脓毒症休克患者腹内压和下腔静脉呼吸变异度对预测患者容量反应性的价值研究

吴永伟,卢子瑄,秦险峰

(1.上海中医药大学附属第七人民医院急诊科,上海 200137;2.浦东新区医疗急救中心急救科,上海 201206)

脓毒症休克是一种严重的感染性疾病,具有较高的发病率和病死率[1]。脓毒症休克患者往往伴随着血流动力学不稳定和容量缺失的情况,因此,有效的容量管理和液体复苏至关重要[2]。然而,由于脓毒症休克患者的血管容量状态复杂,传统的液体复苏策略并不总能实现预期的临床效果[3]。近年来,研究者们开始关注脓毒症休克患者腹内压和下腔静脉呼吸变异度(inferior vena cava respiratory variability,IVC-RVI)对其容量反应性的影响[4-5]。腹内压的增加及下腔静脉的变异度是可能影响液体复苏和容量管理的关键因素。腹内压增加可能导致腹内静脉回流受阻、心脏前负荷降低,从而限制了液体进入心脏的能力。而IVC-RVI在正常情况下是脏器充盈与射血阶段间的重要指标,但在脓毒症休克患者中可能受到腹内压升高等因素的干扰。尽管有一些研究已经探讨了腹内压和IVC-RVI与脓毒症休克患者的容量反应性之间的关系,但对这个问题的认识仍然有限。基于此,本研究拟进一步探究腹内压、IVC-RVI单独及联合预测在脓毒症休克患者液体复苏中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2023年4月在上海中医药大学附属第七人民医院接受治疗的86例脓毒症休克患者为研究对象。根据液体复苏后容量反应性情况分为无反应组(n=59)和反应组(n=27)。纳入标准：(1)患者年龄>18岁,同时确诊为脓毒症休克[6],感染或疑似感染的患者当脓毒症相关序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)评分较基线上升2分及以上,液体复苏后仍存在低灌注(低血压、尿量减少或皮肤湿冷等),同时乳酸水平≥2 mmol/L,需要血管活性药物以维持平均动脉压≥65 mmHg;(2)临床资料完备患者;(3)患者或其家属已经了解并同意参与该研究,并签署知情同意书。排除标准：(1)患者合并有严重的心肺疾病或其他严重系统性疾病,如心力衰竭、重度肺疾病等;(2)合并外周动脉疾病或狭窄患者;(3)存在认知障碍、精神病或语言障碍,无法理解和配合研究要求;(4)患者合并输液禁忌症。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

(1)记录所有患者的年龄、性别、合并基础疾病种类、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEII)[7]、收缩压(systolic pressure,SBP)、心率(heart rate,HR)及感染部位诊断结果。(2)复苏前和复苏后6 h,检测两组患者的腹内压大小。具体操作：首先对相关设备、仪器进行消毒、校对,后指导患者取仰卧位,并抬高其头部30 °。实施导尿,连接三通接头,在患者排空膀胱后(以髂嵴、腋中线交接点为参考位点)夹闭尿管,后向其膀胱内注入25 mL的氯化钠注射液,在三通接口处连接压力器测量腹压。连续测量3次取平均值。结束后,缓慢拔除内压测量针,对穿刺点进行覆盖和包扎,避免感染。(3)患者入院24 h内检测其IVC-RVI水平。检测方法：指导患者取平卧位,保证患者处于舒适的状态,床头稍稍抬高。检查前,确保超声诊断仪(迈瑞)、探头(法国IMASONIC,频率1～5 MHz)已经校准并处于正常工作状态,将传导剂涂在胶盖上。后使用超声探头,在右上腹部逐渐向下扫描,寻找下腔静脉的位置,适量调整探头检测呼气末下腔静脉直径(end-expiratory inferior vena cava diameter,Dexp)及吸气末下腔静脉直径(end-inspiratory inferior vena cava diamete,Dinsp)。测量3次取平均值,后计算IVC-RVI。IVC-RVI=(Dinsp-Dexp)/Dexp×100%。完成测量后,清除传导剂,并及时更换胶盖,所有操作由同一组高年资医师完成。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者腹内压对比

复苏前,两组患者腹内压比较,差异无统计学意义(P>0.05)。复苏6 h后,两组患者腹内压均升高,且反应组低于无反应组(P<0.05),无反应组复苏前后差值较大(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者复苏前后腹内压对比

2.3 两组患者IVC-RVI对比

反应组IVC-RVI为10.05～35.11(18.60±5.74)%,无反应组为6.29～21.48(15.19±4.80)%,反应组IVC-RVI高于无反应组,差异有统计学意义(t=2.850,P<0.05)。

2.4 脓毒症休克患者容量反应性相关影响因素的Logistics回归分析

复苏后6 h腹内压偏高、IVC-RVI偏低是脓毒症休克患者液体复苏后无容量反应的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 脓毒症休克患者容量反应性相关影响因素的Logistic回归分析

2.5 复苏后6 h腹内压和IVC-RVI单独、联合预测脓毒症休克患者容量反应性的价值分析

复苏后6 h腹内压预测容量反应性的截断值为9.860 mmHg,其敏感度、特异度分别为78.00%、82.00%,其曲线下面积(AUC)为0.782(95%CI：0.688～0.858)。IVC-RVI预测容量反应性截断值为16.95%,敏感度、特异度和AUC分别为50.00%、50.00%及0.420(95%CI：0.624～0.807)。联合预测的价值最高,AUC为0.817(95%CI：0.725～0.909)。见表4及图1。

表4 复苏后6 h腹内压和IVC-RVI单独、联合预测脓毒症休克患者容量反应性的价值分析

3 讨论

脓毒症休克患者常伴有血管扩张和血液分布异常,血液分布不均匀,因而给予液体复苏治疗可能并不能有效增加循环血容量[8]。同时炎症过程中会释放多种细胞因子,导致血管扩张和血管壁通透性增加,从而使容量输注后血液渗出到组织间隙,造成有效循环血容量减少。此外,微血栓形成和炎症介质引起的血液黏稠度增高,患者血液流动受阻,从而影响液体复苏效果[9]。

本研究显示,无反应组患者液体复苏后6 h的腹内压高于反应组,复苏前后差值大于后者。同时,Logistic分析显示,复苏后6 h的腹内压过高是导致脓毒症休克患者液体复苏后无容量反应性的独立危险因素,可见脓毒症休克患者腹内压可以预测其容量反应性,与杨昆等[10]研究结果相似,这可能是因为腹内压的增加会对患者的循环系统产生一系列影响,从而影响液体复苏治疗的效果[11]。首先,腹内压的增加会导致腹内脏器受压,从而增加了腹腔内静脉血流的阻力,减少了返回心脏的静脉回流量。这种减少的静脉回流量会引起有效循环血量减少和组织灌注不足,进而导致低血压和组织缺氧。因而,即便给予患者液体复苏治疗也可能无法有效增加血压和心输出量。其次,腹内压的增加还可能引起腹腔内血管的压迫和血管阻力的增加,从而会进一步阻碍血液流经腹腔内的血管,减少心脏回血量。此外,腹内压的增加还会增加胸腹腔内压力的不平衡,使肺功能受损,导致通气功能下降,这一点在脓毒症休克患者中尤为显著,进一步增加了通气衰竭和低氧血症发生风险。这也会导致患者的肺容量减少,影响到患者的通气状况。因此,通过监测脓毒症休克患者的腹内压,可以间接反映患者的容量反应性。

本研究还显示,无反应组患者的IVC-RVI低于反应组,预测节点为16.95%。胡斌等[12]人研究指出,IVC-RVI可通过Dinsp、Dexp间接预测脓毒症休克患者的容量反应性,其预测的最佳节点为17.02%,灵敏度、特异度分别为76.92%、67.50%,与本研究结果相似。分析原因,这可能是因为下腔静脉是将血液从下肢和腹部器官返回至心脏的主要静脉之一。脓毒症休克患者由于容量不足和循环动力学异常,下腔静脉的直径和充盈状态会发生变化。这种变化可以通过超声心动图观察下腔静脉直径在呼气和吸气过程中的变化。当患者处于容量不足的状态时,下腔静脉的充盈度较低,直径较小。因此,在呼气时,下腔静脉呈现较小的直径;而在吸气时,由于胸腔内压力下降,下腔静脉的直径会增加[13-14]。这种呼吸引起的下腔静脉直径变化即为IVC-RVI。较大的IVC-RVI意味着患者具有较高的容量反应性,即在给予液体复苏治疗时,患者的血管充盈度能够明显改善。相反,较小的IVC-RVI则表明容量反应性较低,即液体复苏治疗可能无法有效增加血管充盈度[15]。同时,IVC-RVI是一种简单且非侵入性的检测指标,预测脓毒症休克患者的容量反应性十分便捷。朱炜华等[16]研究中指出,IVC-RVI≥19.25%为评估脓毒症休克患者容量反应性的临界点,但是当患者存在右心功能不全、腹内压升高及瓣膜反流时,IVC-RVI评估灵敏度会降低,因而还应综合考虑其他临床表现和评估指标,并根据个体情况进行治疗决策。本研究中,IVC-RVI、复苏后6 h腹内压联合预测容量反应性的临床价值最高(AUC：0.817,95%CI：0.725～0.909),敏感度、特异度分别为84.00%、78.00%。

综上,脓毒症休克患者腹内压、IVC-RVI与其液体复苏后容量反应性相关,即腹内压较高且IVC-RVI较小的患者容量反应性较差。在临床实践中,我们需要密切监测患者的腹内压和IVC-RVI,以便及时调整液体复苏方案。