体卫融合服务开展的限制性因素分析*
——基于扎根理论的案例研究

何茄菡,崔博文,李方晖△,闫士展,刘云清

(1.南京师范大学 体育科学学院,江苏 南京 210046;2.江苏省体育科学研究所;3.常州市体育医院)

党的二十大报告指出人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志,应把保障人民健康放在优先发展的战略位置。新时代,人口老龄化和由于运动不足或缺失而导致慢病人口低龄化的社会问题日益凸显[1],人们对于健康的诉求日益强烈。在这一时代背景下,2021年8月,国务院印发《全民健身计划(2021—2025年)》,提出推动“体卫融合”,探索建立体育和卫生健康部门协同、全社会共同参与的运动促进健康模式[2]。各地积极响应,不断进行理论探索与实践改革,逐渐形成了形式各异的体卫融合运动促进健康服务中心。如北京广安门医院呼吸科针对慢阻肺、慢性支气管炎和哮喘等呼吸疾病开展的体卫融合服务[3];常州体育医院针对运动损伤、青少年脊柱侧弯等开展专项康复运动;上海嘉定区依托社区体质监测站构建了“1+1+2”的社区体卫融合健康服务;南京迈皋桥社区卫生服务中心依托慢病健康管理门诊开设的运动促进健康站等都取得了显著成效[4];据统计,目前我国体卫融合服务平台已经超过200个,囊括了疾病康复、治疗、预防以及常规健康促进,发展势头迅猛[5]。当前有必要对体卫融合服务的实践成效进行总结,分析其发展现状及制约因素,以期为健康中国建设提供理论参考。

1 研究设计与数据收集

1.1 研究方法

扎根理论(Grounded Theory,GT)是格拉泽(Glaser)和斯特劳斯(Strauss)于1967年提出的从经验分析中生成理论并据此来解释社会现象的质性研究方法[6]。经过50多年的发展,已形成经典、程序化和建构主义3个流派,由于其严谨的操作流程得到了社会科学界的高度认可并被誉为上世纪末最具解释力的研究框架[7]。扎根理论是以数据收集、分析为基础,秉持“自下而上”的研究逻辑,研究者事先不做假设,扎根于原始资料中提取概念并逐渐归纳、提炼浓缩,进而确定核心概念并建构理论[8]。扎根理论还强调深入了解被研究者的想法[9],使其能够在自然情境中打开控制、释放思维,开放性地探索事件的发生机制与逻辑[10],且流程清晰、步骤明确,可操作性强,具有规范性与科学性[11]。扎根理论能够通过对繁琐细微的社会情境进行历时性研究,发现动态过程、变化规律与互动关系,对于存在问题但缺乏解释、触及被研究者内心或心路历程、所研究的问题在不具控制的情境中、研究问题复杂多元等方面具有显著优势,是理想的研究方法[12]。停留在数据统计描述和相关性分析层面的定量研究无法深入剖析体卫融合服务开展的内部机理,因此,本研究选用程序化扎根理论来对体卫融合服务进行整体刻画具有合理性和优越性。

1.2 案例选择

本文选择江苏省常州市为研究案例,主要基于:(1)典型性原则,常州作为全国首个公共体育示范区,建成全省首个体育医院,率先打造了集体质体能测试、运动能力评估、科学健身指导、运动损伤预防和运动康复医疗于一体的专业化体卫融合促进健康服务平台。因此,本研究选取江苏省运动促进健康中心(常州市体育医院)以及与其合作的社区(五星街道社区卫生服务中心、永红街道社区卫生服务中心和青龙街道卫生服务中心)为研究对象,将其作为一个“微观窗口”来探视中国体卫融合服务开展的机制和路径;(2)数据可获得性,常州市是上海大都市圈和苏锡常都市圈的重要城市,长江三角洲地区中心城市之一、先进制造业基地和文化旅游名城,2022年GDP近万亿。社会各界对其广泛关注,留下了大量新闻报道、学术论文、政府报告等数据资料。此外,常州市体育医院作为本课题组实习基地,为一手资料收集和实施访谈提供了便利。

1.3 数据来源

根据扎根理论方法中的理论抽样要求,以及石岩[13]等提出的三角互证法,本文通过多个渠道收集数据进行分析与相互验证,形成完整的证据链,以尽可能多的数据来源确保研究的全面性和准确性,弥补单一证据来源的不足与偏见[14]。首先,通过对搜集到的常州市体卫融合相关学术论文、政策文件、微信公众号推文及新闻报道等进行研读,加深对常州市体卫融合服务的理解与把握。其次,编制《体卫融合服务访谈提纲》,该访谈提纲编制过程中征求专家意见,从内容、结构、语句等方面进行两轮修改。确定访谈对象为常州市卫健委、常州市体育医院的管理人员和基层工作人员以及合作社区的居民,访谈时间为2022年10-11月。为保障访谈质量,管理人员和基层工作人员要求3年以上工作经验,且在自愿、知情的情况下参与访谈。访谈内容主要包括体卫融合服务开展愿景、现状、当前的困境等。课题组通过现场、电话、微信等形式进行半结构化访谈。每位受访者信息严格保密,并分配匿名性字母编码。为保证访谈结果真实性、有效性,在访谈开始前对工作人员进行统一培训,确保工作人员能够明确访谈目的,及时记录访谈重点并且撰写备忘录。形成初始概念后,再次与访谈对象沟通核对,避免遗漏。完成资料收集后,笔者对收集到的资料进行反复对比、审查,并进行开放性编码、主轴编码和选择性编码,并根据分析结果及时调整访谈提纲和访谈对象,并于2023年2月进行新一轮访谈,进一步进行资料收集和分析,直至逐步提炼出的概念与范畴不再产生新的类属和维度,以渐进式地接近理论饱和。最终,本文共收集文献资料 43份 12 万余字,实际访谈15人形成访谈资料15份4万余字。

2 范畴提炼与模型构建

本研究遵循朱丽叶·M.科宾等[15]提出的“程序化扎根理论”研究范式,对所获数据逐一进行开放性编码、主轴编码和选择性编码。具体操作方法包括:逐句抽象访谈记录,剔除出现频率较低的词汇,从而获取大量初始概念或范畴;在此基础上,通过主轴编码对初始概念或范畴进行分类与比较从而提炼得到主要概念或主范畴;再通过选择性编码分析不同主要概念或主范畴之间的联系,进一步挖掘出能够统领所有概念或范畴的“核心范畴”[16]。最后对形成的理论进行不断修正,经理论饱和度检测后构建初步模型。

2.1 开放性编码

开放性编码指在研究过程中,作者悬置个人的偏见,对资料本身进行尽可能客观的呈现,主要通过贴标签、概念化、范畴化三个步骤逐步形成范畴[17]。本研究使用Nvivo11.0质性研究数据分析软件对访谈原始资料进行编码,遵循研究范式,本文归纳出168个标签,通过继续提炼和归类,循环反复,最终抽象出40个概念和12个范畴,形成开放性编码(见表1)。

表1 开放性编码分析示例

2.2 主轴编码

主轴编码是对开放性编码提取出的范畴进一步凝练,旨在发现和建立与开放性编码之间的潜在联系和逻辑关系,使之能清晰地归纳和整理出主范畴和副范畴之间的有机联系[18],本文根据已提炼的“范畴”,建立了4个主范畴,各范畴和对应范畴之间的逻辑关系如(表2)所示。

表2 主轴编码分析

2.3 选择性编码

选择性编码旨在从主范畴中挖掘出“核心范畴”,系统分析核心范畴与其他范畴的关系,从而发展理论框架[19]。核心范畴需能统领其他所有的范畴,本文通过对12个范畴、4个主范畴进行继续考察,确定出“体卫融合服务开展的限制性因素”这一核心范畴。以“各因素如何影响体卫融合服务以及各因素之间的相互影响”为线索,构建出体卫融合服务限制因素模型(见图1)。

图1 体卫融合服务制约因素模型

3 体卫融合服务制约因素模型阐释

研究表明体卫融合服务开展的限制因素主要存在政府、服务机构、服务人员、民众四个主范畴。其中政府层面存在的问题是主要因素,作为决策层由于顶层设计不完善、保障措施不具体、各部门责权不明等问题导致资源调配出现偏差,进而限制了作为管理层的服务机构的设备引进、场地规划、人才培养等,导致支持环境不充分,存在技术壁垒,从而造成盈利困难。以上影响了执行层服务人员的工作积极性和服务质量,从而直接导致工作人员缺乏职业自信,影响了体卫融合的发展。而民众的认知偏差、诉求表达不畅等问题降低了对体卫融合服务的消费意愿,导致运动依从性差,也打击了各方的积极性,间接导致体卫融合服务机构工作开展不顺。

3.1 政府层面

政府作为体卫融合的发起者和倡导者,理应主动承担牵头抓总的“掌舵”作用,及时协调解决体卫融合发展中意见分歧、相互掣肘等问题,防止议而不决、决而难行,为协同发展清淤除障。虽然国家以及江苏省政府已经出台了一系列政策,如《江苏省关于促进体医融合发展的意见,但顶层设计不够完善、政策结构失衡[20],阻碍体卫融合服务的限制性因素仍然存在。首先,从政策的制订到实施,政府处于绝对主导地位,社会组织与市场组织参与体卫融合发展的积极性被压抑;其次,政策体系纵向不深化,缺乏操作细则,落地实施难。由于配套的落地措施表述模糊,基层仍处于“摇旗呐喊”阶段,并未真正地进入具体操作层面,使得实际执行效果大打折扣[21];最后,监督考核机制方面存在缺失,没有具体的评估方法、考核指标,更没有问责机制,只是把其当作“软任务”去推广,致使在资源配置、信息共享、目标规划以及绩效考核方面存在漏洞,难以发挥合力,效率低下[22]。

3.2 服务机构层面

服务机构作为体卫融合的实体依托,整合体育和医疗服务资源,构建集体质健康测试、运动风险评估、科学运动信息于一体的功能完善的服务中心是其核心价值。服务机构面临的困境主要来自以下三方面。首先,外部支撑环境不完善,表现为缺少稳定资金来源、运动场所和设施、专业后备人才匮乏等[23]。其次,行业技术不健全,表现为行业技术空白、行业技术标准缺失、行业管理协会及机构缺失[3]、以及信息化、智能化水平不高,由于信息技术、硬件设施等支撑不足,软件和系统存在误报、漏报以及老年人对电子设备操作困难等问题,居民医疗信息与运动健身数据未实现整合,依旧呈“碎片化”管理模式。最后,由于运动康复中心开办门槛低,呈作坊式经营[24]、利润低且投资回报周期长,公共健康服务产品难以满足人们差异化需求。

3.3 服务人员层面

服务人员是践行体卫融合新发展理念的实际操作者,其专业程度直接影响着实践成效。我国体卫融合复合型人才匮乏。究其原因,首先,相关资质认证和岗位配置尚不明确[25],相关人员在实习和就业方面存在障碍;其次,培养数量严重不足,我国体育保健、运动康复专业每年毕业生人数不足2000人[26],人才培养与市场需求不匹配;再次,存在行业偏见,工作人员没有受到应有的尊重,行业认可度偏低,薪酬待遇不高,晋升途径较窄[27];最后,社会保险相关法规保障不劳,在体卫融合过程中,风险管控措施缺位,尚未有明确政策应对重大风险,导致工作人员束手束脚[28]。

3.4 民众层面

民众是体卫融合服务的直接受益者,是体卫融合服务开展的出发点和最终归宿。坚持以问题为导向才能直击“痛点”,以民众需求为导向是提升服务质量的关键。总结限制其主动参与“体卫融合”服务的原因:首先,观念认知障碍导致其发展思维受限,人们对体育的印象大多还停留在“金牌主义”和“锦标主义”,加之运动损伤的现象不时发生,人们对体育强身健体的功效认识不足,普通百姓仅仅将其作为休闲娱乐或改善免疫力的活动,不会将其作为治疗和康复疾病的手段[29];其次,收费贵、医保无法覆盖是阻碍其参与的直接因素[30];最后,缺乏与其兴趣爱好相匹配的运动项目、缺少科学锻炼指导、运动费时费力、见效相对较慢等原因也极大限制了运动的依从性。

4 体卫融合服务提升策略

4.1 以“系统化”观念,加强全局谋划

德国是最早开始重视运动健康促进的积极作用的国家之一,德国政府自2000年以来,通过战略部署、政策制定和人才培养等方式积极推进体卫融合,经过20年的理论深耕与实践探索,人均预期寿命增加了2.8岁[31]。我国北京、上海等试点地区通过资源投入、专项政策和注重过程管理亦取得了不错成效。我国政府在体卫融合服务供给中主要通过科层制进行治理,以指令式的方法调配资源,与服务机构形成的是“命令——服从”关系。高效治理的同时也容易滋生出“长官意志”下的职能部门失位、上级越位代理等负面效应。因此,政府应明确自身定位,在充分发挥主导作用的前提下不缺位、不越位。从宏观层面对体卫融合做出顶层设计的同时还要注重保障措施。(1)建立责、权、利均衡机制;体卫融合多元利益相关者之间角色定位不明、责权关系模糊,易产生政府治理失灵现象。问题的解决依赖于治理规则的完善,政府应基于高效性原则,明确各治理主体职责,对部分权力集中,凭借权威消解行业壁垒实现资源协调和利益统筹;基于保障性原则,将执行和监督权力赋能给其他主体,调动成员参与提升运行效率。利益整合机制要求对各方利益最大公约数达成共识,通过倾斜性、扶持性对利益受损群体提供利益补偿。(2)完善政策细则和配套制度;突出政策的纵向递进性,在《“健康中国2030”规划纲要》的基础上,贴近实际变化趋势,聚焦微观,制定政策的具体实施方案,对体卫融合的发展目标、重点任务规划、服务标准等进一步明确,保证政策的连贯性、科学性和可操作性。(3)完善监督考核机制;强化执行、重视评估,以监管促达标,保障服务质量。首先要拓展监督主体,发挥媒体舆论监督的针对性,强化民众监督的广泛性,激发第三方监督的专业性;其次健全问责机制,通过问责,调动决策者、执行者、依附者的积极性,避免失范行为;最后,完善评估工具,对体卫融合的技术、模式、服务质量、服务效果进行评估。

4.2 以深耕迎合作,内外联动聚资源,建立长效机制

服务机构作为体卫融合政策的落实者、服务的提供者、人才的管理者,通过市场化、社会化运作推进体卫融合服务,旨在服务过程中谋求服务利益,并通过扩大规模、市场份额和利润,获取优势地位,从而建立长效机制。策略提升方面(1)建立体卫融合产品和服务标准体系;对服务产品的功能性、适用性以及耐用性做出规范,对服务机构的人员配备、场地规模、硬件设施等做出详细规定,对服务流程、服务项目和服务质量加强把关。(2)提升服务水平,丰富服务内容;依托5G、VR等现代化技术,发展智能化的运动器械、可穿戴装备以及运动康复的专业设备,推动体卫融合配套产品提质升级,提高民众的信赖程度和依从性,在满足民众基础健康诉求之后,主动承担社会责任,获得领导部门重视与青睐,从而建立合作关系、承接购买服务等。积极争取更多机构和社会资源支持,增加市场活力,吸引高级专业人才加盟,加强技术创新,进一步提升话语权,获取行业优势地位,提升服务收益。(3)合作化发展;合作化有助于资源、信息、人才、技术的流动,提高体卫融合服务实效。美国尤其重视多方协作,其联合医疗卫生协会、运动医学会等社会组织,与高校、科研院所、新闻媒体、保险公司等深入合作[32],释放产学研优势,充分发挥高校的智库和社会服务功能。

4.3 优制度促发展,激发服务人员主观能动性,提升服务品质

服务人员是践行体卫融合新发展理念的实际操作者、保障服务质量的责任者,其工作态度、专业程度直接影响着实践成效。其利益诉求可概括为:正规资质认证、专业能力提升、专业工作岗位以及薪酬待遇和社会声望[33]。可从以下三方面着手,保障服务人员的核心利益,激发工作效率。(1)重视服务人员的保障制度;在劳资关系下,服务人员追求薪酬多寡、劳动条件优劣(劳动时间、强度、环境、保险福利等)、以及职业发展前景(资质、学习培训、晋升)等方面,因此,可尝试将“体卫融合”服务纳入社会保障体系,结合地方资源禀赋探索人才保障的可行性渠道。(2)完善定向激励制度;调动服务人员的主观能动性,扭转回避、趋易等不适当行为倾向,激发内生动力。复合型激励制度是长期与短期、物质与精神、过程与结果相结合的,应包括培训激励、物质激励、情感激励和晋升激励等,同时采取声誉、信任、尊重等社会激励手段,提升服务人员公信力;根据服务人员特点匹配激励措施,提高激励的适用性和准确性。(3)做好对潜在风险的应对机制;运动具有一定的风险,如果缺乏保险制度,服务人员在运动处方的制定上就易产生最稳妥的保守疗法,不敢在安全性和有效性之间做出最优权衡,可能使得服务效果不佳。

4.4 强化主体认同,引导民众参与

民众是体卫融合服务的具体对象,是健康服务的受益者、消费者和反馈者。居民可根据自身健康状况、经济水平和社会条件自主选择体卫融合服务产品,并可通过反馈渠道向服务机构呼吁构建高质量、便捷化、个性化的服务,并希望降低服务费用,改善服务环境以及参与健康治理进程。优化策略可从以下两方面入手。(1)大力宣传体卫融合理念;借助新媒体建设“健康科普平台”,宣传“运动是良医”的理念,鼓励电视台开办运动与健康科普节目,扶持报刊建设“体卫融合”特色专栏,引导社会力量进行健康知识普及等多措并举,使体卫融合理念深入人心;(2)提升运动依从性;首先,增强运动精准化服务,针对个人的身体机能、健康状况和兴趣爱好,选择恰当的运动项目、运动时间和强度,加快运动处方的研制,提升健康服务的科学水平;其次,降低运动成本,增加民众锻炼可及性;研究显示收入来源显著影响人们参与体育锻炼[34]。可通过政府购买服务、发放锻炼补贴、运动场所免费开放等形式降低运动成本。最后,完善体育设施,加强锻炼的组织和指导;群众“健身难”问题还体现在体育场所路途偏远、功能偏少、可利用率低、平价服务不足、获取健身指导难等方面[35],政府可通过增建运动场所、合理规划现有场所以求多样化利用等,提升民众锻炼的积极性。