流动老人多维健康的潜在类别及其影响因素分析*

闵淑慧,郭芮绮,成晓芬,张锦丹,李贝△

(1.南方医科大学卫生管理学院,广东 广州 510515;2.中山大学附属第三医院)

国家统计局数据显示,2020年我国60岁及以上老年人口达到2.64亿,占总人口的18.70%,较六普数据上升5.44个百分点,人口老龄化程度进一步加深[1]。2021年我国城镇化率64.72%,流动人口规模为3.85亿[2]。伴随城镇化与人口老龄化相互交织,流动人口中老年人的比例不断上升[3]。并且随着城镇化进程的持续推进和代际支持的延续,流动老人的规模和比重或将继续增加,成为流入人口和流入地社会的重要构成群体[4, 5]。老年人的健康状况是一个多因素叠加影响的结果,因流动发生的环境变化会对流动老人带来的一系列身心变化,并且老年人群生理机能日益衰退及流动过程之间的相互作用可能对老年群体造成“健康损耗”[6]。流动老人作为老年人口和流动人口的重要组成部分,流动老人所具备的“流动”和“老龄”双重特性使其在生理、心理及社会保障方面处于“双重弱势”的处境,理应得到更多的关注[7]。健康生态学强调环境对个体影响的多层次性及影响因素的复杂性以及个体及其物质和社会环境的相互依存关系[8]。采用健康生态学理论研究流动老人健康的影响因素具有较好的适用性。因此,本研究以流动老人多维健康为出发点,采用中国老年人健康长寿影响因素追踪调查2018年的调查数据,基于健康生态学理论探究流动老人多维健康的影响因素,以期提出有效促进流动老人在流入地生活满意度以及多维健康状况的对策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据源于北京大学国家发展研究院主持的中国老年人健康长寿影响因素追踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS),该项目在1998～2018年间共计完成了8次访问[9]。本研究选取2018～2019年进行的第八次调查,此次调查将调查范围扩大到全国的23个省市地区,涵盖区域代表了85%的中国老年人口,共收集样本15874份[10]。本文参考Zhong等人的做法,通过受访者的年龄和问卷中以下两个问题来定义是否为流动老人[11]。(1)被访老人在他/她的居住地居住了多少年?(2)您的出生市(县)属于本市(县)还是外市(县)。第一个问题回答“超过1年”,第二个问题回答属于外市(县)则被定义为流动老人。选择60岁以上,在居住地居住时间超过一年以上的受访者,剔除各维度健康有缺失值的样本,最终筛选出流动老人1736人。

1.2 变量选择与定义

1.2.1 多维健康指标

多维健康变量包含了个体的生理健康、心理健康和社会健康三大部分。具体来说生理健康指标包括躯体功能状态和自评健康状况,其中躯体功能包括日常生活自理能力(Activity of Daily Living, ADL)和工具性日常活动能力(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)。心理健康指标包括抑郁状态和认知功能。社会健康指标通过社会参与和社会资源情况来表示。这些健康指标较为全面的代表了老年人的身心及社会的健康状态。

1.2.2 自变量

健康生态学模型(Health Ecological Model)基于系统生态学的理论框架,结构分为5层的嵌套圆环,如图1所示。核心层是个人特质,选取性别、年龄作为该层变量;核心层外是个体的行为特征,选取的变量包括个体行为习惯和生活方式以及流动特征等变量;第三层是家庭、社区及社会的人际关系网络,包括婚姻、社会支持、社会联系等反映个体人际交往的相关变量;再外一层是生活条件和物质环境,包括社会经济地位、社区环境等外部系统因素的变量;最外一层是社区、政府有关政策等[12]。具体变量赋值情况详见表4。

图1 健康生态学模型

1.3 统计学方法

采用Mplus8.3软件对流动老人多维健康结果采用潜在类别分析法(Latent Class Analysis, LCA)探索流动老人多维健康可能的潜在类别。通过赤池信息准则(AIC)、贝叶斯信息准则(BIC)、罗-梦戴尔-鲁本校正似然比检验(LMR)和基于Bootstrap的似然比检验(BLRT)、信息熵指数(Entropy)等评价指标综合选择最佳拟合模型[13]。在确定最优模型的基础上,以流动老人多维健康潜在类别为因变量,基于健康生态学模型分别建立五个模型,将五层因素分别逐步纳入回归方程,model1包含个人特质,model2包含个人特质和个体行为特征,model3包含个人特质,个体行为特征和家庭和人际网络,model4包含个人特质、个体行为特征、人际网络和生活条件和社区环境,model5包含所有的五层因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 流动老人多维健康的潜在类别分析结果

本研究使用ADL、IADL、自评健康、抑郁状态、认知功能、社会参与和社会资源七个外显变量来测量流动老人多维健康的分类型。(见表1)

表1 外显变量及描述性统计

潜在类别模型的拟合结果显示(见表2),类别4的AIC、BIC和aBIC的数值均最小,根据LMRT和BLRT均小于0.001,表明4个潜在类别模型优于3个潜在类别模型,但3个潜在类别的Entropy值最高且大于0.8,因此综合考虑类别概率分布和各类别的含义,本研究选择将3个潜在类别模型作为最佳模型。

表2 流动老人多维健康潜在类别模型适配表

2.2 各潜在类别的命名和概率分布

在最终3个潜在类别模型中,各维度健康指标所对应的条件概率和潜在类别概率如表3所示,类别2的潜在概率最大(47.58%),其次为类别1(43.15%),类别3最低(9.72%)。类别1的流动老人生理功能相较于其他两类最佳,心理健康和社会健康均良好,故将类别1命名为相对健康组;类别2的流动老人在各维度的健康指标的条件概率相较于其他两类欠佳,尤其是心理健康,其抑郁状态和认知功能障碍条件概率最高,心理问题突出,故将其命名为心理问题突出组;类别3的流动老人表现在自理能力差,认知功能有障碍的条件概率最高,故将其命名为认知障碍组。图2更直观地展示了各健康指标的条件概率分布情况。

表3 多维健康的条件概率和潜在类别概率

图2 三种潜在类别的条件概率分布图

2.3 基于健康生态学流动老人多维健康的影响因素

本研究基于健康生态学模型,纳入可能影响流动老人多维健康的各方面指标。本文从流动老人的个人特质、个体行为特征、家庭和人际网络、生活条件和物质环境、政策环境五个方面对流动老人多维健康的影响因素模型的自变量进行归纳。相关变量的描述性统计结果详见表4。

表4 影响流动老人多维健康的变量及描述性统计

2.4 流动老人多维健康潜在类别的影响因素分析

通过模型的拟合R2值显示,模型的解释程度在不断增加,其中个人行为特征生活条件和社区环境两大类因素加入后对模型解释程度的提高最明显。见表5。

表5 基于健康生态学理论的流动老人多维健康多元logistic回归分析结果

多元logistic回归结果显示:以认知躯体障碍型为参考组,男性(Exp(β)=1.829)成为心理问题突出型可能性更高。不锻炼(Exp(β)=0.502)、睡眠时长≤5小时(Exp(β)=0.317)、睡眠时长为6～8小时(Exp(β)=0.810)的流动老人成为心理问题突出型的可能性更低。以上均有统计学意义(P<0.05)。

以认知躯体障碍型为参考组,年龄≤69岁(Exp(β)=1.064)、70～79岁(Exp(β)=1.124)、医疗费用有保险支付(Exp(β)=5.488)、有家庭承担(Exp(β)=10.508)、有其他亲友承担(Exp(β)=8.932)、生活满意度好(Exp(β)=1.059)、生活在中南部地区(Exp(β)=1.264)的流动老人成为健康良好型的可能性更高。以上均有统计学意义(P<0.05)。

年龄为80～89岁(Exp(β)=0.228)、睡眠时长≤5小时(Exp(β)=0.273)、睡眠时长为6～8小时(Exp(β)=0.433)、未成年时发生流动(Exp(β)=0.791)、成年时发生流动(Exp(β)=0.800)、省内流动(Exp(β)=0.451)、不参加娱乐活动(Exp(β)=0.679)、生活来源为自己劳动或工作(Exp(β)=0.023)、生活来源不够用(Exp(β)=0.793)、自评经济状况困难(Exp(β)=0.391)、生活在东北地区(Exp(β)=0.407)、所在社区没有精神慰藉服务(Exp(β)=0.543)、没有养老保障(Exp(β)=0.838)的流动老人成为健康良好型的可能性更低。以上均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 流动老人多维健康的潜在类别

本研究通过潜在类别分析,发现流动老人多维健康具有三个潜在类别,分别为健康良好型、心理问题突出型以及认知躯体障碍型。这表明我国流动老人群体的多维健康存在明显的异质性,这与已有的老年健康类型识别研究结果相似[14]。在三个潜在类别中,流动老人心理问题突出占比较大,表示流动老人心理健康问题较为严重。有研究发现流动老人抑郁检出率为28.9%,相较于其生理健康状况,心理健康状况堪忧[15],与本文研究结论一致。这可能是由于迁移后面临的不良事件和健康风险,如流动带来的居住环境、邻里关系等社会生活的巨大改变,文化适应程度低,缺乏支持等给老年群体带来一定心理冲击[16]。因此流动老人需树立积极老龄观,保持良好的心态帮助自身更好的适应新环境,克服流动过程中出现的身心障碍。

3.2 基于健康生态学流动老人多维健康的影响因素

多元logistic回归分析显示流动老人多维健康受到个体特质、个人行为特征、家庭和人际网络、生活条件和物质环境以及政策环境等五个层次因素的综合影响。

(1)个人特质因素。本研究发现,与认知躯体障碍型流动老人相比,小于69岁和70～79岁的低龄老人成为健康良好型的可能性分别是高龄老人的1.064倍和1.124倍,随着年龄的上升流动老人的总体健康水平下降,这与其他研究结果一致[17-19],年龄会增加许多疾病的风险,个体的生理机能会随着年龄的增长有所退化。与心理问题突出型相比,低龄老人成为健康良好型的可能性低于高龄老人,心理问题突出型低龄老人比例较高,这可能是低龄老人由于流动时间较短难以适应流入地文化与生活,陌生的社会环境带来的心理压力加剧了负性情绪[20],而高龄流动老人更有可能属于在地变老的老年人,对周围生活更为熟悉与适应心理状态会更加平稳。提示需要重视流动老人的心理健康问题尤其是初期流动的老年群体以及高龄流动老人生理健康问题。

(2)个体行为特征因素。本研究发现,锻炼、睡眠时长、体检、流动时长、流动类型均为流动老人多维健康的影响因素。良好的健康行为习惯对老人的健康益处不言而喻。健康的生活方式与客观身体状况紧密相连,积极参与体育锻炼,良好的健康行为习惯,如不抽烟,定期体检能显著提升老年人的综合健康水平,流动老人亦是如此[21]。

在流动特征方面,本研究发现与认知躯体障碍相比,成年后退休前发生流动成为健康良好型相较于退休后发生的流动降低了20%,表明健康趋势随着时间的推移而恶化,这与宋全成等人的研究结果一致[18]。同样国外研究发现,移民身份和移民后在东道国居住的年数增加与中老年人抑郁症状的更高水平相关[22]。流动老人出现了“健康损耗效应”,这可能是由于在长期流动过程中,持续遭遇身体和环境压力,并且在当地缺乏医疗保险导致获得医疗服务的机会有限等原因有关[23]。另一种可能的解释为劣势累积效应,伴随流动时间的增长,社会经济困难的积累导致流动老人的健康风险增加。流动距离会对老年人的多维健康产生显著影响。与认知躯体障碍型相比,省内流动的老人成为健康良好型的可能性相较于省外流动的降低了54.9%。说明综合健康水平较高的老人倾向选择远距离的流动,省外流动对老年人的心理影响更大。这可能是身体能力较差的老年人无法适应长距离流动带来的负面影响,身体更好的老人更能经受住迁移带来压力效应,跨省流动的老年人在迁入地可能面临新的文化规范和社会结构的困难,从而产生焦虑等负性情绪。

(3)家庭与人际网络因素。参加文娱活动对流动老人多维健康呈显著正向影响。适当的社会参与和娱乐活动对流动老人多维健康存在积极促进作用。老年活动理论认为,保持积极社会活动的老年人在晚年有更高的生活质量和更成功的衰老过程[24]。老年人闲暇活动参与度越高,越有利于缓解老年健康随年龄增长而恶化的速度[25]。不可忽视的是,流动老人由于身体机能衰退和学习能力的下降,生活环境的变化和较差的自我调适能力,使得他们在流动过程中会面临更多的适应性问题[24]。文化娱乐休闲活动对老年人而言是一种重要的社会支持机制[21],因此老年人在流入地可以适时地通过娱乐休闲活动改善身心健康,提高认知功能,同时加强社交休闲活动帮助流动老人重新建立积极且稳定的社会关系以消除迁移带来的孤独感和不适。

(4)生活条件和物质环境因素。本研究发现生活来源充足,医疗费用为有人支付,自评经济状况富裕,生活满意度良好对流动老人多维健康均有显著正向影响。大量研究证实了良好的经济社会地位和生活条件对流动老人身心健康的积极影响[20, 26, 27]。同时经济水平的影响差异在心理问题突出型和健康良好型流动老人之间更大,不良的经济生活条件对流动老人心理健康影响更大。Li等人研究发现,社会经济环境中的不利因素与流动人口的自我评估健康和心理健康不佳有关[28]。另外我们发现由家庭进行医疗费用支付的对健康的影响更为显著,表明家庭支持有助于促进流动老人多维健康。彭大松通过深圳和贵州两地流动人口专项调查发现,在流入早期阶段,家庭支持有助于流动老人更好地适应当地文化和获得心理认同,在后期,家庭支持有助于流动老人更好地参与社区活动与社区居民进行互动交往,提示家庭因素对流动老人适应融入所在地生活有促进作用,能进一步提升流动老人的身心和社会健康水平[29]。

在物质环境方面,生活在东部地区的流动老人其多维健康状况较差,而生活在中南部地区的流动老人情况则相反。Zhong等人的研究发现华东地区的城市流动人口住院的可能性更大[11],这与本研究结果一致。东部地区是我国经济最发达的地区,长三角地区是我国流动人口数量最多的地区,但东部地区流动老人多维健康状况不佳,导致这一结果的原因可能是迁移到东部地区的老人占比较高基数较大,因而出现其多维健康水平不佳的可能性也会更高。老年人所在社区提供精神慰藉服务对流动老人的综合健康及心理健康均有促进作用。提示社区通过提供相应服务形成强大的社会网格与社会支持缓冲了迁移过程汇总的压力效应,进而提升流动老人的多维健康。

(5)政策环境因素。研究发现,养老保障对流动老人多维健康有显著正向作用。养老保障是保证老年人晚年生活质量的重要防线[5],因此需完善养老保障制度建设,增强制度的公平性,以改善流动老人的健康水平及福祉。

4 结论和建议

本研究结果显示流动老人的心理健康问题较为突出;基于健康生态学模型,个体特质、个人行为特征、家庭人际网络、生活条件和物质环境以及政策环境,从微观到宏观五个方面因素均对流动老人多维健康结果均产生不同程度的影响,尤其是个体健康行为特征及生活条件和社区环境对流动老人多维健康影响作用更大。因此,对于流动老人的健康管理应重视不同层次不同维度的复杂影响,需要流动老人自身、家庭、社区及社会多方合力,以期更有针对性地促进流动老人的健康水平。

流动老人应树立积极老龄观,主动增强身心健康能力。积极参加社交活动,与家人朋友保持联系,适时参加娱乐活动保持良好乐观的心态,纾解因流动带来的孤独感。同时保持身体活动,养成健康行为习惯,还可以通过广场舞、太极拳等群体户外活动加强社会联系拓展社会交往提升其心理健康水平。其次鼓励家庭成员对流动老人予以足够的重视与关心,知晓并尊重流动老人的情感需求、物质需求和健康需求,以促进流动老人的身心健康及晚年福祉。再者社区应重视流动老人这一群体,将流动老人管理纳入流入地居住社区的治理工作中,帮助流动老人重新建立社交网络和拓展社交范围,提供养老服务和精神慰藉服务,预防和治疗老年人身体功能衰退及通过心理疏导增强心理韧性。最后政府社会应完善并实施老年人保障政策,加大对流动老人的正式制度支持,健全流动老人健康管理体系,强化社会保障对流动老人的覆盖和支持,保障他们在流入地的生活和健康需求。