内关穴注射地塞米松对老年高血压患者甲状腺术后恶心呕吐和应激的影响

李 花,姚小蓉,郭海鹏,杨 玲

0 引言

在人口老龄化及心脑血管疾病患病率增加的社会背景下,老年高血压患者围术期安全与舒适的重要性愈发凸显。甲状腺手术是常见的择期手术,目前术中仍采用颈过伸、肩高头低体位[1]。在不给予预防性止吐干预的情况下,患者甲状腺手术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)发生率高达70%～80%[2]。老年高血压患者,血管弹性下降,麻醉状态下血流动力学波动大,加之甲状腺手术的特殊体位,脑灌注更易不足,PONV发生率高。严重PONV会导致创面污染、切口张力过高、出血、裂开及吸入性肺炎等一系列并发症,使患者住院时间延长,医疗费用增加。加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是根据循证医学,围术期通过多种措施,减少患者应激反应,保护器官功能,维持正常生理状态,促进术后恢复[3]。第4版恶心呕吐管理指南[4]建议,对于成人的PONV,推荐预案为5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)受体拮抗剂+糖皮质激素(经静脉给药),但效果仍不理想。穴位注射是一种综合疗法,集中医针灸、经络及药物于一体[5]。研究表明,内关穴注射药物可显著降低PONV的发生率及严重程度[6]。因此,本研究探讨了内关穴注射地塞米松联合帕洛诺司琼对老年高血压患者甲状腺术后PONV 及应激的效果,为临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2022年5-10月在山西医科大学第一医院行择期甲状腺手术的老年高血压患者200例,纳入标准:年龄66～90岁;体重指数(BMI)18.5～27.9 kg/m2;被临床诊断为高血压患者(收缩压和/或舒张压≥140/90 mmHg);充分知情并且签署知情同意书。排除标准;地塞米松过敏者;手术前进行过其他止吐干预;吸烟;胃肠道疾病史;有晕动病或有PONV病史;肝肾功能异常;患者存在或有精神疾病史或长期服用精神药品;患者长期服用阿片类药物。本研究已通过山西医科大学第一医院伦理委员会批准,伦理编号:2022-K078。

1.2 随机分组及干预过程 将200例患者随机分到2组,即静脉注射地塞米松(IVD组)及内关穴注射地塞米松(P6D组),每组100例。麻醉诱导前5 min,IVD组经静脉给予地塞米松10 mg(天津金耀,1ml∶5 mg.国药准字H12020515),P6D组于双侧内关穴注射地塞米松各1 ml。穴位注射操作者均为同一位具有从业资格的中医医师,于腕横纹上方2寸(约6.67 cm),掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间定位后消毒,用5 ml注射器抽取地塞米松药液1ml后,将注射器针头刺入穴位,进针至有针感(即患者出现了酸、麻、胀、痛),深度:0.5～1.0寸(1.67～3.33 cm),回抽无血后缓慢注入药液。

1.3 麻醉方法 所有患者入室三方核查后,开放静脉通路、接心电监护,监测脑电双频谱指数(BIS)。诱导前以4 μg/ml右美托咪定泵注10 min,总剂量为1 μg/kg,手术医生调整手术体位后开始诱导:舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg入壶,于2～5 min 内滴入,顺式阿曲库铵静注(0.15 mg/kg),依托咪酯静注(0.15 mg/kg)。术中全凭静脉维持:丙泊酚4～12 mg/(kg·h)持续泵注,瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min)持续泵注,每30分钟追加顺式阿曲库铵(0.03 mg/kg),切皮前10 min及术毕前10 min 静脉给予氟比洛芬酯50 mg,术毕前30 min给予帕洛诺司琼0.25 mg。术中BIS 值维持40～60,术中血压波动维持在术前水平的20%内。

1.4 资料收集 收集患者一般情况,包括年龄、性别、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级及高血压分级。记录围术期生命体征:麻醉诱导前、气管插管后、手术开始切皮时以及拔除气管导管时4个时间点的平均动脉压(MAP)和心率(HR);手术时长;术中舒芬太尼使用量。记录术前以及术后6 h、12 h、24 h血糖(Blood glucose,GLU)、皮质醇(Cortisol,CORT)、肾上腺素(Epinephrine,E)及5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)浓度。记录术后0～6 h、6～12 h及12～24 h内恶心呕吐的发生率,采用视觉模拟评分法对其严重程度进行评分,无恶心呕吐:0分;轻微恶心,无呕吐;1～3分;明显恶心且干呕:4～6分;呕出胃内容物:7～10分。术后24 h用15项恢复质量表(15-item Quality of Recovery,QoR-15)为患者评分,评估患者恢复程度,统计患者48 h出院率。

2 结果

2.1 一般情况 本研究为随机对照试验,根据文献,预计IVD组恶心呕吐发生率为30%,P6D 组恶心呕吐发生率为10%,设双侧α=0.05,把握度为90%。采用PASS 15软件计算得到IVD组的样本量N1=79 例,P6D组的样本量N2=79 例,考虑失访以及拒访的情况,按20%计算,最终至少需要的IVD组和P6D组研究对象各为99例,总计至少纳入198例研究对象。本研究初始纳入研究对象202例,有2例因强烈要求术后镇痛泵治疗被剔除,实际纳入200例。两组患者性别、年龄、BMI、术中4个时间点的MAP及HR、手术时间、术中舒芬太尼用量等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1、表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者围术期生命体征比较

2.2 应激指标比较 与IVD组相比,P6D组患者术后6 h、12 h、24 h 的GLU、CORT、E浓度降低(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者应激指标比较

2.3 恶心呕吐指标 与IVD组相比,P6D组患者术后3个时间段5-HT浓度降低(P<0.001),术后0～6 h的恶心呕吐发生率及严重程度降低(P<0.05),6～12 h及12～24 h两组患者恶心呕吐发生率和严重程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、表5。

表4 两组患者5-HT浓度比较

表5 两组患者术后24 h恶心呕吐例数及严重程度评分比较

2.4 术后恢复情况 与IVD组相比,P6D组患者24 h恢复质量提高(P<0.001),术后48 h出院率明显升高(P<0.001)。见表6。

表6 两组患者术后QoR-15 问卷评分及48 h出院率比较

3 讨论

PONV 是甲状腺术后和麻醉的常见不良反应,发生率可高达80%[7]。对于老年患者,恶心呕吐有可能导致吸入性肺炎[8],严重威胁患者生命安全[9];高血压患者PONV更易发生心脑血管意外。即使采用第4版指南[4]所建议的多模式预案(糖皮质激素+5-HT3受体拮抗剂),防治PONV的效果仍欠佳。本研究所用止吐药物是地塞米松及帕洛诺司琼[10],帕洛诺司琼作为第2代5-HT3受体拮抗剂,在止吐效能方面优于以昂丹司琼为代表的第一代药物,并且更安全,不影响成人QTc间期[11]。朱慧杰等[12]的一项关于老年患者全髋关节置换术后PONV影响因素的对照研究显示,围术期使用地塞米松是老年患者PONV的保护性因素[13]。地塞米松不仅通过多种途径抗恶心呕吐,还可以镇痛[14-15],然而其给药时机尚不明确[16],目前常为诱导后给药。地塞米松的起效时间长,肌注于1 h达血药峰浓度,本研究中地塞米松的给药方式为内关穴注射,借助穴位注射的方式刺激内关穴,加之地塞米松的药理作用,加强对老年高血压患者术后的保护作用,降低术后恶心呕吐风险,抑制术后应激,缩短住院时间。

内关穴是中医针灸常用的穴位,在心胸病、神智病、头面五官病、脾胃病及经脉病方面均有效果。其中,针对脾胃方面疾病,刺激内关穴可以降逆止吐[17]。颜景佳等[6]和肖媛等[18]的研究表明,刺激内关穴可有效降低甲状腺手术后PONV的发生率。其机制除了刺激内关穴可通上、中、下三焦的气体,从而达到降逆止吐的效果之外,还有刺激此穴位可激活人体的肾上腺素能和去甲肾上腺素能系统,从而抑制5-HT的释放,减少其与肠道内存在的受体结合,减轻人恶心、呃逆等不适[19]。刺激内关穴还有疼痛控制的作用,通过调节大脑中的默认模式网络(Default mode network,DMN)来平衡和调节疼痛[20]。刘雅兰等[21]系统分析显示,电针内关穴预处理对心肌缺血再灌注损伤的大鼠具有预保护作用,可减少心肌缺血再灌注引起的损伤,刺激内关穴可能对老年患者的心血管系统有作用[22]。目前研究较多的是经皮穴位电刺激,所需时间较长,须在术前30 min接受单个或多个穴位的刺激[23-24]。实际工作中,接台手术更换手术间的情况时有发生,无法保证所有的患者均能接受30 min的经皮穴位电刺激,且甲状腺手术患者数量较多,可能出现仪器不充足的问题,这些都可能加重患者的紧张焦虑[25]。相比于经皮穴位电刺激,穴位注射药物有其显著优势,操作简单,用时短。有报道,穴位注射药物与经皮穴位电刺激具有同等效力,二者对PONV 的防治作用差异并无统计学意义[26]。因此,麻醉医生有了更多选择,在日常工作中也可根据实际情况及患者本身意愿,为患者提供个体化多模式止吐方案。

帕洛诺司琼联合地塞米松防治恶心呕吐的效果优于单独使用帕洛诺司琼[20],本研究在二者联合的基础上,将地塞米松内关穴注射给药与经静脉给药进行对比,结果显示,与IVD组相比,P6D组术后3个时间点血中GLU、CORT、E 及5-HT浓度明显降低,术后0～6 h患者恶心呕吐发生率及其严重程度明显降低,QoR-15评分明显升高,48 h出院率明显升高,表明内关穴注射地塞米松对老年高血压患者甲状腺术后具有保护作用。

内关穴虽然取穴简单,但其附近有神经、小血管分布,应由经过正规培训麻醉医生操作,准确定位,操作时注意不要误伤正中神经,可以在术前清醒时进行操作,如在麻醉状态下操作,可结合神经刺激仪。此外,刺激内关穴有预保护大鼠心肌的作用[21],但对患有心血管合并症的老年患者是否有心肌缺血预保护作用还有待进一步的临床试验验证。

综上所述,帕洛诺司琼联合内关穴注射地塞米松可显著降低老年高血压患者术后6 h内恶心呕吐的发生率和严重程度,抑制术后应激反应,提高患者整体恢复程度,缩短住院时间,减轻患者医疗负担。