分级分类干预对脑卒中高危人群的影响

周 宇，张盼盼，蒋怡华，王丽娜，王 丰

（1.上海市闵行区精神卫生中心防治科，上海 201112；2.复旦大学公共卫生学院闵行分院公共卫生管理科，上海 200240；3.上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心药剂科，上海 200231）

脑卒中（stroke）是由于头部部分血管突然破裂或严重阻塞导致血液无法顺畅流入大脑为脑组织供血而引起的神经系统常见病和多发病[1]。国外相关研究表明[2，3]，脑卒中患者首次发病后40%以上会在病后第1 年内死亡，在发病后10 年的累积死亡率也高达80%以上，16.6%脑卒中患者病后5 年会再次复发。而我国成年人死亡和残疾的第1 位病因就是脑卒中[4，5]。近几年，我国脑卒中患者人数急剧增加，造成的疾病负担似乎进入了爆发式增长阶段[6-8]。以往的理论研究及实际经验均表明，通过一定的干预措施控制脑卒中危险因素也是降低脑卒中发病率的根本措施[9-11]，对脑卒中高危人群进行发病风险评估并进行健康教育干预是社区可开展的有效防治手段[12]。本研究采用对比研究的方法，对试验组进行为期1 年的干预试验，比较试验组的分级分类干预模式对脑卒中发病风险的影响是否要优于现行的对照组干预模式，旨在为脑卒中干预提供新的思路和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用多阶段抽样方法，在上海市某街道随机抽取12 个居委，依据2019 年人口年报数据，按照年龄分层在人群中随机抽样600 人，试验组和对照组各随机分300 人。研究对象知情同意，签署同意书。纳入标准：①常住该街道至少半年以上，并在后续1 年无迁出意愿；②35～75 岁。排除标准：①有严重躯体疾病或合并症；②生活不能自理、智力或精神缺陷、沟通障碍；③心血管疾病患者人群。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 研究小组为参与对象提供免费的China-PAR 脑卒中风险评估和干预服务，并通过查阅健康档案、问卷调查等形式采集参与对象相关信息。干预实验进行前共回收600 份问卷，问卷填写完成后由调查员统一回收，质控员会及时对问卷进行质控，如有漏填、错填项目，经现场询问或者电话访谈及时进行填补和修改。

1.2.2 调查工具 应用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究模型（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）对脑卒中疾病高危人群进行风险分级。脑卒中10 年发病风险评估中5 分及以下为低风险，5～10 分为中风险，10 分以上为高风险。评估脑卒中发病终生风险在32.8 分及以上为高危，32.8 分以下为低危，60 岁以上人群不计算终生发病风险。

1.2.3 干预方法 根据China-PAR 模型的评估结果，将试验组脑卒中高风险人群分为低危（绿色），中危（黄色）和高危（红色）三级，并根据不同风险等级制定为期1 年干预频率及内容不同的干预措施：对低危人群每3 个月随访1 次，主要对患者进行非药物干预（监测血压、血糖、血脂等指标）和健康教育；对中危人群每2 个月随访1 次，主要对患者进行非药物干预和健康教育，并结合患者个人情况给出针对性意见，比如进行戒烟限酒、控制体重等，并根据患者的情况及时调整干预方案；对高危人群每个月随访1 次，在进行常规健康教育的同时，针对患者其自身存在的脑卒中危险因素，除了采取必要的生活方式干预外，家庭医生指导患者进行规范的药物治疗或必要的临床干预，如根据《中国心血管病预防指南》建议，进行降低血压、血脂和血糖的药物治疗。而对照组对象，进行正常的社区家庭医生签约管理服务，每3 个月1 次的随访访视为主，有慢性病及长期服药的患者，维持原本治疗方案不变，不主动对患者进行健康宣教或运动、饮食方面的建议。

1.2.4 干预效果评价 经过为期1 年的干预，脑卒中10 年发病风险得分前后对比有所下降者为干预措施实施效果良好，脑卒中10 年发病风险得分不变或升高者为干预措施实施效果不良。

1.3 统计学方法 使用EpiData 录入数据。采用SPSS 26.0 进行分析。对计量资料采用（）来描述，计数资料采用率描述。统计方法包括t检验、方差分析、χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 干预前对照组与试验组居民基本特征比较 参与对象中女性338 人（56.33%），年龄集中在35～48岁（212 人，35.33%），高中或中专学历的人最多（256人，42.67%），已婚464 人（77.33%），高血压166 人（27.67%）、糖尿病143 人（23.83%）、患有其他躯体疾病130 人（21.67%）、有心脑血管病家族史47 人（7.83%）、有癌症家族史18 人（3.00%），现在吸烟133 人（22.17%），超重或肥胖250 人（41.67%）。对干预前试验组和对照组的人口学数据进行方差分析，结果显示两组数据只在是否有其他躯体疾病和是否有糖尿病家族史两个方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前对照组与试验组居民基本特征比较

2.2 干预前该街道脑卒中发生风险总体情况 评估结果显示，参与对象心血管10 年发病风险平均得分为（5.12±4.05）分，高危74 人（12.33%）。因60 岁以上人群不计算终生发病风险，所以最终有399 人参与了心血管终生发病风险评估，心血管终生发病风险总体平均得分为（19.59±10.06）分，其中评估结果为高危的有44 人（11.03%），见表2。

表2 干预前该人群脑卒中发病风险总体情况（n，%）

2.3 试验组干预前后脑卒中发病风险评估情况比较干预后试验组脑卒中10 年发病风险平均得分和脑卒中终生发病风险平均得分均低于干预前该项平均得分，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后试验组脑卒中10 年发病风险分级构成和脑卒中终生发病风险分级构成的高危风险均有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 试验组干预前后脑卒中发生风险评估情况比较

2.4 干预前试验组与对照组脑卒中发病风险评估情况比较 将干预前所收集的试验组和对照组脑卒中发病风险数据进行对比发现，试验组10 年发病风险得分为（4.79±3.96）分，低于对照组的（5.44±4.12）分（t=1.977，P＜0.05），试验组终生发病风险得分为（18.25±8.55）分，低于对照组的（20.94±11.18）分（t=2.759，P＜0.05）。

2.5 干预后试验组与对照组脑卒中发病风险得分差值比较 将干预实验结束后试验组第2 次调查的脑卒中发病风险得分减去第1 次试验组脑卒中发病风险得分，得到试验组的前后得分差值d1；第2 次调查的对照组脑卒中发病风险得分减去第1 次对照组脑卒中发病风险得分，得到对照组的前后得分差值d2；将d1 与d2 进行比较，结果显示试验组干预后10 年发病风险得分与干预前得分平均降幅为（0.37±2.40）分，优于对照组的（0.25±3.94）分；试验组干预后终生发病风险得分平均降幅为（2.27±6.12）分，优于对照组的（2.01±12.32）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

卒中是严重危害我国国民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担5 大特点。随着社会人口老龄化及城镇化进程的加速，卒中危险因素流行趋势明显，卒中疾病负担日益增加[13]。《中国脑卒中防治报告(2015)》指出[14]，我国约2/3 的脑卒中患者处于复发高危险状态，可见做好脑卒中早期预防十分必要和紧迫。

分级分类管理办法是指根据管理对象的类别，将管理对象分为不同等级的管理分类，以实现有效的管理。常应用于严重精神障碍患者管理[15]、疫情分级分类管控[16]、疫情期间居民心理干预[17]、职业有害因素管理等方面[18]。本研究根据China-PAR 模型的评估结果，将试验组脑卒中高风险人群分为低危（绿色），中危（黄色）和高危（红色）三级，并根据不同风险等级制定为期1 年干预频率及内容不同的干预措施。结果发现该街道人群脑卒中10 年发病风险高危风险率为12.33%，这一结果与孙佳艺等[19]得出的13.1%的研究结果相对接近，略低于岳伟[20]研究报道的15.32%。经过分级分类干预试验后，试验组采取的干预措施对于降低脑卒中10 年发病风险和终生发病风险均具有积极影响，而且试验组的干预措施对脑卒中10 年发病风险和终生发病风险的降低效果要优于对照组采取的措施。

综上所述，对脑卒中高危人群进行分级分类管理的方式在降低居民脑卒中10 年发病风险、终生发病风险上的作用要优于现行的脑卒中干预措施。因此，可作为试点运行脑卒中高危人群分级分类管理方式，降低居民的脑卒中发病风险的参考。