气[3]。乙酰半胱氨酸在呼吸道疾病治疗中,常用于治疗慢性支气管炎、支气管扩张症、囊性纤维化等疾病,具有痰液稀化、解痉和消炎作用。雾化给药通过雾化器将药物制剂喷成微小颗粒,让患者吸入呼吸道,以实现快速、高效的吸收和作用。对于患有呼吸道疾病的儿童,使用乙酰半胱氨酸雾化给药可以减轻细菌、病毒感染引发的气管黏膜损伤,为后期气管黏膜的修复提供有利条件[4]。既往以支气管镜取出内生异物,快速缓解塑型性支气管炎患儿呼吸道梗阻的相关研究较多,但对于在支气管镜内生异物取出的基础上联合乙酰半胱氨酸雾化吸入的应用效果研究较少,且样本量不足。基于此,本研究欲探讨支气管镜内生异物取出联合乙酰半胱氨酸雾化吸入在儿童塑型性支气管炎治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2022年11月宿迁市第一人民医院收治的58例塑型性支气管炎患儿为研究对象。根据治疗方式不同将采用支气管镜内生异物取出治疗的患儿作为异物取出组(n=29);将采用支气管镜内生异物取出联合乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗的患儿作为联合组(n=29)。两组患儿一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)儿童塑型性支气管炎,具行支气管镜术适应症[5];(2)因感染性肺部疾病引发的塑型性支气管炎;(3)于本院接受支气管镜内生异物取出或支气管镜内生异物取出联合乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗。排除标准：(1)有哮喘过敏史或家族中有严重过敏性疾病史;(2)合并免疫、血液系统疾病;(3)合并唇腭裂、气管-食管瘘、食道闭锁等;(4)先天性肺发育不良;(5)非感染性肺部疾病导致的儿童塑型性支气管炎;(6)合并纤维支气管镜禁忌症;(6)对本研究所用药物过敏。本研究经医院伦理委员会审批通过。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

两组患儿均进行常规对症支持性治疗,包括心电监测,接受吸入氧气、抗感染疗法以控制可能的感染。同时采取适当措施平衡患儿体内水、电解质和酸碱度。在此基础上,异物取出组给予支气管镜内生异物取出,采用电子支气管镜(视新电子支气管镜,3.1 mm),手术中采用“边麻边进”复合清醒镇静,检查前予静推咪达唑仑0.1～0.3 mg/kg(总量<10 mg),阿托品0.01～0.02 mg/kg,并予利多卡因局部麻醉。电子支气管镜检查首先进行会厌、声门观察,可予以调整后进入气道,重点检查病变部位。找到塑型物后,以细胞刷反复刷洗,并配合生理盐水予以灌洗,注意患儿经皮动脉血氧饱和度、心率改变。痰栓松动后,纤维支气管镜抵近塑型物,负压持续吸引拉出。联合组给予支气管镜内生异物取出联合乙酰半胱氨酸雾化吸入,支气管镜内生异物取出操作同异物取出组,在此基础上联合给予乙酰半胱氨酸雾化吸入(意大利Zambon S.p.A公司),给药剂量为0.3 g/次,2次/d,连续给药7 d。

1.3 观察指标

(1)临床症状：比较两组发热、咳嗽、肺部湿啰音、气促等症状消失时间以及住院总时间。(2)血氧状态：于治疗前及治疗后(支气管镜术后7 d)采集患儿动脉血1.0 mL,通过血气分析仪(丹麦,雷度ABL9)测量动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、吸入氧浓度百分比(FiO2),计算氧合指数(OI),OI=PaO2/FiO2。(3)潮气呼吸肺功能：于治疗前及治疗后通过肺功能仪(意大利,COSMED Pony)检测患儿呼吸频率(RR)、每公斤潮气量(VT)、达峰时间比(TPTEF/TE)。(4)于治疗前及治疗后采集患儿空腹静脉血4 mL,其中2 mL采用流式细胞仪(赛默飞,Attune NxT)检测T淋巴细胞亚群水平;另外2 mL室温下3 000 r/min离心10 min,分离血清,酶联免疫吸附法测定炎性因子白细胞介素4(IL-4)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,试剂盒购自上海凯博生化试剂有限公司。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿临床症状改善情况比较

联合组咳嗽、肺部湿啰音、气促消失时间及住院总时间均短于异物取出组(P<0.05);两组发热消失时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿临床症状消失时间及住院总时间比较

2.2 两组患儿血氧状态比较

治疗前,两组患儿血氧指标均无统计学差异(P>0.05)。治疗后,两组患儿PaCO2水平较治疗前降低,且联合组低于异物取出组(P<0.05);PaO2、OI水平较治疗前升高,且联合组高于异物取出组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿血氧状态比较

2.3 两组患儿潮气呼吸肺功能比较

治疗前,两组患儿潮气呼吸肺功能比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患儿RR水平较治疗前降低,且联合组低于异物取出组(P<0.05);VT、TPTEF/TE水平较治疗前升高,且联合组高于异物取出组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿潮气呼吸肺功能比较

2.4 两组患儿血清炎性指标水平比较

治疗前,两组患儿血清炎性指标水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组血清TNF-α、IL-4、IL-6、CRP水平均较治疗前降低,且联合组低于异物取出组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿血清炎性指标水平比较

2.5 两组患儿外周血T淋巴细胞水平比较

治疗前,两组患儿外周血T淋巴细胞水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患儿外周血T淋巴细胞CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前升高,且联合组高于异物取出组(P<0.05)。两组外周血CD8+水平无统计学差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组患儿外周血T淋巴细胞水平比较

3 讨论

塑型性支气管炎在早期易被诊断为重症肺炎,最终需通过支气管镜检查及塑型性异物病理检查诊断,疾病治疗的关键在于通畅气道、塑型物形成抑制,同时予以积极的原发病对症支持治疗,包括抗感染、呼吸支持、抗炎等[6-7]。

近年来,支气管镜被广泛应用于呼吸系统疾病诊治中,在慢性咳嗽、呼吸道异物、反复呼吸道感染等疾病的诊断与治疗中均发挥了重要作用[8]。临床为尽快使塑型性黏液栓排出,往往通过支气管镜取出栓子,从而快速缓解症状[9]。作为还原型谷胱甘肽前体,乙酰半胱氨酸能够减少肺泡中的蛋白酶活性,并促进黏液蛋白的分解,让痰液变稀并容易排出。同时,通过雾化吸入的乙酰半胱氨酸直接作用在病变部位,使痰液中的酸性黏蛋白多肽的二硫键断裂,从而迅速分解黏稠痰液并排出。此外,乙酰半胱氨酸还能刺激气道上皮细胞的纤毛运动,进一步加强痰液清除[10-11]。

本研究中,联合组患儿临床症状改善情况优于异物取出组,是因为乙酰半胱氨酸雾化吸入加强了黏液的稀释作用,使黏稠的痰液变得稀薄,加强气道清除能力,从而有效改善患儿临床症状[12]。PaO2可有效反映呼吸功能;PaCO2可衡量肺泡通气水平,反映酸碱平衡呼吸性因素状态;OI则可反映肺氧合障碍程度。本研究中,治疗后联合组血氧状态改善优于异物取出组,表明支气管镜内生异物取出后联合应用乙酰半胱氨酸雾化吸入有利于改善塑型性支气管炎患儿血氧状态。塑型性支气管炎患儿通气与换气功能发生障碍,患儿RR增快提示机体处于低氧血症状态,通过加强呼吸代偿;VT潮气量降低则提示发生限制性肺疾病;TPTEF/TE水平下降提示气道阻塞的发生。本研究中,联合组治疗后RR、Ti/Te水平低于异物取出组,VT、TPTEF/TE水平高于异物取出组,提示联合组乙酰半胱氨酸雾化吸入有利于患儿潮气呼吸肺功能和血清指标的改善。一方面吸入的乙酰半胱氨酸高效将气道分泌物液化并促进其排出,减少痰液的蓄积,增加一氧化氮利用率,促使肺循环微血管扩张,改善肺泡通气,提高组织氧供,改善患儿通气和氧合水平,减轻缺氧导致的组织损伤;另一方面乙酰半胱氨酸雾化吸入促进患儿病原菌转阴,减轻细菌毒素导致的周围组织损害,改善机体氧合。

Monte等[13]研究证实,乙酰半胱氨酸可增加T淋巴细胞数量,加强巨噬细胞吞噬功能,清除呼吸道上依附的细菌与病毒,发挥抗菌、抗病毒效果。TNF-α是一种前炎症细胞因子,可启动炎症反应,并直接介导肺泡与气道上皮细胞损伤;CRP属于非特异性急性时相反应蛋白,介导其他炎症因子的募集和释放[14];IL-4介导嗜酸粒细胞迁移,可使气道分泌物增加,黏膜纤毛运动发生紊乱;IL-6是急性感染早期标志物之一,当外伤、应激、感染发生时可迅速升高。本研究中,治疗后,联合组血清TNF-α、CRP、IL-4、IL-6水平均低于异物取出组。T细胞是机体免疫应答调节重要免疫细胞,外周血T淋巴细胞计数水平可侧面反映机体免疫功能变化以及健康状态,CD4+可辅助T、B淋巴细胞免疫应答,抑制细菌繁殖和病毒复制,调节免疫应答,减轻免疫损伤;CD8+则可分泌穿孔素、丝氨酸酯酶等杀伤靶细胞,诱导细胞凋亡,CD4+、CD8+二者比值是细胞免疫功能紊乱评估指标,CD4/ CD8值降低时机体处于免疫抑制,免疫环境紊乱。本研究联合组治疗后CD4+、CD4+/ CD8+水平高于异物取出组,提示患儿免疫功能改善[15]。乙酰半胱氨酸属强抗氧化剂,可抑制氧化应激,有效清除氧自由基,防止肺泡和气道上皮脂质过氧化损伤,促进单核巨噬细胞的活化,增强其对病原菌的吞噬效应;乙酰半胱氨酸还可通过介导一氧化氮途径参与机体免疫炎性调节,有利于感染控制[16]。

综上,儿童塑型性支气管炎治疗支气管镜内生异物取出联合乙酰半胱氨酸雾化吸入可改善患儿疾病症状,改善潮气呼吸肺功能,提高血氧水平,减轻机体炎性反应,提高机体免疫功能。