良性胆囊疾病行腹腔镜胆囊切除术后发生腹腔出血的危险因素Logistic 回归分析

潘东浩 郭伟 苏东朝

（1. 兰考县中医院外一科，河南 开封 475300；2. 河南大学第一附属医院普外二科，河南 开封 475000）

腹腔镜胆囊切除术（LC）为胆道外科一种常见手术，与传统的开腹切除胆囊术比较，具备微创、费用低、住院时间短、恢复快、疼痛轻、创伤小及切口短等优势，且可扩大手术适应症，安全可靠[1,2]。

LC 是通过特殊器械进至腹腔，并于其他位置行穿刺内置辅助器械，继而对胆囊三角结构予以解剖，从而切除病变组织的微创术式之一[3]。LC 利用微小切口代替传统开腹术大切口，有效缩短手术时间，同时减少腹壁组织损伤，下调腹腔黏连发生风险，并能减轻术后疼痛度，减少镇痛药应用剂量，有助于患者早期开展下床活动[4]。LC 仅需通过细小器械于腹腔镜下实施操作，无需主刀医师的手进至腹腔，增加解剖组织的精准度，缓解术中出血量及对脏器的干扰，继而减轻对于胃肠功能影响，缩短术后康复进程[5]。但临床显示，LC 术后并发症时有发生，腹腔出血是其中一种常见的并发症[6]。有报道指出，LC 发生腹腔出血的原因可能和Calot 三角电灼、胆囊壁的厚度增加等相关，如果未能及时发现与处理，可能引起胆囊破裂、术后胆瘘、肝动脉损伤、胆管损伤等严重后果，甚至危及生命安全[7-9]。笔者查找相关资料显示关于LC 术后发生腹腔出血的相关影响因素研究还不够完善。

本研究选取兰考县中医院收治的行LC 术的良性胆囊疾病患者359 例，探讨LC 术后发生腹腔出血的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过兰考县中医院伦理委员会的审批，回顾性选取兰考县中医院2020 年2 月至2022 年2 月期间收治的行LC 术的良性胆囊疾病患者359 例，根据LC 术后是否发生腹腔出血，分为出血组和未出血组。LC 术操作由兰考县中医院同一团队进行。纳入标准：CT 或者超声检测诊断为良性胆囊疾病，如胆囊息肉、急性胆囊炎（合并或不合并胆囊结石）、慢性胆囊炎（合并或不合并胆囊结石）、胆囊腺肌症等；符合LC指征；临床病历资料完整。排除标准：凝血功能异常；由于解剖不清、黏连而中转开腹手术；合并有严重的慢性肝炎、感染相关疾病、免疫系统相关病变、恶性肿瘤或肾功能不全；处在妊娠期或者哺乳期。

1.2 方法

根据患者的病历资料，收集患者的基本信息和临床资料主要包括性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、胆囊壁的厚度、解剖结构发生变异、胆囊萎缩状况、腹腔手术史、Calot 三角黏连状况、Calot 三角电灼状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地、入院到手术时间、手术时机、婚姻状况、疾病类型等。

LC 术后发生腹腔出血患者的治疗：① 补充平衡液、生理盐水，以维持有效循环血量；② 补液之后仍无法有效纠正血压，考虑加用血管活性药来维持血压，保持重要脏器灌注；③ 按照化验结果，补充血小板、血浆、血红细胞，纠正失血性贫血与凝血因子缺乏；④ 病情严重者可实施剖腹探查术，找出出血点予以止血治疗。质量控制：统一培训病历资料收集人员，待通过考核之后，开始统计患者的基本信息和临床资料；研究者最终核对收集信息无误后，录入系统，进行危险因素分析。

1.3 观察指标

1.3.1 良性胆囊疾病LC 术后腹腔出血的发生率统计

LC 术后住院期间，密切观察患者是否发生腹腔出血，统计LC 术后腹腔出血的发生率。腹腔出血诊断标准：① 腹部于外力等作用产生腹胀、腹痛状况，伴血压降低、脉搏细弱、少尿以及意识模糊等，血红蛋白持续降低；② 诊断性腹腔穿刺术抽出不凝血。

1.3.2 良性胆囊疾病LC 术后发生腹腔出血的单因素分析

根据收集到的患者基本信息和临床资料，逐一分析出血组和未出血组各项指标差异是否具有统计学意义。

1.3.3 良性胆囊疾病LC 术后发生腹腔出血的危险因素的多因素Logistic 回归分析

以是否发生腹腔出血为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行多因素Logistic 回归分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计数资料以n（%）表示，单因素分析行χ2检验，Logistic 回归分析，良性胆囊疾病LC 术后发生腹腔出血的危险因素采用多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 良性胆囊疾病LC 术后腹腔出血的发生率

359 例行LC 术的良性胆囊疾病患者中，发生腹腔出血17 例，发生率为4.74%（17/359）。

2.2 LC 术后发生腹腔出血的单因素分析

出血组和未出血组患者的性别、年龄、BMI、文化程度、腹腔手术史、家庭人均月收入、婚姻状况、居住地、疾病类型比较，差异无统计学意义；出血组和未出血组胆囊壁的厚度、解剖结构发生变异、胆囊萎缩状况、Calot 三角黏连状况、Calot 三角电灼状况、手术时机比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 变量赋值表

2.3 LC 术后发生腹腔出血的多因素Logistic 回归分析

以是否发生腹腔出血为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素胆囊壁的厚度、解剖结构发生变异、胆囊萎缩状况、Calot 三角黏连状况、Calot三角电灼状况、手术时机作为自变量，具体赋值见表2，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，胆囊壁的厚度≥5 mm、解剖结构发生变异、Calot 三角黏连、Calot 三角电灼、急诊手术是LC 术后发生腹腔出血的独立危险因素（P＜0.05 ），见表3。

表2 出血组和未出血组单因素分析 （n (%)）

表3 LC 术后发生腹腔出血的多因素Logistic 回归分析结果

3 讨论

目前LC 已成为外科手术中临床首选术式[10]。但随研究逐渐深入可知，LC 具有较高临床价值，但术后仍伴有一定并发症发生，腹腔出血是较为严重的并发症之一。本研究结果显示，良性胆囊疾病LC术后腹腔出血发生率达4.74%，与王晓宇等研究结果相似[11]。本研究Logistic 回归分析证实，胆囊壁的厚度≥5 mm、解剖结构发生变异、Calot 三角黏连、Calot三角电灼、急诊手术为良性胆囊疾病LC 术后发生腹腔出血的独立危险因素。

临床可针对性制定预防LC 术后发生腹腔出血的措施，以降低腹腔出血的发生率。分析其原因，可能有：（1）胆囊壁的厚度≥5 mm，胆囊壁增厚（超过5 mm）一般是因为患者胆囊部位长期存在慢性炎症，胆囊壁越厚，胆囊的炎症程度越重，长期存在胆囊炎可能使胆囊发生纤维化、收缩，甚至发生萎缩，使LC术的难度增大，LC 术时，易发生腹腔出血。（2）解剖结构发生变异，胆囊局部解剖结构发生变异可分成胆囊动脉解剖与胆管变异等2 个方面，若未仔细解剖与谨慎辨认，于手术期间易结扎或者离断重要管道，致使术后出现胆瘘或者肝功能障碍等系列严重后果[12]。此外，胆管变异可分成副肝管、胆囊管以及肝管变异等3 个种类，于手术期间易混淆解剖位置，例如误认副肝管成胆囊管，并切断，从而产生肝功能障碍等并发症[13]。胆囊动脉发生解剖变异可能使主刀医师进行血管结扎时发生疏漏，继而增加术中出血量，提高止血难度，延长手术时间或者因术中不恰当止血引起腹腔出血等并发症的发生几率。（3）Calot 三角黏连，长时间胆囊慢性炎症可缩小胆囊体积，增厚囊壁纤维化，致胆总管、肝总管、胆囊管之间互相黏连，继而使其解剖关系模糊，从而产生Calot 三角黏连，导致LC 手术期间无法清晰显露和分离胆囊、胆囊管，增加黏连分离时创面渗血量，手术难度增加，间接性提高腹腔出血的发生率。（4）Calot 三角电灼，不恰当的电灼可能灼伤组织，导致胆囊动脉的残端发生损伤性的坏死，继而使离断钛夹脱落产生出血，甚至严重者可出现胆瘘、腹腔出血等并发症，对术后愈合产生严重负面干扰。（5）急诊手术，与择期手术比较，急诊手术因未开展术前会诊与系统性病情评价，致使手术期间遇到的突发状况较多，进而影响手术进度，延长手术时长，从而提高腹腔出血等并发症的发生率[14]。临床上，良性胆囊疾病患者LC 术前应综合考虑以上影响因素，制定相应的对应措施，以降低LC 术后腹腔出血的发生率。

综上，良性胆囊疾病患者LC 术后发生腹腔出血的概率较高，胆囊壁的厚度≥5 mm、解剖结构发生变异、Calot 三角黏连、Calot 三角电灼、急诊手术为其独立危险因素，临床可针对性制定预防措施，以降低腹腔出血的发生率。