益肾祛瘀化湿汤联合吗替麦考酚酯、泼尼松治疗狼疮性肾炎患者的疗效分析

尤仙 张艳 王璐瑶 谭世超

（1. 西平县人民医院肾内科，河南 驻马店 463900；2. 郑州大学第一附属医院肾内科，河南 郑州 450000）

狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN）属临床常见病症，临床表现复杂多样，主要表现为肾功能障碍、血尿、蛋白尿、管型尿等，若病情未获得及时有效控制，随病情扩展，可引发终末期肾病[1,2]。目前，临床多通过免疫抑制剂和激素进行治疗。泼尼松作为一种常用的肾上腺皮质激素，具有抗感染和抗病毒的功效[3]。免疫抑制剂吗替麦考酚酯可抑制鸟嘌呤核苷酸的生成，有效抑制机体免疫细胞和肾血管平滑肌细胞的增殖，阻碍抗体分泌，进而抑制淋巴细胞表面黏附因子生成，减轻炎性反应，有效改善患者的临床症状[4]。二者联合使用虽能短期内改善病情，控制病情进展，但长期用药具有耐受性，不良反应较多，临床整体疗效欠佳[5,6]。

近年来，中医药在LN 的治疗中受到人们广泛关注。益肾祛瘀化湿汤中的多种中药成分，具有改善肾功能、抗炎、提升机体免疫力的功效[7,8]。基于此，本研究旨在探究益肾祛瘀化湿汤联合吗替麦考酚酯、泼尼松治疗LN 患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，且签署知情同意书。选取2020 年2 月至2022年8 月我院收治的84 例LN 患者作为研究对象，根据药物治疗方案不同分为西药组和中西药联合组，各42 例。西药组男25 例，女17 例；年龄36～63 岁，平均49.18±6.86 岁；病程5 m～4 y，平均2.18±0.33年。中西药联合组男23 例，女19 例；年龄29～51岁，平均40.18±3.79 岁；病程6 m～4 y，平均2.24±0.31 y。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合LN 相关诊断标准[9]；24 h 尿蛋白定量（24 hour urine protein quantification，24 h UP）≥0.1 g·d-1。排除标准：凝血功能障碍者；严重恶性肿瘤者；既往具有血液透析、免疫吸附、血浆置换等治疗史者；依从性差者；严重的器质和功能性病变者；合并活动性肝炎、呼吸系统感染等活动性感染者；自身免疫性相关疾病者；认知功能障碍者；过敏者；失访或不接受随访者。

1.2 方法

西药组采用吗替麦考酚酯和泼尼松治疗。患者口服醋酸泼尼松片（规格：5 mg·片-1，贵州省科晖制药有限公司，国药准字号：H52020290），起始剂量40～60 mg·次-1，Qd，4 w 后调整剂量为1 mg·kg-1，Qd；口服吗替麦考酚酯分散片（规格：0.25 g·片-1，生湖北济安堂药业股份有限公司，国药准字号：H20080815）0.5 g·次-1，Bid。

中西药联合组在西药组基础上增加早、晚2 次加热服用益肾祛瘀化湿汤。组方：30 g 山药、泽泻 15 g、10 g 党参、10 g 黄芪、10 g 茯苓、10 g 杜仲、10 g 鹿衔草、10 g 川芎、10 g 红花、丹参 10 g、10 g 疳积草、9 g 陈皮、3 g 枫香脂，根据患者临床症状增减药物。

中药汤剂由本院中药制剂室煎制，每剂中药煎至300 mL，分装成2 袋，150 mL·袋-1，置于4 ℃冰箱保存。

两组持续治疗6 m。

1.3 观察指标

1.3.1 总有效率

治疗6 m 后，评估疗效。显效：24 h UP＜0.4 g·d-1，血肌酐水平复常，白蛋白≥35 g·L-1，临床症状消失；好转：24 h UP 水平下降（较治疗前）＞50%，血肌酐水平复常，白蛋白水平＜35g·L-1；无效：疗效未达到以上显效和好转的标准；显效和好转之和为总有效率。

1.3.2 疾病活动度

治疗前、治疗6 m 后，系统性红斑狼疮疾病活动指数（Systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）分为基本无活动（0～4 分）、轻度活动（5～9 分）、中度活动（10～14 分）、重度活动（≥15分），分值越高，疾病活动度越高。

1.3.3 肾功能指标

治疗前、治疗6 m 后，抽取患者静脉血3 mL，3000 rpm 离心10 min，分离上层上清夜备用；收集患者24 h 尿量。全自动生化分析仪（迈瑞BS-280）检测患者的24 h UP、血清血肌酐和白蛋白水平。

1.3.4 炎性因子

治疗前、治疗6 m 后，取患者静脉血（晨起空腹）4 mL，3000 rpm 离心10 min，分离上层血清备用，酶联免疫吸附法测定患者的血清白细胞介素（Interleukin，IL）-23、IL-17 水平。

1.3.5 外周血树突状细胞（Dendritic cells，DCs）功能

治疗前、治疗6 m 后，取晨起空腹静脉血10 mL，肝素（100 U·mL-1）抗凝，分离外周血单个细胞核，1000 rpm 离心20 min 后弃去上清，PBS 洗涤5 min（2 次），以培养基悬浮后，置入培养瓶培养3 h（5%CO2、37℃条件下进行培养），吸弃悬浮细胞，洗涤3次，获取粘附细胞；取9 mL RPMI 1640 培养基与1 mL 胎牛血清置入培养瓶，再加入100 U·mL-1链霉素及100 U·mL-1青霉素进行培养（5% CO2、37 ℃条件下进行），隔日换液1 次，培养7 d 后，收集细胞，以间接免疫荧光流式细胞技术测定分化抗原（Cluster of differentiation，CD）80、CD86、CD1a 表达。

1.3.6 不良反应

记录患者治疗期间不良反应的发生情况，包括：恶心呕吐、肺部感染、肝功能损害、白细胞下降。并计算不良反应发生率。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率

治疗6 m 后，中西药联合组显效21 例，好转18例，无效3 例，中西药联合组为92.86%（39/42）；西药组显效17 例，好转15 例，无效10 例，总有效率为76.19%（32/42）；中西药联合组治疗总有效率明显高于西药组（χ2=4.459，P＜0.05）。

2.2 疾病活动度

治疗6m 后，两组SLEDAI 评分均明显降低，且中西药联合组明显低于西药组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前、治疗6 m 后SLEDAI 评分对比（，n=42）

表1 两组治疗前、治疗6 m 后SLEDAI 评分对比（，n=42）

注：与治疗前对比，aP＜0.05；与西药组比较，bP＜0.05。

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2.3 肾功能指标

治疗6 m 后，两组24 h UP、血肌酐水平明显降低，且中西药联合组明显低于西药组（P＜0.05）；两组白蛋白水平明显升高，且中西药联合组白蛋白水平明显高于西药组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前、治疗6 个月后肾功能指标对比（，n=42）

表2 两组治疗前、治疗6 个月后肾功能指标对比（，n=42）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与西药组比较，bP＜0.05。

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2.4 血清炎性因子

治疗6 m 后，两组血清IL-23、IL-17 水平明显降低，且中西药联合组明显低于西药组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前、治疗6m 后血清IL-23、IL-17 水平对比（，n=42）

表3 两组治疗前、治疗6m 后血清IL-23、IL-17 水平对比（，n=42）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与西药组比较，bP＜0.05。

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2.5 DCs 功能

治疗6 m 后，两组CD80、CD86、CD1a 水平明显高于治疗前，且中西药联合组明显高于西药组（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前、治疗6m 后DCs 功能对比（，n=42）

表4 两组治疗前、治疗6m 后DCs 功能对比（，n=42）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与西药组比较，bP＜0.05。

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2.6 不良反应发生率

治疗期间，中西药联合组发生肝功能损害1 例，肺部感染1 例，恶心呕吐3 例，白细胞下降1 例，不良反应总发生率为14.29%（6/42）；西药组发生肝功能损害2 例，肺部感染1 例，恶心呕吐4 例，白细胞下降2 例，不良反应总发生率为21.43%（9/42）。

两组不良反应发生率无明显差异（χ2=0.730，P＞0.05）。

3 讨论

本研究采用益肾祛瘀化湿汤联合吗替麦考酚酯、泼尼松治疗LN 患者，结果显示，治疗后，中西药联合组总有效率高于西药组，SLEDAI 评分低于西药组，24 h UP、血肌酐水平低于西药组，白蛋白水平高于西药组。表明，益肾祛瘀化湿汤联合吗替麦考酚酯、泼尼松治疗LN 患者可提升疗效，提高肾功能，改善临床症状。本研究的益肾祛瘀化湿汤的主要成分有党参、杜仲、黄芪、川芎、泽泻、鹿衔草、丹参、红花、枫香脂、陈皮、疳积草、茯苓、山药等，具有改善肾功能、抗炎、提升机体免疫力的功效，现代药理学相关研究证实，茯苓的有效成分有三萜类，具有提升机体的抵抗力和免疫力的功效；泽泻中的化学成分苯丙素、氮化合物、倍半萜、糖类等，可有效改善脂质的过氧化和肾脏抗氧化酶的活性，具有保护肾脏、抗炎、调节体内血糖的作用[8]。

吗替麦考酚酯可有效减少机体的免疫复合物生成，抑制免疫系统激活，可有效避免肾小球发生硬化；同时，其可减少患者肾脏中免疫复合物的沉积，改善肾脏受损的程度和疾病的活动度[10]。泼尼松具有较好的抗炎作用，可抑制炎性细胞的聚集、吞噬，阻碍机体免疫球蛋白与细胞表面的受体结合，减少机体内的免疫球蛋白和补体，达到治疗LN 的目的[11]。益肾祛瘀化湿汤与西药吗替麦考酚酯和泼尼松联用，起协同增效的作用，可进一步提升疗效，提高肾功能，改善临床症状。

本研究结果中，中西药联合组治疗后血清IL-23、IL-17 水平低于西药组，CD80、CD86、CD1a 水平高于西药组，可见，益肾祛瘀化湿汤联合吗替麦考酚酯、泼尼松治疗LN 患者可调节IL-23/IL-17 炎症轴，提高DCs 功能。笔者认为，这可能与益肾化湿颗粒中泽泻、茯苓、陈皮、黄芪等具有显著抗炎、提高免疫功能等作用有关。现代药理学证实，茯苓中的主要成分三萜类可有效提高机体免疫力，增强机体的抵抗能力。泽泻中的倍半萜、氮化合物、糖类、苯丙素等成分，可有效改善机体的脂质过氧化，提高肾脏抗氧化酶活性，减轻炎症，保护肾功能。益肾祛瘀化湿汤具有抑制血小板的聚集、抗血栓的作用，可减轻肾损伤，改善机体的微循环[12]。与吗替麦考酚酯、泼尼松治疗LN患者，可进一步减轻患者的炎性状态，改善肾功能和DCs 功能。本研究结果还显示，治疗期间，两组不良反应比较，无显著性差异。说明益肾祛瘀化湿汤用于治疗LN 具有较高的用药安全性，可能是因为，该方剂已经经过临床验证，药物成分和药物剂量合理，不良反应较少，用药安全性较高。

综上，益肾祛瘀化湿汤联合吗替麦考酚酯、泼尼松治疗LN 患者的效果显著，可有效提高肾功能及DCs 功能，改善临床症状，调节IL-23/IL-17 炎症轴，且具有较高的用药安全性。但本研究不足之处是样本均来源于本院，样本来源单一，且样本量较小，也未进行远期随访。希望在今后有机会进行多中心、大样本的长期随访研究，增加研究结果的可靠性。