TURP和选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生对性激素及勃起功能的影响

包卿兵,何国华,徐潇,李必波,杨阳,缪铭鸣,徐帅

(泰州市中医院1.泌尿外科;2.肿瘤科,江苏 泰州 225300)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)为男性常见疾病,尤其以>50岁老年男性多发,主要表现为尿频、尿急、夜尿、排尿困难、排尿时尿流力减弱等,严重影响患者的日常生活及睡眠质量[1]。截至2010年,全球范围内BPH患病率超2.1亿,其中>65岁人群患病率达约56.2%[2]。近年来随着我国人口老龄化的加剧,BPH患病率随之快速增长。手术是现阶段治疗中、重度BPH最广泛应用的方法,但老年BPH患者由于本身合并较多基础疾病,加之免疫力、身体机能退化,手术风险较高。因此,有关此类患者的外科治疗一直是泌尿外科医师关注的热点[3]。作为最经典的前列腺增生疾病外科微创术式,经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)的有效性和安全性已被广泛接受[4],但该术式术后并发症常见,临床应用有一定局限性。伴随各种激光技术的广泛应用,选择性绿激光前列腺汽化切除术(photoselective vaporization of prostate,PVP)逐渐应用于泌尿外科领域。报道[5]称,PVP治疗BPH有着明显优越性。目前已有较多关于TURP与PVP对比治疗良性前列腺增生的报道,但尚无确切结论。本研究旨在探讨TURP PVP治疗BPH对患者性激素水平及勃起功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2023年1月泰州市中医院收治的203例BPH患者为研究对象,根据手术方式不同分为TURP组(n=98)和PVP组(n=105)。本研究经院伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)年龄50～80岁,明确诊断为BPH[6];(2)符合BPH的外科治疗适应症[7];(3)具备正常语言沟通能力;(4)临床资料齐全。排除标准：(1)有BPH外科治疗史;(2)心、肺、肝、肾严重障碍;(3)术前病理诊断为前列腺癌;(4)其他原因引起的尿路症状。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

TURP组患者行TURP治疗：患者取膀胱截石位,全身麻醉。常规消毒、铺巾后,沿尿道置入ESC-400等离子电切镜(日本奥林巴斯公司),对尿道、前列腺、膀胱、输尿管开口、精阜进行探查,明确前列腺各叶增生程度。自精阜前方至膀胱颈之间5、7点处电切形成标志沟,同时切除前列腺中叶、两侧叶前列腺组织,修正前列腺尖部,电凝止血,退出电切镜,用Ellik吸出切除的前列腺组织送检。留置22 Fr三腔导尿管,膀胱持续冲洗。PVP组患者行PVP治疗：患者体位、消毒、膀胱镜探查同TURP组,采用腰硬联合麻醉。选用绿激光手术系统(北京瑞尔通激光科技有限公司)以及奥林巴斯ESC-400等离子电切镜,电切镜置入方法同TURP组,对尿道、前列腺、膀胱、输尿管开口、精阜进行探查后,将绿激光光纤置入电切镜中,距离前列腺0.5～1.0 mm处发射激光,设定最大汽化功率160 W,将光纤对准膀胱颈,均匀摆动光纤,自5点向7点方向汽化至精阜近端约0.5 cm处,同时汽化两侧叶、顶部前列腺组织,自7点向12点方向汽化右侧叶前列腺组织,自12点向5点方向汽化左侧叶前列腺组织,止血,探查无活动性出血后,充盈膀胱,退出镜鞘,导尿管留置、膀胱冲洗同TURP组。两组手术均由同一组经验丰富的外科医师完成,术后6～8 h禁水,10～12 h禁食,予对症处理,严密观察患者体温、膀胱冲洗情况,术后24 h复查血、尿常规。

1.3 观察指标

(1)手术一般情况：包括手术时间、术中失血量、留置尿管时间、住院时间。(2)性激素水平：术前、术后1周采集空腹静脉血2 mL,采用ELISA法测定雌二醇(E2)、睾酮(T)的血清水平,计算雌雄激素比例(E2/T)。(3)勃起功能：术前、术后1周采用国际勃起功能指数评分(iIIEF-5)[8]、勃起硬度分级评分(EHS)[9]评价患者勃起功能。其中IIEF-5分值0～25分,分数越低,勃起功能障碍越严重;EHS分值1～4分,分数越高,勃起硬度越好。(4)生活质量：术前、术后1周采用生活质量(QOL)评分[10]评估,分值0～6分,分数越高,生活质量越差。(5)并发症发生情况：包括前列腺电切综合征(TURS)、出血、前列腺包膜穿孔、尿失禁等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较

两组患者均顺利完成手术。PVP组患者尿管留置时间及住院时间短于TURP组;术中失血量少于TURP组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术一般情况比较

2.2 两组患者性激素水平比较

术前,两组患者E2、T、E2/T水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周,两组患者E2、T、E2/T水平均降低(P<0.05),且PVP组低于TURP组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者性激素水平比较

2.3 两组患者勃起功能及生活质量比较

术前,两组患者IIEF-5、EHS及QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周,两组患者的IIEF-5、EHS评分均升高(P<0.05),且PVP组高于TURP组(P<0.05);QOL评分均降低(P<0.05),且PVP组低于TURP组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者勃起功能及生活质量比较分)

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

PVP组术后并发症总发生率低于TURP组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

TURP具有微创、恢复快等优势,但术后易出现二次出血、TURS等严重并发症。因此临床医师致力于寻找更安全且有效的替代方法治疗BPH。近年来伴随光导纤维、内镜等微创技术的发展与应用,PVP随之应运而生。本研究中两组患者术前临床资料,在年龄、病程、前列腺体积、基础疾病等均无统计学差异(P>0.05),确保了后续随访结果的可信度。

本研究结果显示,PVP组患者术后尿管留置时间及住院时间短于TURP组(P<0.05);术中失血量少于TURP组(P<0.05),与王二朋等[11]的研究结果相似,原因可能是PVP术中所采用的绿激光血红蛋白含量较高,组织穿透浅,汽化后可使前列腺毛细血管在短时间内闭合,达到迅速止血的效果,这一特性也使手术视野更加清晰,最大程度减少对周围组织的损伤以及对内环境稳态的影响,操作安全性较高[12],同时手术创伤程度降低有助于患者术后恢复,进而缩短尿管留置时间及住院时间。

研究[13]表明,性激素与前列腺组织中生长因子、炎症、肝细胞等存在相互作用,可能参与BPH的发生及病程进展。E2是一种天然雌激素,男性体内含量较低,其水平随年龄增长而在上皮细胞中逐渐升高。有学者[14]提出E2能刺激前列腺增生。T可转化生成二氢睾酮(DHT),是前列腺发育的重要条件。郑入文等[15]的研究表明,BPH患者血清T水平与临床症状、前列腺体积、最大尿流率(Qmax)存在相关性,推测T的血清变化可能在BPH的病理进展中起重要作用;该研究还发现,BPH多发生在睾丸功能下降、内源性雄激素水平相对较低的老年人,因此检测BPH患者血清性激素变化,能有效反映手术治疗效果。本研究显示,术后1周,两组患者E2、T、E2/T水平均较术前改善(P<0.05),且PVP组改善情况优于对照组(P<0.05),说明经PVP治疗后体内性激素水平改善效果更理想,原因可能是绿激光汽化后可留下一层厚度约1～2 mm的凝固带,阻滞热量向周围传递,起到保护性神经的作用,有助于患者术后性功能的恢复,从而有效改善患者性激素水平[16]。

有文献[17]报道,老年男性人群的阴茎海绵体平滑肌和血管张力受各种中枢、外周因素以及神经递质调节影响发生改变,易出现勃起功能障碍(ED),而越来越多数据表明BPH患者下尿路症状与ED有着相似的发病机制,为BPH的治疗提供了新思路。Xu 等[18]发现,使用PVP术治疗BPH,能有效改善患者国际前列腺症状评分(IPSS)、QOL、Qmax和排尿后残留量(PVR)。本研究中,PVP组术后1周的IIEF-5及EHS评分高于TURP组,QOL评分低于对照组,可见PVP能改善BPH患者勃起功能,提高其生活质量,与上述研究相符,考虑原因可能与PVP手术创伤程度低有关。另外值得注意的是,尽管目前TURP与PVP治疗BPH已取得了较好成效,但其术后并发症仍需引起重视。有研究[19]发现,BPH术后并发症以出血、尿失禁、性功能障碍等常见。本研究中,PVP组术后并发症总发生率为6.67%,较TURP组15.31%更低,可见与TURP相比,PVP治疗BPH术后并发症少,安全性更高,分析原因可能与PVP创伤小、术后恢复快等有关。

综上,PVP治疗BPH安全有效,能明显改善患者性激素水平、勃起功能及生活质量,相比TURP具有创伤小、术后并发症少等优势,值得临床推广。