椎旁肌间隙入路选择性减压及短节段融合术对多节段腰椎管狭窄并腰椎失稳患者术后疼痛程度及腰椎功能的影响

吕超 马胜利 赵强

（1. 信阳市第三人民医院骨科，河南 信阳 464000；2. 信阳市中心医院骨科，河南 信阳 464000）

多节段腰椎管狭窄（Lumbar Spinal Stenosis，LSS）属临床常见骨科病症，多见于中老年群体，常见病因包括椎间盘退变、椎体滑脱、关节突关节增生等，且多数患者因合并腰椎失稳（Lumbar segmental instability，LSI）而出现下肢感觉麻木、腰腿疼痛等症状，病程长、易反复发作，极大影响正常生活[1-3]。保守治疗是临床针对此类患者的初始选择，虽能缓解病情，但难以消退病理状态，因此，对于保守治疗效果不佳者，需及时予以手术干预[4-6]。

长节段融合联合后正中入路全狭窄节段减压是临床治疗节段LSS 并LSI 患者常用术式，可有效缓解患者疼痛，提高腰椎功能，但易破坏脊柱后路骨-韧带-肌肉复合体，引发下肢疼痛、麻木等并发症。研究指出，针对多节段LSS 并LSI 患者，应用短节段融合、椎旁肌间隙（Wiltse）入路选择性减压联合治疗可有效减少并发症发生[7]。但应用该术式治疗多节段LSS 并LSI 患者对机体应激反应影响如何，临床尚未见报道。为此，本研究选取我院174 例多节段LSS 并LSI 患者，旨在探究该术式的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理会批准，选取我院2020年2月至2022年12 月间收治的174 例多节段LSS 并LSI 患者，按随机数字表法分成研究组和对照组（n=87）。其中研究组男49 例，女38 例，年龄51～84 岁，平均66.96±7.28 岁；狭窄节段：2 节段53 例，3 节段30例，4 节段4 例；病程1～6 y，平均3.39±0.54 y；对照组男47 例，女40 例，年龄53～81 岁，平均65.38±7.17 岁；狭窄节段：2 节段56 例，3 节段29例，4 节段2 例；病程1～6 y，平均3.32±0.53 y。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：均CT、MRI、X 线等检查证实为多节段LSS；均伴间歇性跛行、腰骶痛、腿痛等症状；经保守治疗（3 m）效果不佳；行腰椎动力位片检查证实为腰椎失稳；无器质性病变；签署知情同意书。排除标准：既往腰椎外伤史；凝血功能异常；严重恶性肿瘤；合并腰椎感染、强直性脊柱炎、脊柱结核、脊柱肿瘤；依从性差；退变性脊柱侧弯；自身免疫性病症；既往手术治疗史。

1.2 方法

对照组患者接受长节段融合联合后正中入路全狭窄节段减压治疗，全麻，取长切口，双侧椎旁肌（狭窄节段）予以剥离后，显露椎板，充分减压狭窄节段后实施椎间融合固定，置管引流。

研究组患者接受短节段融合联合Wiltse 入路选择性减压术治疗，全麻，深筋膜自后正中位置切开，由最长肌、多裂肌间隙进入，显露病变节段关节突关节，以小S 拉钩显露目标间隙关节突关节、棘突根及椎板，充分减压责任节段，“开窗”减压临近狭窄节段，若双侧狭窄，则通过咬骨钳自硬膜囊潜行对侧减压，咬除增生骨赘及增厚黄韧带，椎间融合因侧隐窝狭窄严重及腰椎责任节段而潜在失稳的节段并予以固定，常规置管引流。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标

记录手术相关指标，包括术后引流量、手术耗时、术中失血量。

1.3.2 腰椎功能改善情况、疼痛程度

所有患者均于术后1 m、3 m，采用日本矫形外科学会（JOA）[8]评分评估腰椎功能改善情况，共29 分，分值越低，腰椎功能越差；以视觉模拟评分法（VAS）[9]评分评估疼痛程度，共10 分，分值越低，疼痛越轻微。

1.3.3 手术效果及椎间融合情况

所有患者均于术后3 m，采用JOA 评分改善率（RIS）评估手术效果，[（术后评分-术前评分）]/（29-术前评分） ×100%=RIS ； RIS ＞74% 为优，74%≥RIS≥50%为良，50%＞RIS≥25%为可，未及上述标准为差，优、良计入优良率。术后末次随访，行CT及X 线片检查，明确椎间融合情况。

1.3.4 应激指标

所有患者均于术前、术后1 d、3 d 采集静脉血3 mL，离心（转速3500 r·min-1、时间10 min、半径8 cm）分离血清，以酶联免疫法检测应激指标，包括肾素（Renin，R）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、血管紧张素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、肌红蛋白（Myoglobin，MYO）水平。

1.3.5 并发症发生率

观察并记录并发症，包括创口浅表感染、创口脂肪液化、下肢麻木、下肢疼痛等。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS22.0 处理数据，计数资料以例数描述，采用χ2检验；计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内对比采用配对t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

与对照组对比，研究组术后引流量、术中失血量更少，手术耗时更短（P＜0.05），见表1。

表1 手术指标对比（，n=87）

表1 手术指标对比（，n=87）

注：与对照组对比，*P＜0.05。

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2.2 JOA、VAS 评分

与术前对比，术后1 m、3 m 两组患者JOA 评分均明显升高，VAS 评分均明显降低（P＜0.05）；其中研究组JOA 评分较对照组高，VAS 评分较对照组低（P＜0.05），见表2。

表2 JOA、VAS 评分对比（，n=87）

表2 JOA、VAS 评分对比（，n=87）

注：与同组术前对比，△P＜0.05；与对照组对比，*P＜0.05。

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2.3 手术效果及椎间融合情况

与对照组手术优良率 88.51%对比，研究组97.70%更高，与对照组融合节段100.00%对比，研究组44.81%更低（P＜0.05），见表3。

表3 手术效果及椎间融合情况对比（n（%），n=87）

2.4 应激指标

与术前对比，术后1 d、3 d 所有患者血清R、LDH、AngⅡ、MYO 水平均明显升高，但研究组较对照组低（P＜0.05），见表4。

表4 应激指标对比（，n=87）

表4 应激指标对比（，n=87）

注：与同组术前对比，△P＜0.05；与对照组对比，*P＜0.05。

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2.5 并发症发生率

与对照组并发症总发生率明显高于研究组（P＜0.05），见表5。

表5 并发症发生率对比（n（%），n=87）

3 讨论

随我国老龄化加剧，多节段LSS 并LSI 发生率呈逐年攀升态势，对患者生活质量带来极大干扰[10-12]。因此，临床应积极寻找安全、有效治疗方案，以提高患者生活质量。椎间融合及腰椎管减压是临床针对多节段LSS 并LSI 治疗的主流手术方案，其中以长节段融合联合后正中入路全狭窄节段减压较为多见，该术式可有效提高患者腰椎功能，减轻其痛苦，但需广泛剥离脊柱后路肌肉组织，易致使后期脂肪沉积、多裂肌萎缩或变性，并损伤附近血供，且需咬除大部分椎管骨性结构，从而对椎管及神经产生较大干扰，引发多种并发症，影响患者预后。而短节段融合联合Wiltse 入路选择性减压术是选择最长肌、多裂肌间隙入路，对多裂肌、深筋膜剥离范围小，大大减少对韧带、肌肉等正常脊柱结构及周围血供的破坏，使肌肉附着点获得最大限度保留，可更好保护周围血运，极大减少因多裂肌、深筋膜剥离所致下肢疼痛、麻木及腰背疼痛，同时，该术式是通过切除锥板下2/3（椎体一侧）及下关节突，从而内移工作区完成侧隐窝、神经根及椎管减压，且是对病变节段关节突关节、临近狭窄节段、棘突根及椎板等选择性减压，能最大限度保护脊柱后路结构，避免过度融合，更利于维持脊柱稳定性，减少医源性损伤。本研究数据显示，与对照组对比，研究组术后引流量、术中失血量更少，手术耗时更短，术后JOA 评分、手术优良率更高，VAS 评分、融合节段及并发症总发生率更组低，由此可见，应用短节段融合联合Wiltse 入路选择性减压术治疗多节段LSS 并LSI 患者更有助于提升手术效果，优化手术指标，减少椎间融合及并发症，减轻疼痛感，提高腰椎功能。另外，有研究指出，腰椎局部手术对机体带来的创伤，可致使肌肉细胞内MYO、LDH 过度分泌，肾素-血管紧张素系统活性增加，引发强烈应激反应，同时，可伴随血清中AngⅡ、R 等应激分子分泌增多，通过测定上述血清因子的表达，可掌握机体应激程度[13-15]。本研究数据可见，与对照组对比，术后1d、3d 研究组血清R、LDH、AngⅡ、MYO 水平均更低，说明应用短节段融合联合Wiltse 入路选择性减压术治疗多节段LSS 并LSI 患者对机体产生创伤应激反应影响更小，更具微创特点。因为该术式无需广泛剥离脊柱后路肌肉组织及全病变节段减压，避免过度融合，从而减少对椎管及神经产生的干扰，降低对机体应激反应的影响。综上，应用短节段融合联合Wiltse 入路选择性减压术治疗多节段LSS 并LSI患者，具有手术效果佳、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，可有效减轻疼痛感，提高腰椎功能，体现了脊柱外科“微创”理念，值得临床推广。