子宫内膜癌患者内脏脂肪代谢活性与淋巴结转移的相关性研究

龚 伟, 于丽娟, 孟凡盛, 潘 登

(海南省肿瘤医院医学影像部, 海口 570000)

子宫内膜癌是源于子宫内膜上皮组织的恶性肿瘤,其病因主要与肥胖、遗传性非息肉性结直肠癌、糖尿病和高脂肪饮食有关[1-3]。研究表明,肥胖可增加子宫内膜癌患癌风险和肿瘤侵袭程度[4],肥胖与内脏脂肪组织代谢活动(Visceral adipose tissue,VAT)密切相关,VAT可以分泌一系列促炎细胞因子,如白细胞介素-6 (IL-6)和肿瘤坏死因子-α (TNF-α),从而刺激肿瘤相关的巨噬细胞浸润并上调肿瘤干细胞,促进促肿瘤环境的发展[5-6]。淋巴结(Lymph node,LN)转移是决定子宫内膜癌患者预后和制定最佳治疗策略的关键因素,VAT与子宫内膜癌患者淋巴结转移相关[7-9]。18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机层扫描(18F-FDG PET/CT)是一种功能显像技术,其基于示踪原理,利用肿瘤组织一些特有的生物学或生理学代谢特点,能无创、动态和定量的从分子水平反映肿瘤组织内生物代谢等生物学特征,可以反映激活巨噬细胞的炎症活性,无创测量VAT代谢活性[10]。通过18F-FDG PET/CT评估的VAT代谢活性上调与乳腺癌、结直肠癌和甲状腺癌肿瘤侵袭性有关,而肥胖是这些癌症的主要危险因素[11]。本研究探讨18F-FDG PET/CT评价的VAT代谢活性与淋巴结转移的相关性,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料以海南省肿瘤医院核医学科2017年6月-2022年12月收治的116例子宫内膜癌患者为研究对象,术前均接受了18F-FDG PET/CT检查,以淋巴结转移情况分为淋巴结转移组33例,淋巴结非转移组83例。淋巴转移组年龄37～71岁,平均年龄(58.7±5.9)岁,非淋巴结转移组年龄42～69岁,平均年龄(53.6±10.2)岁。纳入标准:(1)未经任何治疗的子宫内膜癌患者;(2)患者进行18F-FDG PET/CT显像和病理学确诊的时间间隔<10 d;(3)基础信息齐全,临床资料完整。排除标准:未经病理证实的患者。本研究通过海南省肿瘤医院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法检查前患者禁食 6 h,空腹血糖控制在6 mmol/L 以下,按体质量静脉注射18F-FDG(5.55～7.40 MBq/kg),患者平静休息60 min 后,行全身PET/CT扫描(Discovery Elite PET/CT仪,美国GE公司),采集CT图像。CT扫描参数:电流140 mA,电压120 kV,层厚3.75 mm,扫描时间0.5 s。采用二维模式采集PET图像,采集6～7个窗位,每个窗位采集2.5 min,矩阵128 mm×128 mm。利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正,把校正后的PET图像与CT图像进行融合,分别得到矢状位、横断位及冠状位的融合图像,采用户Xeleris工作站进行图像融合。

1.3 图像分析方法将所有数据传至GE AW4.6工作站,采用PET-VCAR软件进行数据处理,由3名PET/CT副主任医师进行综合分析。基于CT图像上CT值范围(-70～-110)HU识别VAT和皮下脂肪组织(Subcutaneous adipose tissue,SAT)[10-12]。将感兴趣区域(ROI)沿腹腔内脂肪边界放置在3个连续的轴向切面上(L4和L5椎体水平之间),获取3个连续ROI中最大的SUV,得到VAT SUVmax;将ROI放置在臀部或前腹壁区域的3个连续轴向切面上,获取连续3个连续ROI中最大的SUV,得到SAT SUVmax。VAT代谢活性定义为VAT/SAT (V/S)比值,计算公式V/S= VAT SUVmax/SAT SUVmax。将ROI放置在L3至L5椎体的骨髓(BM)和脾脏上,获取脾脏及BM的SUVmax[13]。通过18F-FDG PET/CT评估脾脏和BM代谢活性,作为全身炎症的替代标志物。

1.4 手术方法所有患者均行子宫切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。术式如下:用碘酒消毒皮肤,铺无菌巾,逐层切开腹壁达腹腔,洗手探查盆腔内有无腹水,肝、胃、肠表面、隔顶及腹腔腹膜、大网膜有无肿物。子宫、双侧输卵管、卵巢有无明显异常。冲洗盆腹腔,留取腹腔冲洗液送细胞学检查。提起双侧输卵管,结扎伞端,分离粘连,放置自动开腹拉钩,暴露术野,打开膀胱腹膜返折及阔韧带前叶,沿右侧骨盆漏斗韧带外侧缘打开侧盆壁腹膜,确认输尿管,高位钳夹、切断、7号丝线结扎右侧骨盆漏斗韧带。同法处理对侧。打开子宫直肠反折腹膜,下推直肠至宫颈外口以下,分别钳夹、切断、缝扎双侧子宫骶骨韧带。暴露子宫动、静脉,平宫颈内口水平,垂直钳夹左侧子宫动、静脉,切断,7号丝线缝扎,同法处理右侧,阴道内填塞碘伏纱布一块,用碘伏消毒阴道断端,打开左侧后腹膜间隙,暴露淋巴结清扫区域,自上面下分离清除髂外动静脉表面的淋巴脂肪组织至旋深静脉及髂内动脉表面的淋巴脂肪组织,沿闭孔神经上方清除闭孔窝淋巴脂肪组织;同法暴露右侧淋巴结清扫区域,超声刀切除左侧髂总、髂外、髂内、腹股沟深淋巴结及脂肪组织。

1.5 病理诊断方法患者病理诊断结果经手术标本检查确认,明确有无卵巢/输卵管及淋巴间质浸润,根据2014年子宫内膜癌国际妇产科联合会(FIGO)标准[14]进行组织学分级,1级:分化良好;2级:中分化;3级:低分化,其中非子宫内膜样亚型,如浆液型、透明细胞型和癌性肉瘤被认为是3级。

1.6 指标的收集所有血液样本均在手术前一周内采集,收集患者C反应蛋白(CRP),癌胚抗原(CEA)、碳水化合物抗原19-9(CA19-9)和碳水化合物抗原125(CA125)等血清学肿瘤标志物,以上采用免疫电化学发光法检测,并计算体质指数(BMI)。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较116例子宫内膜癌患者中,33例确诊淋巴结转移,83例无淋巴结转移。与淋巴结非转移组比较,淋巴结转移组炎症指标明显升高,肿瘤特征更具侵袭性,差异有统计学意义(P均<0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者VAT代谢活性的比较与淋巴结非转移组比较,淋巴结转移组VAT SUVmax和V/S比均升高 (0.62±0.12vs0.86±0.13,1.24±0.12vs1.87±0.94,P<0.05),差异均有统计学意义,见图1。

注:左图为淋巴结非转移组,右图为淋巴结转移组。

2.3 两组患者脾脏SUVmax、BM SUVmax、V/S与全身炎症的分析与淋巴结非转移组比较,淋巴结转移组全身炎症替代标志物(脾脏SUVmax、BM SUVmax和CRP)均升高,差异有统计学意义(P<0.05)。VAT SUVmax和V/S比值均与全身炎症替代标志物显著相关,见表2。

表2 两组患者VAT SUVmax、SAT SUVmax、V/S与全身炎症替代标志物的相关性分析

2.4 两组患者VAT SUVmax、SAT SUVmax、V/S预测淋巴结转移ROC曲线分析结果显示,V/S比和VAT SUVmax识别淋巴结转移的最佳截断值分别为1.63和0.7,V/S比的AUC为0.886,敏感性为82%,特异性为84%;VAT SUVmax的AUC为0.826,敏感性为66.7%,特异性为80.4%,见图2。

图2 VAT、V/S预测淋巴结转移的ROC曲线图

2.5 V/S比与子宫内膜癌淋巴结转移回归分析单因素分析结果显示,非子宫内膜样组织学、组织学分级高、肿瘤体积大、淋巴血管侵犯阳性、卵巢和/或输卵管受累性阳性、高V/S比与淋巴结转移显著相关。多因素回归分析显示,高V/S比与淋巴结转移独立相关,优势比最高,见表3。

表3 预测子宫内膜癌患者淋巴结转移的单因素和多因素分析

3 讨论

本研究发现在淋巴结转移患者中VAT代谢活性(定义为V/S比)和全身炎症指标均升高,且具有显著相关性。炎症的VAT向体循环中分泌大量的促炎细胞因子(包括IL-1β、IL-6和TNF-α),是全身性炎症进展的主要因素,导致肿瘤侵袭性增加。本研究中淋巴结转移组与淋巴结非转移组患者BMI差异无统计学意义,患者BMI与淋巴结转移无相关性。研究表明, VAT不能依据BMI进行预测[15-16]。因此,本研究认为以V/S比测量的VAT代谢活性是肿瘤侵袭性的替代标志物,除BMI外,与肥胖驱动的子宫内膜癌患者炎症性VAT活性有关。

在子宫内膜癌患者的临床决策过程中,淋巴结切除术已被广泛应用,术后常伴有神经损伤、淋巴水肿、淋巴囊肿形成等并发症[17]。为了尽量减少淋巴结切除术的不良并发症,临床建议对具有淋巴结转移高危特征(如高级别、原发肿瘤较大)的患者行淋巴结清扫术[18],与本研究结果一致。V/S比与淋巴结转移相关,在已知的淋巴结转移高危特征中,V/S比的优势比最高,可以将V/S比作为选择淋巴结切除术患者的方法,避免不必要的术后并发症。

流行病学研究表明,抗肥胖体育活动可以降低子宫内膜癌的风险[19-21]。Friedenreich等[22]研究发现,诊断为子宫内膜癌后增加体育活动可有效提高患者生存率,建议医疗人员应向诊断为子宫内膜癌的患者和子宫内膜癌幸存者推荐体育活动作为治疗干预,以改善患者的生存结果。

综上所述, VAT代谢活性(V/S比)与子宫内膜癌患者的淋巴结转移独立相关,VAT可作为子宫内膜癌患者中肥胖诱导VAT炎症的潜在标记物。