基于政策工具的河南省医养结合政策文本分析*

郭跃伟 ,毛君 , 王明永 , 苗志 ,卜勇军 , 张慕洋

(1.新乡医学院医学人文学院, 河南 新乡 453003;2.新乡医学院卫生健康管理学院;3.商丘医学高等专科学校;4.新乡医学院第三附属医院;5.新乡医学院公共卫生学院)

2013年8月16日国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》,明确提出各地要积极推进医疗卫生与养老服务相结合[1],这从政策层面体现国家对医养结合发展的重视与支持。当前,国内学者更多分析研究的是基于国家层面相关医养结合政策,而对地方政策关注较少,由于我国各地发展水平参差不齐,研究地方层面的医养结合政策便显得更具有针对性。根据河南省第七次全国人口普查公报中常驻人口年龄构成显示,其常住人口60岁及以上占18.08%,其中65岁及以上占13.49%[2],公报显示,60岁及以上人口比重较第六次上升5.35个百分点,按照联合国最新标准,65岁以上老人占总人口的7%,即该地区进入老龄化社会。由此可见,河南省已经步入老龄化社会,老龄化问题日趋严重[3]。一方面老龄化步伐加快,老年人健康问题愈发突出,对医疗的需求越来越大[4];另一方面传统的居家养老、社区养老和机构养老难以满足人民群众对健康养老的需求[5]。基于此,从服务对象的实际出发,将“医疗”与“养老”有机结合[6],探索一种新型养老模式,满足老龄化社会中老年人对健康和养老的需求。本文选取河南省2016-2023年医养结合政策文本作为研究对象,以政策工具和参与主体构建二维框架,采用内容分析法对河南省医养结合政策进行分析,剖析现有政策的不足之处,提出相应合理化建议,构建更加科学有效的医养结合体系。

1 资料来源

通过检索河南省人民政府、河南省卫健委等有关部门的官网以及北大法宝网站,以“医养结合”“康养”“健康养老”“护理院”等为关键词,查找2016-2023年河南省政府公开发布的政策文本,经过筛选,纳入文本池,见表1。其中纳入标准为:(1)政策内容与医疗和养老资源紧密相关,直接规定或体现医养结合相关发展等相关内容;(2)政策文本为规范性公文,主要包括法律法规、规划、通知、意见等;(3)发文单位为河南省政府及其直属机构或国务院各部委。

2 研究方法

2.1 政策文件编码

基于政策工具的视角,使用内容分析法,在上述27份政府公开文件中查找到与医养结合相关的政策条款共172条,按照“政策序号-具体章节号-具体条款号-段落号”进行编码。鉴于政策文件数量及条款内容较多,在此不再赘述,仅举例说明。例如“16-2-4-2”,表示第16份政策文件“关于印发《河南省促进健康产业高质量发展行动方案 (2020-2022年)》的通知”中的第二章节“重大工程”内第四条款的第二段“深化医养结合。简化医养结合机构审批登记,推动……加强对医养结合服务的规范化管理”。最后将所有编码录入Excel中进行描述性分析。

2.2 分析框架构建

政策本质上是对价值和资源的权威分配,政策工具是实现政策目标的手段[7-8],本文在借鉴学者已有研究的基础上,构建河南省医养结合的政策工具与政策参与主体分析二维框架,见图1。具体如下:

图1 医养结合政策工具二维分析框架

2.2.1 X维度:政策工具维度

根据分类标准不同,政策工具有多种不同类型的分类方法,本文选取Rothwell和Zegveld的分析模型[9],该模型将政策工具分为环境型、供给型和需求型三类:供给型政策工具通过对人才、资金、硬件以及相应科技信息等实际投入,推动医养结合服务发展;需求型政策工具通过政府政策补贴、采购等方式增加老年人对医养结合服务的需求,扫清外部对医养结合服务发展的障碍;环境型政策工具通过制定相应的法律法规,指引医养结合服务的发展方向,营造良好的政策环境,见图2。

图2 医养结合政策工具分析模型

2.2.2 Y维度:参与主体维度

公共政策的参与主体是实现公共决策和公共治理有效社会参与的必要条件[10]。本文结合河南省医养结合的发展情况,将医养结合的参与主体分为政府,养老机构、医疗卫生机构、社会组织和健康产业。

3 结果

3.1 政策工具维度量化结果

总体来看,在河南省医养结合的相关政策中,三种政策工具的应用情况存在显著差异。在纳入分析的172条编码条目中,环境型政策工具使用数量最多,达到108条占比63%;供给型政策工具使用数量位列第二,达到49条占比29%;使用数量量少的需求型政策工具15条占比8%。具体分析每一类型工具的构成,在108条环境型政策工具中,政策导向工具运用频次最多,数量达到47条,总体占比27%、类内占比44%;其次为目标规划工具占比18%;监督考核、金融支持、法规管制和社会宣传等工具数量依次减少,分别为16条、6条、5条、3条,类内占比分别为14.8%、5.6%、4.6%、2.8%, 总占比分别为9%、3%、2.9%、1.7%。在49条供给型政策工具中,基础设施建设21条,科技信息支持11条,人才支持10条,资金投入4条,用地保障3条,其类内占比分别为43%、23%、20%、8%和6%,总占比分别为12.2%、6.4%、5.8%、2.3%。在15条需求型政策工具中,政策补贴工具运用最多,数量为5条,服务外包和试点示范项目工具运用的数量均为4条,政府采购工具使用数量仅2条,是所有政策工具中使用数量最少的类型。见表2。

表2 政策工具分布情况

3.2 参与主体维度量化结果

从参与主体维度分析(见表3),在172条河南省医养结合政策文本编码中,包含政府参与主导的政策105条,总占比达61%,医疗卫生机构和社会组织参与的政策分别有28条和21条,占比为16%和12%,养老机构和健康产业相对较少,分别有14条和4条,占比为8%和3%。数据显示:在促进医养结合的政策中,政府参与主导最多,而健康产业参与度最低。

表3 医养结合政策工具二维分布表

3.3 政策工具与参与主体维度耦合量化结果

对政策工具与参与主体进行耦合分析(见表3),从参与主体维度视角看,由政府参与主导的政策工具运用最多,除需求型的“服务外包”之外的其他类型都有所涉及,数量为105条,在172条中占比达61%;其次是医疗卫生机构参与的政策工具,包括基础设施建设、人才支持、服务外包、目标规划、社会宣传和政策导向等,数量为28条、占比16%;社会组织参与的政策工具为21条、占比12%,不涉及资金投入、用地保障、政府采购、财政补贴、法规管制、监督考核等;由养老机构参与的政策工具为14条、占比8%,仅涉及基础设施建设、目标规划与政策;健康产业参与的政策数量最少,仅4条占比3%,涉及到基础设施建设、试点示范项目、目标规划、政策导向等供给型与环境型的四个方面,每一个方面1项政策。从政策工具的视角分析,基础设施建设、目标规划和政策导向型工具与5个参与主体耦合均较好;而涉及资金投入、用地保障、财政补贴、法规管制和监督考核等政策,只有政府力量的参与和体现。

4 讨论

4.1 河南省医养结合政策内容丰富、层次鲜明、目标清晰

2016年以来河南省医养结合的政策文件整体呈现内容丰富、层次鲜明、目标清晰的特征。从内容上看,包括发展规划、实施方案、实施意见、支持体系建设、先行先试方案、专项行动方案、政策评价指标与效果评估方案等,基本上涵盖了政策制定、实施、监督与评价全流程。从层次上看,能够根据国家推动医养结合的政策部署、结合河南省医养结合状况的发展变迁,及时递增出台相关政策及配套支持政策方案,在宏观上大力推进医疗卫生与养老服务相结合,中观层面出台不同阶段的发展规划,微观层面注重产业的协同发展、试点的设立与推广、社区服务体系的建构等医养结合的具体落脚点。所有政策的目标均指向如何通过政策体系的全面布局,推进与支持河南省医养结合来促进省域健康养老事业的发展,显示出省委省政府贯彻落实国家政策的决心和重视度,也表明了河南省关于医养结合工作的政策质量在不断完善。

4.2 X维度:政策工具结构不平衡

环境型政策工具过度使用。表2数据显示,在政策工具使用过程中,环境型工具使用占一半以上,其中政策导向、法规管制以及目标规划在类内占比为45%。虽然此三种政策工具能指明医养结合的发展方向,政策环境开放积极[11],但整体过于宏观化,缺少具体实施细则,因自身模糊性导致可实施性不强[12]从而导致社会宣传沦为口号鼓励而无实际意义。政府部门适度地监督考核有利于医养结合政策的规范实施,法规管制能很大程度规范医养结合市场运作,为规范医养结合市场化提供有力依据。然而通过文本数量可知,法规管制和监督考核数量使用分别为5条和16条,二者存在一定差距,说明政府在使用政策工具时可能出现政出多门的情况,标准各异,各部门间各自为政,互不兼容。最后金融支持工具运用较少,会使医养结合释放的市场活力和科技产品的研发显得后劲不足[13]。对比其他省市发现,环境型政策工具占比过高在广西[14]以及南京[7]同样有此类问题。

需求型政策工具缺失。表2数据显示,需求型政策工具使用占比仅为8%。说明在实施医养结合政策的过程中忽视了供需关系中需求侧“拉动”的作用,作为政策引导作用较强的政府采购比例最低,总占比仅为1%,由此弱化了社会资本参与的积极性,从而进一步导致服务外包以及财政补贴也处于较低水准。在政府采购中,主要涉及针对符合条件的医养结合机构购买基本医疗和基本养老的服务,但缺少具体的购买体系和采购标准,导致其难以发挥实际效果,加之其购买比例较低,不利于营造市场氛围,释放市场活力,进而会弱化环境型工具的影响作用。无论在国家层面[5]还是地方性[11]政策具体实施过程中,需求拉力不足是医养结合政策施行中普遍存在的问题。

供给型政策工具内部结构不合理,但符合现阶段省情。表2数据显示,在供给型政策工具中,政府更加偏好使用科技信息支持、基础设施建设工具,资金支持和用地保障较少,对人才的支持在政策中的显示度要弱于基础设施建设的显示度。一方面,河南省目前正处于医养结合起步探索阶段,基础设施的供给可以为吸引相关人才和社会力量的积极参与打下基础、提供基本保障;另一方面,资金投入的短缺往往又难以保障医护人员的待遇福利,容易造成人才的流失,而人才又是推动医养结合实施的强有力保障,基础设施的投入与资金的支持在政策影响中会此长彼消,降低政策激发的综合力度。

4.3 Y维度:参与主体分布不均衡

5个主体在政策工具中参与的分布不均衡。表3数据显示,政府参与主导的政策工具占一半以上。一方面,政府适度的参与能够在政策资金、人才供给等方面给予扶持和引导,另外政府在多元主体中占据核心地位,能够担负战略指引和监管服务的职责[15],有利于市场化形成,满足老年人特色化需求;另一方面,政府过度参与可能会降低医养结合政策所形成市场的灵活性,导致资源浪费,另外过度参与也可能造成程序繁琐,从而导致决策滞后,不利于市场化形成。福利多元主义[16]认为只有发达的社会组织,才能带来优质的养老服务,但由表3数据可知,社会组织仅占多元主体的12%。

4.4 政策工具与参与主体耦合度分析

通过X-Y维度分析框架,结合表3数据,能够反映政策工具和参与主体的关联性。通过分析可知,政策工具与参与主体之间匹配度较弱。从参与主体角度分析,政府作为参与主体与政策工具关联相对较好,这体现出河南省政府对医养结合政策的高度重视,也反映政府在政策上的引导作用,有利于医养结合市场化的形成。然而其余4个参与主体仅与基础设施建设、目标规划和政策导向产生相对较好交互,这说明参与主体在各政策工具的均衡性仍需加强,养老机构、医疗卫生机构、社会团体以及健康产业作为市场的主要参与者并未充分发挥其作用,医养结合市场仍存在巨大的潜能有待开发。

5 建议

5.1 优化政策工具间结构,加强各政策工具协调性

河南省使用政策工具呈现出明显“一重两轻”——重环境、轻供给、轻需求的倾向,说明政府在推动医养结合政策过程中将精力集中于营造良好的政策环境而忽略了对促进医养结合发展具体支持举措的关注[17],不利于医养结合政策的高效实施。因此需科学构建政策工具整体框架,提高供给型工具和需求型工具的使用比重,创新三类政策工具多元化发展,使工具间的协同度达到效用最大化[18],提高医养结合政策整体效力。针对环境型政策工具,应适当降低目标规划和政策导向工具的使用倾向,防止医养结合的发展过度依赖政府营造的优质社会环境,从而弱化了市场本身的作用,不利于市场积极性的发展[19],同时优化内部结构,既要明确各部门的权力和责任,又要做好制度衔接[20],加强各部门间沟通和协作,形成事前支持鼓励—事中监督评估—事后联动奖惩的全周期环境建设与跟踪体系[21]。针对供给型政策工具,在保障基础设施建设的基础上,政府应加强与之配套的资金投入、人才支持、科技信息支持和用地保障的投入比例。具体而言,政府在政策上给予倾斜,在增加资金投入的同时,可以搭建信息平台,统筹医疗、护理、养老服务等相关资源;在用地保障上,应结合机构型、社区型和居家型医养结合的各自特点进行规划[22],把重点放在存量分配整合而非增量供给;在人才支持上,可以出台医养结合人员薪酬待遇、晋升进修等细点化培训方案构建分级培训模式[23-24]。从财力、人力、物力和科技力全方位统筹协调推动医养结合事业高效发展。针对需求型政策工具,要持续有利发挥需求型政策工具的拉动能力,政府作为医养结合事业的领导者,可以加大其对医养结合的采购力度,引领拉动买方市场,吸引资本投入,同时通过服务外包、财政补贴和试点示范项目建设等工具手段制定具体的实施细则,比如可以开展医养结合职业发展的改革试点,对相关从业人员职称晋升上给予多样性选择,或者购买第三方评估服务,提升医养结合服务质量,拓宽市场,以增强宏观政策的可实施性,充分调动市场积极性。

5.2 协调各参与主体在政策工具中分布,释放市场活力

从参与主体维度分析,高效实施医养结合政策需要5个参与主体共同努力,形成合力。政府可以通过其职能构建良好的施政环境,包括政策引导以及法律法规监管等,也可以通过政府采购、财政补贴等方式刺激市场,通过宏观调控保障医养结合实施的质量。医疗卫生机构中的医院等场所、医护人员以及相关医疗设备等元素都是医养结合政策的重要参与者,保障医疗卫生机构相关权益,同时提供政策上便利,提高其在政策工具中的参与度。养老机构也是医养结合的重要组成部分,可以从资金投入和财政补贴等方面来鼓励养老机构提供相应医疗服务,同时加大社会宣传力度,加强其与医疗卫生机构间的合作联系。社会组织和健康产业是市场的重要组成部分,他们的参与能够丰富医养结合的模式,带来市场活力,可以通过服务外包、财政补贴以及试点示范项目建设等具体刺激措施鼓励社会组织和健康产业主体参与到医养结合中来。

5.3 加强各参与主体在各个政策工具中的交互协作

根据利益相关者理论,政策工具作用于利益相关者所产生的作用力会影响政策本身实施效果[25],参与主体作为医养结合中的利益相关者,加强其与各政策工具间协作,有助于实现医养结合模式的高效化。一方面政府作为5个参与主体中的龙头,要做好政策的支持和制度的监管,就表3文本分析显示,这方面相对较好。另一方面,要加强其余4个参与主体与政策工具的交互频次,对于社会组织和健康产业,应该提供适当金融支持以及财政补贴,同时探索PPP融资模式,拓宽融资渠道[26],吸引更多市场投入。对于养老机构和医疗卫生机构,二者可以通过合作和协调来实现优势互补,这离不开政府的支持和协调,除政策和目标的宏观引导外,还应该加强资金、人才以及信息等具体方面措施的支持,也可以通过奖励考核等辅助方式来提高医疗和养老服务的质量。总之,健全多元协同参与的运行机制,加强政府、社会、市场和个人在医养结合事务中的协同参与,努力构建符合河南省省情的多层次、全方位、一体化的医养结合服务体系[27]。