重症超声监测指导在需行血流动力学监测的ARDS 患者中的应用及其对NTproBNP、心肌酶及A-aDO2 的影响

吕雪涵 夏慧芳 米田

（河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，河南 洛阳 471000）

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺部毛细血管渗漏、弥漫性肺泡损伤等原因造成肺水肿引起的急性进行性呼吸衰竭，顽固性低血氧是其特征表现，其死亡率随病情的严重程度攀升，最高可达46%[1]，因此备受临床重视。容量管理和肺保护通气策略是治疗ARDS 的两大重要措施，临床医生力求在保证重要脏器灌注如肺循环血流的基础上限制性液体管理以尽量降低肺水肿[2]，旨在改善氧合、减轻肺损伤，改善患者的临床结局。

脉搏指示连续心排血量监测（Pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）通过监测胸腔内血容量指数、全心舒张末期容量指数等多个血流动力学指标评估患者的血流动力学情况，是目前临床重症监护病房常用的血流动力学监测方法之一，不仅促进了危重病医学的学科发展，还可提高危重病人的抢救率；但其不足在于为有创操作，且操作繁琐[3]。

重症超声是近些年发展的指导容量管理的评估技术，主要通过典型的彗尾征（B 线征）评估血管外肺水肿（Extravascular Lung Water，EVLW）的严重性，但其仅能提供肺局部的含水量，无法评估全身容量状态[4]。将其作为补充手段联合PiCCO 指导，以期能准确评估肺部情况和容量负荷，以精确指导临床治疗，因此本研究将本研究将探讨重症超声联合PiCCO 指导在ARDS 患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医院伦理审批，患者家属签署知情同意书。选取2020 年7 月至2022 年5 月期间我科收治的103 例进行血流动力学监测的ARDS 患者作为研究对象，随机分为对照组（n=51）和观察组（n=52）。其中对照组男32 例，女19 例；年龄50～75 岁，平均62.74±6.30 岁；原发疾病：脓毒症24 例，创伤5 例，肺炎12 例，腹腔感染8 例，其他2 例。观察组男28例，女24 例；年龄51～74 岁，平均62.17±7.22 岁；原发疾病：脓毒症26 例，创伤4 例，肺炎9 例，腹腔感染10 例，其他3 例。两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合ARDS 的诊断标准[5]；病程≤7 d；呼吸衰竭不可用心衰、液体过负荷来解释，且无相关危险因素；经超声心动图检查排出肺水压增高型肺水肿；临床资料完整。排除标准：合并严重心脏疾患者；合并免疫系统疾病者；合并慢阻肺者；合并活动性出血或明显出血倾向者；合并癌症晚期等不可逆转的情况者。

1.2 监测与治疗方法

所有患者在确诊后尽快采用小潮气量、高PEEP等通气策略，持续7d 以上，直到患者可自主呼吸超过12h。同时给予营养支持、抗感染、免疫支持等对症治疗措施。适当给予镇痛干预，出现肾功能不全或炎性反应时可给予血液滤过治疗。

对照组接受PiCCO 指导。经右侧锁骨下静脉行中心静脉穿刺置管术、股动脉穿刺，置入PiCCO 专用导管（迈柯唯（上海）医疗设备有限公司，型号:PV2014L16 － A），然后连接PiCCO 相关组件和监护仪。检测患者胸腔内血容积指数（Intrathoracic blood volume index，ITBVI）、全心舒张末期容积指数（Global end-diastolic volume index，GEDVI）等参数。PiCCO 指导的容量管理：容量管理的目标是MAP＞65 mmHg，血管外肺水指数（Extravascular lung water index ，EVLWI）＜10 mL·kg-1，SVV 小于 10%，GEDVI 维持在680～800 mL·m-2，ITBVI 维持在850～1000 mL·m-2。（1）ITBVI＜850 mL·m-2、EVLWI＜7 mL·kg-1时，进行补液治疗。（2）有ITBVI＜850 mL·m-2 时，行限制性补液治疗。（3）EVLWI＞7 mL·kg-1时，在限制性补液治疗的基础上适当进行利尿治疗。

观察组接受重症超声联合PiCCO 监测指导。监测时的超声检查操作均由一位经验丰富的超声医生完成。依据体循环容量、心功能、肺水肿进行容量管理。评估下腔静脉内径和下腔静脉塌陷率：（1）控制患者通气时下腔静脉内径低于15 mm 或自主呼吸时下腔静脉内镜低于10 mm，且下腔静脉塌陷率超过50%，上述参数提示机体处于低容量状态，需行补液治疗。（2）若下腔静脉内径超过20 mm，下腔静脉塌陷率低于20%，提示机体处于高容量状态，行限制性补液和利尿治疗。（3）若下腔静脉内径在15～20 mm，需特别注意患者的下腔静脉塌陷率，＜20%则行限制性补液，＞50%则结合PiCCO 监测的参数行综合考虑。右心功能监测：监测左右室舒张期面积比值、左室偏心指数。右室明显扩张时左右舒张期比值＞0.6，严重扩张时＞0.1；左室偏心指数反映室间隔向左移动程度，＞1 提示右室容量或压力明显增高。右室扩张或压力过高提示容量过负荷可能。超声肺水肿监测方法：平卧位下，目测双肺上、下、后、膈肌的蓝点和PLUS点，关注B 线数目，其中肺滑动征和水平 A 线为肺正常通气； 间质 7 mm 的 B 线为肺间质综合征；间距小于 3 mm 的 B 线为肺泡间质综合征或肺实变；大于 2 条 B 线为肺水肿，肺水肿越严重需行液体负平衡管理策略。根据检测结果给予强心、利尿、扩血管等针对性治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 血容量

采用迈瑞便携式多参数监护仪（PM900）测定下腔静脉呼吸异变率、每搏量（Stroke volume，SV）、下腔静脉（Inferior Vena Cava ，IVC）、中心静脉压（Central venous pressure，CVP）。

1.3.2 心功能

于治疗前、治疗3 d 后分别采集患者的外周静脉血5 mL，3000 rpm 离心10 min 后分离血清，采用生化分析仪（迈瑞BS-200）测定血清N 末端B 型利钠肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CKMB）、肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）水平。

1.3.3 肺部氧合情况

于治疗前、治疗3 d 后分别评价，前臂放入45℃温水中浸泡20min，密闭洁净试管抽取静脉血适量，密封送检测定肺泡-动脉氧分压差（Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，A-aDO2），采集桡动脉血，采用血气分析仪（GEM Premier 3000）测定氧合指数。

1.3.4 静脉补液的液体出入量

记录患者所有静脉补液的液体出入量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血容量对比

治疗3d 后，两组下腔静脉呼吸异变率、SV、CVP明显增大，且观察组明显高于对照组；两组IVC 明显变小，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血容量对比（）

表1 两组血容量对比（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.2 两组心功能对比

治疗3 d 后，两组血清CK-MB、CK、NT-pro BNP水平均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组心功能对比（）

表2 两组心功能对比（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 两组肺部氧合情况对比

治疗3d 后，两组氧合指数均明显升高，且观察组明显高于对照组；两组A-aDO2 明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肺部氧合情况对比（）

表3 两组肺部氧合情况对比（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.4 两组液体出入量对比

观察组的液体入量明显低于对照组，液体出量明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组液体出入量对比（）

表4 两组液体出入量对比（）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

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3 讨论

ARDS 患者通常伴有难以纠正的低氧血症，快速纠正低氧血症是ARDS 治疗的首要目标。限制性液体管理策略是改善机体氧合的首要方法，精准的容量管理评估显得尤为重要。PiCCO 是一种微创的血流动力学监测技术，然而PICCO 监测的准确性会受到操作者技术的影响，还易受到血管活性药物和机体的容量状态影响，因此监测期间需不断校准[6]。重症超声技术已由原来的诊断手段逐渐扩展到监测手段，可动态监测患者的血流动力学变化，重症超声可作为PICCO监测的补充，以尽可能在循环稳定下做到最大的液体负荷平衡。

ARDS 患者的病理生理存在肺动脉压的增高，引起右心室压力增高和右心功能障碍。CVP 为压力指标，常用于容量评估，可了解患者的心功能变化。SV的变异程度与容量不足的程度呈正相关。本研究结果显示：治疗3d 后，观察组的下腔静脉呼吸异变率、SV、CVP 高于对照组，IVC 低于对照组；观察组的液体入量低于对照组，液体出量高于对照组。这说明重症超声联合PICCO 指导ARDS 的容量管理能在减少液体入量的基础上促进患者的血容量恢复。肺超声通过肺部B 线征来评估肺水肿的严重程度，基于B 线征的肺通气评分也可准确评估EVLW，与PiCCO 监测的血管肺外水（EVLW）具有良好的一致性[7]，且较PiCCO 技术具有简单、易重复的优势；同时肺超声还可动态测量下腔静脉宽度和变异度，能有效评估患者机体容量的状态，为液体复苏提供指导。当下腔静脉塌陷率＞50%时则需结合PiCCO 监测的参数综合考虑。PiCCO 经肺热稀释法可测得单次的心排血量，动脉压力波形曲线可获得连续的心输出量、心脏指数、每搏量指数、ITBVI、GEDVI 等血流动力学指标，以此评估容量、肺水肿、心功能情况，将ITBVI 、GEDVI 参数维持在正常范围，尽量降低EVLW，使注入的液体最小化，促进容量恢复。

ARDS 患者常伴有不同程度的心功能不全，是由于循环动力状态代偿导致氧含量不足、心肌耗氧增加、失控性全身炎症反应、体内神经-内分泌激素分泌异常等原因造成的心肌损伤和心肌抑制，引起CKMB 的活性增加、释放入增多。CK 存在于骨骼肌和心肌中，ARDS 患者的血清CK 升高不仅表示存在心肌损伤，还表示全身反应引起了肌肉损伤。NT-pro BNP 通常用于诊断和评价心衰，而其水平变化与ARDS 的病情严重程度也密切相关。A-aDO2 是判断肺内气体交换功能的指标，机体通气血流比值失衡、肺泡毛细血管弥散障碍时A-aDO2 显著升高。本研究结果显示：观察组的血清CK-MB、CK、NT-pro BNP水平低于对照组；氧合指数高于对照组，A-aDO2 低于对照组，上述结果提示重症超声联合PiCCO 监测指导用于ARDS 患者的容量管理，能显著减轻患者的心功能损伤，并能改善肺部氧合，与卢燕的报道一致[8]，该报道还指出重症超声是PiCCO 技术的良好补充，还有助于缩短患者的机械通气时间与ICU 居住时间。肺部超声通过B 线征评估EVLW，且肺通气评分在B 线检测基础上能更准确地评估EVLW。如通过测量下腔静脉内径和塌陷率评估容量状态，同时可监测左右、肺动脉压等指标间接评估容量状态，综合容量状态、EVLW、心功能等调整治疗策略，改善循环动力的代偿状态，在保证循环功能稳定的基础上改善患者的肺部氧合，促进肺内气体交换正常，并改善心功能[9,10]。

综上所述，重症超声联合PiCCO 监测指导用于ARDS 容量管理，可更好地改善患者的肺部氧合，在恢复机体正常血容量的基础上减少液体的入量，并促进心功能恢复。