舒更葡糖钠对胸腔镜肺癌根治术后患者肌松恢复及凝血功能的影响

李 箫, 张子洲, 王 伟

(1江苏大学附属镇江三院呼吸科, 江苏 镇江 212001; 2常州市第七人民医院呼吸内科, 江苏 常州 213011;3淮安市第二人民医院呼吸科, 江苏 淮安 223002)

近年来,我国肺癌发病率及病死率均呈增长趋势,手术切除仍然是肺癌主要的治疗手段[1]。随着微创技术的广泛应用,胸腔镜下肺癌根治术临床应用率已逐渐超过开胸根治术。为完全达到胸腔镜下手术操作要求,术中要保持患者相对深度的肌松条件,因此易导致术后肌松药残留,从而发生低氧血症、恶心、呕吐、拔管延迟等并发症,对患者术后康复产生不利影响[2-3]。新斯的明是根治术后广泛应用的拮抗残余肌松药物,但用药后仍有部分患者存在肌松残余[4]。Deljou等[5]研究表明,舒更葡糖钠能够快速有效逆转罗库溴铵/维库溴铵导致的神经肌肉阻滞效果,促进肌力恢复,保证手术效果。但曹婷婷等[6]报道显示,舒更葡糖钠可增加出血风险。本研究旨在分析舒更葡糖钠注射液对胸腔镜肺癌根治术后患者肌松恢复及凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年2月至2022年1月在江苏大学附属镇江三院、常州市第七人民医院行胸腔镜手术的86例患者为研究对象。纳入标准:(1)经CT或核磁及病理学检查明确诊断为肺癌者;(2)择期行胸腔镜手术治疗者;(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级者;(4)患者签定研究知情同意书。排除标准:(1)伴有严重心、脑、肝、肾及血液系统疾病者;(2)凝血功能异常者;(3)存在严重手术并发症者。应用随机数字表法将86例患者分为A组与B组,每组各43例,本研究通过医院伦理委员会审批(LC-2020-013)。

1.2 方法两组患者术前均常规禁食禁饮[7]。进入手术室后对患者常规进行吸氧、补液,接通多功能监护仪监测患者血压、心率等生命体征,肌松监测仪(TOF)监测肌松状态。术前0.5 h超声引导下0.3%罗哌卡因30 mL行胸椎旁神经阻滞,麻醉诱导前20 min 静脉输注右美托咪啶1 μg/kg;两组患者均静脉使用丙泊酚3 μg/mL、瑞芬太尼4 ng/mL、罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导,可视喉镜辅助、纤维支气管镜引导定位行双腔导管气管内插管,单肺机械辅助通气治疗。术中给予丙泊酚3～5 μg/mL、瑞芬太尼3～6 ng/mL、罗库溴铵0.6 mg·kg-1·h-1维持麻醉,脑电双频指数(BIS)值维持在40～60,TOF维持在T1 5%～10%,手术完成闭合胸腔前20 min停止罗库溴铵泵入,改为静脉推注舒芬太尼0.2 μg/kg、氟比洛芬酯100 mg。术后均采用多模式镇痛(MMA)方案[7]。两组均待TOF指数≥2时分别给予肌松拮抗药,A组给予新斯的明2 mg/kg、阿托品0.5 mg/kg静脉推注,B组给予静脉推注舒更葡糖钠2 mg/kg(默沙东制药有限公司,注册证号:H20181175)。患者TOF比值恢复至0.9,停止泵注所有麻醉药物, 保持机械辅助通气。待患者意识清楚, 吞咽反射活跃, 四肢有力, 自主呼吸VT>8 mL/kg,吸痰后拔除气管导管。

1.3 观察指标(1)记录从推注新斯的明/舒更葡糖钠至拔除气管导管的时间。记录推注新斯的明/舒更葡糖钠后5、15、30 min时肌松残余情况。参考文献[8]标准,将静脉推注肌松拮抗药后4个成串刺激(TOFr)比值<0.9定义为肌松残余。记录患者恶心、呕吐等情况。(2)凝血功能:于注射罗库溴铵后5 min(T0)、给予肌松拮抗药后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)时,分别采集患者静脉血4 mL,检测血浆凝血酶时间(TT)、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)。(3) 记录气管导管拔除时间,观察患者术后48 h内呼吸抑制(频率<10次/min、需鼻导管或面罩吸氧才能维持 SpO2在92%以上)、过敏、恶心、呕吐等情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较本研究共纳入86例肺癌患者,两组患者性别构成比、平均年龄、体质指数(BMI)、ASA分级、手术时间、术后住院时间、病理诊断结果等比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者肌松残余率比较B组给予肌松拮抗药后5、15 min,肌松残余率均低于A组(P<0.01),但30 min时两组患者肌松残余率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者肌松残余率比较/例(%)

2.3 两组患者凝血功能比较两组患者应用肌松拮抗剂前后TT、PT、APTT、FIB指标差异均无统计学意义(P均>0.05),相同时间点两组间TT、PT、APTT、FIB指标差异均无统计学意义(P均>0.05),见表3。

表3 两组患者凝血功能比较

2.4 两组患者气管导管拔管时间及术后不良反应情况比较B组患者气管导管平均拔管时间短于A组(P<0.05),呼吸抑制发生率低于A组(P<0.05),但恶心、呕吐发生率及术后3 h 出血量比较,差异无统计学意义(P均>0.05),见表4。

3 讨论

2015年国家癌症中心数据显示,2006-2011年我国肺癌5年患病率是130.2(1/10万),其中80%的肺癌患者于诊断后1年死亡,5年以上的存活率低于15%[9-11]。胸腔镜肺癌根治术创伤小,患者术后恢复快,是对早期肺癌首选的微创治疗方法,能够快速清除病灶组织。但术中因受麻醉药物、肌松药物作用的影响,患者术后易发生肌松残余,增加麻醉相关并发症发生风险。因此,术后给予肌松拮抗药物以快速、高效逆转术后肌松残余成为降低患者麻醉恢复期风险的关键手段。

罗库溴铵为非去极化肌松药物,也是临床应用广泛的肌松药物之一。新斯的明是常用的罗库溴铵拮抗药物,但有研究发现,在拮抗剂量应用上,当新斯的明给药达最大剂量后与拮抗作用并不成正比[12-13],还有可能会诱发心率减慢、血压下降等不良反应[14]。舒更葡糖钠注射液为γ-环糊精类衍生物,专门针对非去极化肌松药发挥拮抗作用,具有拮抗速度快、安全性高、拮抗效果好等优点[15]。本研究以TOFr等于0.9作为肌松恢复的指标,结果显示,A组患者在静脉推注肌松拮抗药5、15、30 min后均存在肌松残余,表明应用新斯的明后短时间内患者仍会出现肌松残余。B组患者给予肌松拮抗药物5 min后有6例出现肌松残余,而15、30 min后均无肌松残余,表明使用舒更葡糖钠可快速促进患者肌力恢复,减少肌松残余的发生。分析原因可能是由于舒更葡糖钠注射液可快速包裹罗库溴铵分子,且具有不可逆性,给药后快速包裹肌松药,使其丧失结合受体的能力,而复合物迅速排出体外,神经肌肉阻滞得以逆转,有助于患者术后病情恢复,且可缩短拔管时间,降低呼吸抑制[16]。本研究结果显示,B组气管导管拔除时间短于A组,呼吸抑制发生率低于A组,表明舒更葡糖钠在降低肌松残余、促进术后康复方面具有优势。但两组患者术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义,可能是由于影响恶心、呕吐发生的因素包括年龄、性别、不良生活习惯、药物应用等。

有研究显示,使用舒更葡糖钠后,APTT和PT可延长20%[17-18]。苏雨卉[19]报道显示,舒更葡糖钠应用后出现了APTT和PT的短暂性延长,但与新斯的明无显著差异。Tas等[20]研究比较应用舒更葡糖钠与新斯的明后患者的凝血指标及术后3 h的出血量,发现两组患者APTT和PT值及术后3 h出血总量无明显差异。本研究结果也显示,两组患者TT、PT、APTT、FIB及术后3 h出血总量比较差异无统计学意义。

综上所述,舒更葡糖钠注射液用于胸腔镜肺癌根治术患者,可快速拮抗罗库溴铵的肌松作用,降低肌松残余发生率,缩短气管导管拔管时间,利于患者术后康复。