I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 在血栓性血小板减少性紫癜患者中的表达及临床意义

刘小勇，覃凤娴，唐 宁，韦 维，韦鸿健，巢 薇

（1.柳州市柳铁中心医院检验科，广西 柳州 545007；2.广西医科大学第四附属医院医学检验科，广西 柳州 545005；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北 武汉 430030）

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenicpurpura，TTP）是一种血栓性疾病，以多器官内微血栓广泛形成为特点，发病时累积多个系统，病情凶险[1，2]。其发病机制主要是先天性或者后天性的vWF 裂解蛋白酶活性（ADAMTS13）缺乏，导致超大分子血管性血友病因子（UL-vWF）多聚体裂解障碍[3-5]，进一步促进血小板血栓形成，造成各重要脏器组织缺氧、坏死及功能障碍[6，7]。血栓的形成易引起血流中的红细胞破裂，溶血发生。因此TTP 发生时机体会出现明显的血小板减少及溶血性贫血，并由此引发的一系列神经症状，肾脏损伤以及发热，即所谓的三联征和五联征[8-11]。然而，对于隐匿性TTP患者，其三联征或五联征往往不明显，给临床的诊断及治疗带来极大困难。由于TTP 患者病情凶险，进展迅速，死亡率极高[12]，临床急需可靠的实验指标来协助评估患者的治疗预后[13]。鉴于TTP 的疾病进展主要是由于血小板血栓形成不断形成，导致溶血性贫血及器官损伤。本研究选择反映机体溶血的敏感指标间接胆红素（I-Bil），血栓评估敏感指标血浆D二聚体（DD），以及反映心肾重要脏器功能指标肌钙蛋白Ⅰ（cTNⅠ）及肌酐（Crea）等进行研究，检测它们在TTP 疾病进展过程中的变化，以期为TTP 的病情预后提供可靠的评估依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月-2022 年12 月柳州市柳铁中心医院收治的符合TTP 诊断标准[9]的确诊患者35 例为试验组。其中男13 例，女22 例；年龄18～87 岁，中位年龄46.50 岁。另外选取同期35 例健康体检者作为对照组。其中男16 例，女19 例；年龄20～75 岁，中位年龄43.50 岁。两组年龄及性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已得到本院医学伦理会同意，患者对本研究知情同意。

1.2 I-Bil、cTNI、Crea 及DD 水平检测 患者在入院及治疗过程中每日抽非抗凝血，枸橼酸钠抗凝血及EDTA-K2 抗凝血各1 管。非抗凝血经离心分离出血清后，置于罗氏c702-1 全自动生化分析仪检测I-Bil 及Crea 的水平，于罗氏c601 全自动化学发光免疫分析仪检测cTNⅠ水平。枸橼酸钠抗凝血经1500 g 离心15 min 后于sysmex CS5100 全自动血凝分析仪检测血浆DD 水平，EDTA-K2 抗凝血充分混匀后置于sysmex XN9000 全自动血球分析仪进行血小板计数（PLT）。

1.3 治疗方法 首先血浆置换并尽可能连续进行[14]，同时给以糖皮质激素干预治疗，40～60 ml/kg，1～2 次/d，以患者病情稳定，无明显临床症状为宜。

1.4 预后调查 对所有患者进行随访，跟踪患者的生存与预后，将病情好转出院的患者设为生存组，将预后不良死亡的患者设为死亡组，比较两组I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平。

1.5 观察指标 比较试验组与对照组未接受治疗前血清I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血浆DD 水平；比较试验组患者病情稳定后血清I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血浆DD 水平与治疗前的差异；试验组中患者每日I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血浆DD 水平变化趋势；分析试验组中治疗缓解患者I-Bil、cTNⅠ、Crea 及血浆DD 水平的变化趋势与PLT 回升趋势的相关性。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件对本研究数据进行分析。计量资料采用（）表示，采用t检验，采用Pearson 相关进行相关性分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTP 患者症状与体征特点 试验组中35 例TTP 患者均存在程度各异的血小板减少以及溶血等表现。有27 例患者出现神经精神异常，主要体现为神志淡漠及昏睡等，也有个别有烦躁表现。此外，14 例患者出现低热，17 例患者出现肾损害，病情程度不一，仅6 例患者呈现典型的五联征。在诱发因素及基础疾病方面，由妊娠诱发的TTP 占5例，10 例患者有明确的基础疾病，主要为自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结缔组织病及甲亢。

2.2 试验组与对照组I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比较 试验组I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 试验组与对照组I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比较（）

表1 试验组与对照组I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比较（）

2.3 试验组治疗前后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比较 经过血浆置换及糖皮质激素治疗后，26 例患者的病情逐步稳定，临床症状基本消失。26 例TTP患者治疗后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表达水平较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组治疗前后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比较（）

表2 试验组治疗前后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比较（）

2.4 I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表达与PLT 的关系Pearson 相关分析显示，26 例病情稳定的TTP 患者I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平都与PLT 呈负相关（r=-0.706、-0.664、-0.619、-0.531）。

2.5 I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表达与患者预后的关系 随着时间推移，生存组治疗后I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表达水平呈下降趋势；而死亡组I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平逐渐上升。治疗5 d 后，两组血清I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 的表达与患者预后的关系

3 讨论

TTP 发生时体内存在大量微血栓，若短时间内得不到纠正，患者死亡率极高[15-17]。微血栓的广泛形成，使得机体血小板明显减少，溶血性贫血发生，并进一步引发多个功能脏器的损伤[18]。鉴于TTP 患者的临床症状体征多变，TTP 的诊断及疗效评估有赖于临床特征及实验室相关指标的综合分析，TTP 实验室相关检测显得尤为重要。

TTP 的疾病进展主要是由于血小板血栓形成不断形成，导致溶血性贫血及器官损伤[19]。因此，评估患者的疗效预后可以从这三方面的相关指标进行监测。在本研究中，通过I-Bil 的水平变化评估TTP 患者的预后。微血栓的广泛形成导致红细胞破裂，其裂解物进一步转化成血清游离胆红素，即I-Bil。通过I-Bil 的水平监测能够比较直观地反映机体的急性溶血状态。本研究发现，TTP 患者I-Bil 高于对照组，经治疗缓解后TTP 患者的I-Bil 水平逐渐下降，而病情未好转的患者其I-Bil 水平持续升高。I-Bil水平的变化直接反映机体溶血状况的改善与否，进而间接反映了TTP 患者的治疗效果，因此可以作为TTP 疾病转归的观察指标。血栓的大量形成势必激活机体的纤溶系统。DD 是纤维蛋白被纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，是继发性纤溶症的一个特异性指标[20]。此外，DD 也是血管内皮细胞损伤的监测指标之一，其浓度高低可反映内皮细胞受损程度。在高血压病的研究过程中发现，DD 促进了内皮细胞的损伤及动脉粥样硬化性斑块的形成，其水平越高，相应靶器官受损越严重[21]。本研究发现，与对照组比较，TTP 患者的DD 升高，经治疗缓解后DD 水平趋于下降，但若病情持续恶化，DD 水平则居高不下。这可能是经有效治疗后，机体的凝血功能得到改善，血栓形成减少，进而减轻血管内皮细胞的损伤，机体的DD 水平呈现下降趋势。上述研究表明，DD 可以在一定程度上反映TTP 病情严重性及转归。TTP 进展将导致多个器官损伤，这其中包括心肌功能的损伤。肌钙蛋白可特异性反映心肌细胞的损伤或坏死[22]。有研究表明，cTNⅠ水平与TTP 患者的生存率密切相关，cTNⅠ水平升高是TTP 患者预后良的危险因素之一[23]。本研究发现，与对照组比较，TTP 患者cTNⅠ水平升高，这说明TTP 患者有一定的心肌损害，其机制可能是TTP 的血小板血栓造成心肌局部供血障碍和微循环障碍使心肌局部损伤。另外，研究还发现，经治疗缓解后TTP 患者cTNⅠ水平逐渐下降，而治疗效果不佳的患者cTNⅠ水平不降反升。这表明cTNⅠ浓度不仅反映了心肌损伤，而且在一定程度上反映了TTP 的严重程度和病情变化。肾脏损害是TTP 的五联征之一，其主要机制是TTP 患者系统性血管内皮细胞损伤导致微血管血小板血栓的形成，进而使肾脏受累。有文献报道[24]，约一半的TTP 患者肾功能受损。血肌酐浓度是反映肾实质受损的成熟指标之一。本研究对TTP 患者的血Crea 进行检测发现，与对照组相比，TTP 患者的血Crea 浓度升高，经过治疗缓解后TTP患者血Crea 浓度逐步下降，而随着病情的恶化血Crea 浓度呈逐渐升高趋势。这得益于有效治疗后机体的凝血功能改善，肾脏微血管血栓减少，肾实质功能得到逐步恢复。以上表明血Crea 在一定程度上也可以反映TTP 患者的疾病进展情况。

综上所述，I-Bil、DD、cTNⅠ及Crea 联合检测能够对TTP 患者的病情做出更精准的判断，同时还可对患者的预后情况进行评估，值得临床应用。