急诊介入联合抽吸导管对急性ST 段抬高型心肌梗死伴心力衰竭患者预后及心室重构的影响

程贵胜

（修水县第一人民医院南院心血管内科，江西 修水 332400）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）为临床高危心血管疾病，多由冠脉急性闭塞引起的急性心肌缺血所致，以缺血性胸痛、心电图ST 段抬高、肌钙蛋白升高为典型表现，可伴发急性心力衰竭（heart failure，HF）等合并症，具有起病急、进展快、预后差等特点，是诱发猝死事件的主要原因之一[1，2]。目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）为STEMI 首选治疗方式，该术式可通过血运重建开通梗死相关动脉（infarct-related artery，IRA），从而恢复心肌血液循环、缩小梗死面积、改善心室功能，降低患者的不良心血管事件及死亡风险，达到改善预后的目的[3，4]。但受到冠脉微栓子栓塞、微循环血栓等因素的影响，部分PCI 患者可出现术后无复流（no-reflow，NR）现象，对其预后造成了较大影响[5]。对此，减少血栓引起的冠脉微栓塞问题，是保证PCI治疗效果的重要方式。现阶段，血栓抽吸是解决管腔血栓的有效方式，该措施可通过抽吸导管减少血栓负荷，降低NR 发生率，改善急诊PCI 手术疗效[6，7]。本研究结合2019 年10 月-2022 年10 月修水县第一人民医院收治的100 例STEMI 伴HF 患者，观察急诊PCI 联合抽吸导管对STEMI 伴HF 患者预后及心室重构的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019 年10 月-2022 年10 月修水县第一人民医院收治的100 例STEMI 伴HF 患者为研究对象，经随机数字表法分为对照组与观察组，各50 例。对照组男31 例，女19 例；年龄51～73 岁，平均年龄（63.54±7.22）岁；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（25.47±3.50）kg/m2；心梗犯罪血管：左主干9 例，前降支16 例，左回旋支11 例，右冠脉14 例；Killip分级：Ⅱ级17 例，Ⅲ级24 例，Ⅳ级9 例；发病时间1～10 h，平均发病时间（6.57±2.60）h。观察组男32例，女18 例；年龄52～74 岁，平均年龄（63.65±7.30）岁；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（25.51±3.48）kg/m2；心梗犯罪血管：左主干10 例，前降支15 例，左回旋支12 例，右冠脉13 例；Killip 分级：Ⅱ级18 例，Ⅲ级22例，Ⅳ级10 例；发病时间1～11 h，平均发病时间（6.63±2.71）h。两组性别、年龄、BMI、心梗犯罪血管、Killip 分级、发病时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。以上患者及家属均知情且自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合STEMI 诊断标准[8]；②合并心力衰竭，心功能Killip 分级≥Ⅱ级；③符合PCI 治疗指征；④初次行PCI 介入治疗者。排除标准：①存在慢性心衰史者；②严重心脏瓣膜病变及恶性心律失常者；③入组前行静脉溶栓治疗者；④心脏骤停或休克状态者；⑤IRA 既往发生过栓塞者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 直接行急诊PCI 治疗：以右侧股动脉或右侧桡动脉位置为穿刺点，行Seldinger 法穿刺，随后置入6F 鞘管予以肝素化处理（2000 U），通过冠状动脉造影明确冠状动脉病变及IRA 位置，依据其造影结果，经鞘管将指引导管送至冠状动脉处，随后置入指引导丝，使其穿过狭窄病变到达冠状动脉远端，取适当规格球囊沿导丝送至IRA 位置进行扩张，随后置入支架，依据其扩张膨胀情况，观察支架植入贴壁情况，满意后撤出器械，处理穿刺口。

1.3.2 观察组 采用PCI 联合抽吸导管治疗：冠脉造影后，取导丝穿过IRA 至其远端，随后将抽吸导管沿导丝送至IRA 近端，其尾端连接注射器进行负压抽吸，期间可保持缓慢前送或后退，在X 线透视下反复抽吸，直至造影无明显血栓征象。随后经抽血导管向冠脉内注入硝普纳（悦康药业集团有限公司，国药准字H20058959，规格：50 mg）0.5 μg/kg 与替罗菲班（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20090225，规格：50 ml∶12.5 mg）50 μg/ml，完毕后，行PCI 治疗。

1.4 观察指标 比较两组术后疗效（TIMI 血流分级、术后2 h ST 段回落率）、心肌损伤指标[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）]、心室重构指标[左室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、左心室质量（LVM）]、术后3 个月的主要心血管事件（MACE）（心绞痛、再次血运重建、再发心肌梗死、心源性死亡）。TIMI 血流分级[9]：分为0 级（IRA 无血流灌注）、1 级（IRA 有血流灌注，但无法充盈远端）、2 级（IRA 有血流灌注，远端充盈时间大于3 个心动周期）、3 级（IRA 有血流灌注，且远端充盈时间＜3 个心动周期）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验或秩和检验。P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疗效比较 观察组术后TIMI 血流分级、术后2 h ST 段回落率均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后疗效比较[n（%）]

2.2 两组心肌损伤指标比较 两组术后CK-MB、cTnⅠ低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组心肌损伤指标比较（）

表2 两组心肌损伤指标比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.3 两组心室重构指标比较 两组术后LVPWT、IVST小于术前，LVMI 大于术前，且观察组LVPWT、IVST小于对照组，LVMI 大于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组心室重构指标比较（）

表3 两组心室重构指标比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.4 两组MACE 情况比较 两组术后3 个月MACE发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.344，P=0.556），见表4。

表4 两组MACE 情况比较[n（%）]

3 讨论

STEMI 为急性冠脉综合征常见类型，多伴有HF 等合并症表现，二者可相互影响，其治疗关键在于早期血运重建，如何提高其灌注治疗效果是改善患者预后的重要方式[10，11]。PCI 为当前有效血运重建手段，其靶血管再通率高，可有效解决管腔狭窄问题，改善心肌血供，对冠脉闭塞引起的心肌缺血性疾病具有良好治疗效果[12，13]。但STEMI 病情复杂，部分患者的IRA 血栓负荷过重，易引发微循环障碍，导致无复流、慢血流发生，对心肌组织再灌注效果造成了较大影响[14，15]。现阶段，血栓抽吸是解决冠脉高血栓负荷的常用手段，该方案可利用抽吸导管快速开通病变血管，吸出腔内斑块、血栓，同时利用抽血导管经冠脉内注入硝普纳及替罗菲班扩张远端冠脉，达到减轻冠脉远端栓塞的目的，以此减少冠脉微栓塞事件，降低无复流及慢血流现象的发生风险[16，17]。将其与PCI 联合应用，可进一步确保PCI 的血运重建效果，改善心肌再灌注水平，对改善患者预后具有积极价值[18]。

本研究结果显示，观察组术后TIMI 血流分级、术后2 h ST 段回落率均高于对照组（P＜0.05），提示急诊PCI 联合血栓抽吸可改善患者心肌灌注、促使冠脉再通，其疗效优于单一PCI 治疗，与李学香[19]研究结果相似。分析认为，于PCI 支架置入前应用血栓抽吸导管进行预处理，可较大程度降低微栓塞事件的发生，对无复流、慢血流现象具有较积极预防作用，为PCI 血运重建创造了良好条件，有利于冠脉再通效果的提升，可改善心肌灌注水平的进一步恢复[20]。两组术后CK-MB、cTnⅠ指标低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05），表明急诊PCI 联合血栓抽吸可改善心肌损伤，有利于心肌功能更好恢复。此外，研究指出[21]，HF 是导致STEMI 患者死亡的高危因素之一，而心室重构是促进HF 发生发展的关键病理基础。因此，改善心室重构亦是治疗STEMI伴HF 的重要原则。本研究结果显示，两组术后LVPWT、IVST 小于术前，LVMI 大于术前，且观察组LVPWT、IVST 小于对照组，LVMI 大于对照组（P＜0.05），可见急诊PCI 联合血栓抽吸对患者心室重构具有良好抑制作用。究其原因，血栓抽吸配合PCI 治疗，可进一步减少心肌梗死面积，改善心肌损伤，促进左室收缩功能及舒张功能的恢复，减轻心功能减退引起的心室扩大，改善心室重构抑制作用。两组术后3 个月MACE 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示急诊PCI 联合血栓抽吸不增加术后MACE 风险，应用安全性佳，但因本次研究观察时间较短，该结论尚有待相关研究的进一步验证。

综上所述，急诊PCI 联合血栓抽吸导管在STEMI 伴HF 治疗中具有确切疗效，可改善心肌血流灌注与ST 段回落幅度，减轻患者心肌损伤，减缓心室重构，且不增加术后MACE 风险，具有良好应用价值。