化裁半夏白术天麻汤对痰瘀互结型原发性高血压伴亚临床舒张功能障碍患者血脂、血清铁蛋白、同型半胱氨酸的影响※

朱 涛 丁 丽 邓 坤 章 燕 李广兵 周 婧 范圆圆

(安徽中医药大学第二附属医院心内科,安徽 合肥 230061)

动脉血压升高为原发性高血压的特征性指标,严重影响人的身心健康。目前,我国心血管病患病人数3.3亿,其中高血压2.45亿[1],占比最高。生活饮食不合理、精神压力大、熬夜、肥胖等为高血压发病的重要原因[2]。长期持续高血压负荷下引起早期心脏舒张功能障碍,为最常见的高血压靶器官损害。但临床上亚临床舒张功能障碍亦多见,倘若在疾病发展早期干预相关危险因素,则可逆转或延缓本病进程。孙玉娟等[3]认为西药降压不良反应多,且受限制,而中西医结合治疗不仅安全,还可明显提高血压调控疗效及伴随症状。2020年5月至2022年8月,我们采用化裁半夏白术天麻汤治疗痰瘀互结型原发性高血压伴亚临床舒张功能障碍患者30例,并与常规西药治疗30例对照,观察临床疗效及对血脂、血清铁蛋白(SF)、同型半胱氨酸(Hcy)的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为安徽中医药大学第二附属医院心内科就诊的痰瘀互结型原发性高血压伴亚临床舒张功能障碍患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组30例,男16例,女14例;年龄40～68岁,平均(56.83±8.08)岁;病程1～20年,平均(8.26±5.17)年。对照组30例,男10例,女20例;年龄46～71岁,平均(60.16±7.28)年;病程1～23年,平均(8.06±5.04)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[4]诊断为原发性高血压。舒张功能障碍诊断标准[5]:①存在心力衰竭的症状和(或)体征;②有左心室肥厚、左心房扩大和(或)舒张功能不全;③左室射血分数≥50%;④脑钠肽(BNP)>35 pg/mL和(或)N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)>125 pg/mL;⑤参照2016年美国超声心动图学会和欧洲心血管影像协会联合发布的左心室舒张功能超声心动图评估指南[6],二尖瓣舒张早期心肌速度(e′)<9 cm/s、二尖瓣舒张早期血流峰速(E)/e′≥14、二尖瓣舒张早期血流峰速/舒张晚期血流峰速(E/A)<1。满足上述①②③条件且具有④和(或)⑤即可诊断。并符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[7]中高脂血症诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]和《中医内科学》[9]辨证为痰瘀互结型。①主症:眩晕,头如裹,头痛固定不移,胸刺痛;②次症:四肢偏麻,行不利,食乏味,面口紫;③舌质紫黯,舌底有瘀斑或瘀点,脉弦涩。但凡有眩晕或头痛其中之一主症,合并有其他1项症状,且舌、脉亦符合者均可诊断。

1.2.3 纳入标准 ①符合原发性高血压痰瘀互结证的判定标准;②1～3级高血压;③年龄40～75岁男性或女性;④符合超声心动图舒张功能不全诊断标准;⑤未服用中药制剂、铁剂、叶酸及维生素;⑥知情并签署自愿配合试验文书;⑦本研究已获医院医学伦理委员会批准,且患者知情同意。

1.2.4 排除标准 ①未满足纳入标准;②患有心脏瓣膜病、心肌病、缩窄性心包炎、甲状腺功能亢进性心脏病,血液、肾、肝、肺系统疾病,家族性高脂血症,精神类障碍,肿瘤,严重肾动脉狭窄及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)过敏等;③继发性高血压;④孕妇及哺乳期妇女;⑤不配合或正参加其他临床试验者。

1.2.5 脱落及终止标准 ①病情恶化及严重药物不良反应,自行停止治疗者视为脱落;②出现高血压急症及亚急症者,急性左心力衰竭,恶性心律失常;③中途失访及不可抗拒因素要求退出试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。缬沙坦片(浙江华海药业股份有限公司,国药准字H20183126)80 mg,每日1次口服,若血压控制不佳,则联合钙拮抗剂类药物;阿托伐他汀钙片(齐鲁制药有限公司,国药准字H20193144)10 mg,每日睡前1次口服。若合并冠心病、糖尿病,则加用相关治疗药物。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合化裁半夏白术天麻汤治疗。药物组成:法半夏9 g,白术15 g,天麻15 g,茯苓15 g,陈皮10 g,酸枣仁10 g,甘草3 g,党参10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,川芎10 g,红花9 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周。

1.4 观察指标及方法 ①2组治疗前后采用DMS-ABP2型动态血压监测仪监测平均24 h收缩压(24 hSBP)、24 h舒张压(24 hDBP)、24 h收缩压负荷(24 hSBPL)、24 h舒张压负荷(24 hDBPL)、白天收缩压负荷(dSBPL)、白天舒张压负荷(dDBPL)、夜间收缩压负荷(nSBPL)、夜间舒张压负荷(nDBPL)。②2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血,采用全自动生化分析仪检测甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测SF、Hcy水平。③2组治疗前后采用彩色超声诊断仪测量超声心动图,计算E/A、E/e′比值。④观察不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组治疗前后血压及负荷值比较 2组治疗后24 hSBP、24 hDBP及24 hSBPL、dSBPL、nSBPL、24 hDBPL、dDBPL、nDBPL均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血压及负荷值比较

2.2 2组治疗前后TG、LDL-C比较 2组治疗后TG、LDL-C均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后TG、LDL-C比较

2.3 2组治疗前后SF、Hcy水平比较 2组治疗后SF均较本组治疗前升高(P<0.05),Hcy均降低(P<0.05),且治疗组治疗后SF高于对照组(P<0.05),Hcy低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后SF、Hcy水平比较

2.4 2组治疗前后超声心动图E/A、E/e′值比较 2组治疗后E/A值均升高(P<0.05),E/e′值均降低(P<0.05),且治疗组治疗后E/A值高于对照组(P<0.05),E/e′值低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后超声心动图E/A、E/e′值比较

2.5 不良反应情况 治疗过程中,对照组未发生不适,而治疗组有3例患者服用中药汤剂后感轻微饱胀感,可耐受。2组均完成随访,无脱落及退出者,观察期间均未出现严重药物不良反应及出现异常指标。

3 讨论

当前我国高血压患者仍然存在认识不足、治疗匮乏、依从性差等问题。血压负荷值是血管系统在血压增高时需要承载的负荷强度和变化的二维参数,也是高血压合并症的重要预测因子。高血压患者心脏结构与功能受损的早期表现之一是左心室舒张功能不全,其发生常早于心室收缩功能异常,血压波动大、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活致心脏负荷变大,心肌缺血缺氧、纤维化,心肌僵硬度增大,心室重塑及顺应性降低。研究表明,原发性高血压患者的累积血压负荷值与靶器官损害密切相关[10-11]。高血压与心血管事件有关。在左室射血分数降低和心血管事件发生之前,已发现左心室应变和舒张功能的亚临床改变。国外研究表明,血压和脂肪量是左心室收缩和舒张功能障碍的具有统计学意义的决定因素[12]。对照组主要用西药延缓心室重塑,降低心室壁张力,降压调脂,疗法单一,躯体症状改善不明显。

原发性高血压属中医学“眩晕”“头痛”范畴,“无痰不作眩”。当前人们饮食不合理、精神压力大、熬夜、肥胖等致脾胃失调,脾不运,痰自生,气机滞,脉络阻。《血证论》载“去瘀血,痰自消”“血聚久,化痰水”。痰为津之变,瘀为血之病。痰浊、血瘀搏结,血行不畅,脉道不利,管腔变窄,易生头晕、头痛等高血压症状。研究表明,临床上高血压患者中医证候中痰瘀互结证占50%[13]。诸多研究者认为“久病多瘀,亦多痰”,痰、瘀既是病理产物,又是致病因素,二者同源、同病、共生、互化。痰浊、瘀血贯穿高血压的全程,故治以祛痰化瘀、活血通络为主[14-15]。半夏白术天麻汤出自清代《医学心悟·眩晕》,众多医者不断将本方灵活通变,在心脑血管疾病治疗方面颇有良效。方中君药半夏、天麻共达温胃和中、消痰化湿、熄风通窍功效;臣药白术、茯苓益脾补气、涤痰除湿等作用助君药之功;佐以陈皮化痰调气;党参益气健脾,补益后天之本;酸枣仁护心调脾;使以甘草调和诸药作用。本研究结合临床实际,加赤芍、桃仁、川芎、红花四味药以活血、化瘀、通络,助君臣散瘀消痰。现代药理研究表明,半夏白术天麻汤具有调节胰岛素抵抗、抑制炎症因子、抑制炎症反应等作用,降压作用与卡托普利类似,其中半夏抗炎、抗氧化应激等;天麻素有抗氧化作用,阻断Hcy对谷胱甘肽形成的干扰,从而对血管产生保护作用;白术内酯Ⅲ具有降TG及LDL-C作用;茯苓多糖具有调控血脂的作用[16];半夏白术天麻汤可促进内皮细胞增殖,发挥内皮保护作用,拮抗高浓度Hcy对血管内皮损伤[17];川陈皮素可降压、降脂[18];酸枣仁中黄酮类可发挥心肌细胞保护作用[19];党参多糖具有免疫调节、抗氧化、抗炎等多种药理作用,促进机体运化及铁元素吸收合成[20];炙甘草可抗心律失常、调节免疫[21];赤芍、桃仁、川芎、红花具有抗氧化应激、抗血栓、促进血流速度、改善血管内皮功能等作用[22-25]。

本研究结果显示,2组治疗后血压及负荷值均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后TG、LDL-C均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。提示化裁半夏白术天麻汤可明显改善痰瘀互结型原发性高血压伴亚临床舒张功能障碍患者的血压及血脂情况,减少心血管危险因素,改善患者远期预后。

SF对急慢性心肌细胞负荷顺应性有影响。铁缺乏在心力衰竭中很常见,并且与心力衰竭预后密切相关。国外相关研究显示,心力衰竭患者中有50%的患者体内铁不足[26]。国内研究发现,54.4%射血分数保留的心力衰竭患者合并铁缺乏[27]。SF是扩张型心肌病(DCM)不良心脏事件的独立预测因子,可作为患者临床危险分层、预后评估的重要标记物[28]。铁缺乏是大多慢性心力衰竭的合并症之一,铁剂治疗可提升患者的生活指数和运动协调能力,降低再住院及死亡率[29]。Hcy可产生大量氧自由基,引起内皮细胞损伤,破坏血管壁弹力层及胶原纤维,加快斑块进程,促进血栓调节因子表达,激活凝血系统因子,加重血小板聚集黏附,导致血栓。研究表明左心室质量和心脏指数可能是Hcy和心血管事件风险之间的病理生理联系之一[30]。本研究结果显示,2组治疗后SF均较本组治疗前升高(P<0.05),Hcy均降低(P<0.05),且治疗组治疗后SF高于对照组(P<0.05),Hcy低于对照组(P<0.05)。提示化裁半夏白术天麻汤可保护痰瘀互结型原发性高血压伴亚临床舒张功能障碍患者血管内皮细胞功能,改善铁缺乏,减缓心力衰竭进程。此外,2组治疗后E/A值均较本组治疗前升高(P<0.05),E/e′值均降低(P<0.05),且治疗组治疗后E/A值高于对照组(P<0.05),E/e′值低于对照组(P<0.05)。提示化裁半夏白术天麻汤可改善患者心脏舒张功能。

综上所述,本研究在常规西药治疗基础上加化裁半夏白术天麻汤,具有涤痰除湿、化瘀通络的作用,痰瘀消散,气血阴阳平和,从而改善血管内皮因子活性,调节血压,降低血管负荷,延缓靶器官损害,改善亚临床舒张功能不全,延缓心功能恶化。然而本研究入选的病例数有限,仅观察8周,仍需更长观察期,今后还需优化研究设计方案,进一步评判该治疗方案的有效性及安全性。