质量与结果框架对我国慢性病医防融合服务的借鉴与启示*

刘畅,陈鸣声

(南京医科大学医政学院,江苏 南京 211166)

慢性病具有病因复杂、潜伏期长、病程长、不可治愈并伴有严重的并发症等显著特征,我国一直重视慢性病的防控工作,特别是基层与慢性病人群同时存在预防、诊疗、康复、护理等多元服务需要。基层医疗卫生机构作为基本公共卫生工作开展、常见病与多发病诊断治疗、居民健康管理的场所,是实施慢性病防控工作的主要阵地。但在我国现有的医疗卫生体制下,基层医疗卫生机构存在“重医轻防”或“重防轻医”等现象,慢性病防与治呈割裂化状态[1]。2020年6月,国家卫生健康委、财政部、中医药局印发的《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔2020〕9号)提出[2],以高血压、2型糖尿病等慢性病管理为重点,深化基层慢性病管理医防融合,推进基层医疗卫生机构的基本医疗服务和基本公共卫生融合服务,优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程。鉴于此,各地纷纷开展了以高血压、糖尿病两种慢性病为主的医防融合试点。然而,由于推行时间短,缺乏成熟规范的管理经验,基层的公共卫生服务与家庭医生签约服务仍严重分离,以及忽视慢性病诊疗与质量改进的现象仍十分严峻。如何发挥好新形势下慢性病医防融合式管理,提升基层医疗卫生服务能力,提高居民满意度与获得感,是目前基层医疗卫生机构慢性病管理的优先工作。

1 质量与结果框架内容简介

质量与结果框架(Quality and Outcomes Framework, QOF)由英国国家卫生服务体系(National Health Service, NHS)引入,是以报酬为导向的激励工具和以结果为导向的质量控制系统。QOF根据服务质量评估结果对全科医生进行经济激励,从而引导全科医生科学合理地从事慢性病预防、疾病管理与质量改进等工作[3]。

经多轮调整与优化,质量与结果框架形成目前的最新版本(2021-2022年),包括三级指标体系,第一级指标包括临床、公共卫生及质量改进三大类,二级指标包括具体疾病与健康危险因素,三级指标为下设在具体疾病或健康危险因素管理下的量化指标,总分为635分[4];临床指标401分,包括糖尿病、阿尔兹海默病、哮喘、精神卫生、心房颤动、心力衰竭、冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、非糖尿病高血糖症、癌症、脑卒中与短暂性脑缺血发作、抑郁、慢性肾脏病等20个二级指标,糖尿病、哮喘、阿尔兹海默病为分数占比前三的疾病;公共卫生指标160分,包括疫苗接种和免疫工作、吸烟、肥胖、血压、宫颈癌筛查5个二级指标,疫情接种和免疫工作分数占比最大;质量改进指标74分,包括癌症的早期诊断和学习障碍患者照护2个二级指标。如图1所示。

图1 质量与结果框架及指标体系

需要说明的是,应用质量与结果框架并非强制性的,全科医疗机构自愿参加。全科医疗机构的收入分为三部分:人头费收入、其他补助收入与绩效收入,其中绩效收入就是按质量与结果框架考核结果支付的部分,有激励性支付和成就性支付两种支付方式[5]。激励性支付是为激励医疗机构完成质量与结果框架中的品质指标,按月预先支付一定金额的费用,支付金额通常是上一年度该机构成就性支付金额的70%,或直接按照机构与委员会共同商定的本年度目标达成分数所对应的金额来支付;成就性支付是实际取得的总分对应的金额扣除预先支付的激励性支付金额后剩余的金额。

QOF作为全科服务质量考核、实现按绩效付费的重要工具,在国际学界和业界产生了重要影响,尤其是经过多轮调整,最新版本的QOF更加注重慢性病防控与疾病质量管理。QOF对于提升慢性病管理质量、完善医疗机构及医务人员绩效考核制度、构建评价指标体系等方面有较强的启示意义[6]。因此,本文以QOF为基层慢性病管理范本,针对我国慢性病医防融合存在的问题,分析QOF在基层医疗卫生机构慢性病医防融合上开展按质量支付的需求及实现路径,为促进慢性病医防融合工作开展提供依据。

2 我国慢性病医防融合的现状与问题

按国家政策引导,部分基层医疗卫生机构在慢性病医防融合方面开展了试点实践,各地探索在一定程度上推进了当地基层慢性病管理工作的发展,取得了一定的成效。但是,就政策的执行与实施而言,我国仍然存在医防融合的防治服务碎片化、信息系统不完善、工作流程不系统,特别是缺少科学合理的评价指标体系等问题。

2.1 “重医轻防”与“重防轻医”交替存在,慢性病防与治的鸿沟难以逾越

基层医疗卫生机构是医防融合的主要平台,然而囿于生存压力,机构存在“以医养防”现象。同时,新医改后基本公共卫生经费投入不断加强,《关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知》(国卫基层发〔2023〕20号)中规定[7],2023年基本公共卫生服务经费人均财政补贴标准为89元,随着公共卫生工作在基层医疗机构所占比例的增大,基层医生为了完成公共卫生指标而无暇进行日常诊疗,医疗机构又出现“重防轻医”现象。慢性病实行临床和公共卫生两条线管理,临床科室的作用在后端,工作重点在于“治”;公共卫生科室的作用在前端,工作重点在于“防”,防治工作割裂严重,各自为战,“医”“防”未能贯穿于健康服务全过程,特别是难以满足慢性病患者个性化需求[1]。此外,由于基层全科卫生人才不足、临床与公共卫生队伍培养方式单一,对医防融合理念和实践普遍认知不足,很难提供合理的慢性病医防融合服务[8]。

2.2 缺乏成熟的慢性病医防融合工作经验

慢性病医防融合模式在我国是一个较新的领域,虽然国外有一些先进的理论与成熟的案例,但是鉴于国内外的国家基本情况和医疗卫生服务体系的差异,不能简单对国外模式照搬硬套。我国在推进慢性病医防融合工作过程中,形成了很多典型案例,如湖南长沙推广“县治、乡管、村访”的高血压医防融合新模式,构建了三级高血压卫生服务网络[9];福建三明成立由自上而下领导组成的“医防融合办公室”,利用队伍、信息、技术三方面的融合,提供了全方位、全周期健康服务[10];安徽界首采用医共体模式开展医防融合工作,将部分医共体内的医保经费,前置作为疾病预防经费,引导医生主动将治病观念向防病思路转变[11]。然而上述医防融合模式多由于历史或制度的特定情况而促成,尚不具备推广性,甚至有些地区由于盲目推行医防融合,导致本已模糊的医疗机构与疾控机构之间的服务范围划分、功能定位、责任权力更加混乱。

2.3 基层卫生信息利用难以有效支撑慢性病医防融合实际需要

慢性病医防融合工作需要“互联网+”等数智技术实现信息化管理,然而管理信息碎片化现象仍严重。虽然我国电子健康档案管理系统已经开始在基层推广,但是社区电子健康档案与医院电子病历仍然处于“数据孤岛”状态,两个信息系统之间没有打通,需要进行医防融合的数据无法实现共享。南通市医防融合试点发现[12],虽然已经建成全市健康信息平台,但是由于各级疾控机构与医疗机构之间未能实现数据互联互通,信息数据的运用并不充分,阻碍了医防融合工作的推进。另外,社区健康相关信息系统终端需要基层医疗卫生机构人员阅读、操作和管理,但是由于大部分基层卫生人员年龄偏大、学历较低、综合素质特别是在信息技术方面有所缺乏,在信息收集、筛录、整理和统计等工作花费大量时间[8],信息合理利用以及与居民患者的互动反馈较少,致使健康信息获取质量和信息利用效率偏低,基层卫生信息建设现况不足以支撑慢性病医防融合工作。

2.4 尚未建立科学合理的慢性病医防融合质量评价体系

我国不同地区已开展慢性病医防融合服务模式构建、人才培养、路径探讨、信息平台建设等试点工作,但对于慢性病医防融合服务质量评价的探索和实践则少见。当前社区慢性病管理工作主要围绕公共卫生服务质量进行评估,忽视了对临床服务质量的评价。潘宏伟等[13]构建了社区健康水平评价指标体系,尤奥林[14]构建了社区慢病组织管理评价指标体系,但是此类评价指标计算过程复杂、缺乏时效性与针对性,不适用于在基层评估慢性病医防融合服务的质量,当前我国慢性病医防融合仍然缺乏系统性、适用性的质量评价体系。

3 质量与结果框架在慢性病医防融合中的作用

3.1 质量与结果框架促进慢性病医防融合工作激励与服务质量

英国的质量与结果框架绩效评价体系以慢性病为主,主要针对疾病或健康危险因素进行控制,充分体现连续性健康管理理念。质量与结果框架在基层医疗卫生机构运行、服务和管理中发挥重要作用,提高了全科医生的收入水平、提升了全科服务质量,促进了全科服务的可持续发展。借鉴质量与结果框架应用的成熟经验,我国不仅可以通过质量与结果框架引导慢性病医防融合,还可以基于医防融合工作增加基层医务人员的绩效收入,充分调动工作积极性,提高基层医务人员的薪酬水平,从而增强基层卫生服务工作的吸引力和竞争力。此外,考核结果直接与基层医疗卫生机构的经费补助挂钩,充分发挥绩效考核的“指挥棒”作用,可提升基层慢性病服务质量。

3.2 质量与结果框架有利于慢性病医防融合信息平台与标准建设

质量与结果框架的有效实施得益于上世纪九十年代信息技术和互联网技术的快速发展,完善的信息化系统和平台是质量与结果框架发挥激励作用的重要基础与前提,而质量与结果框架的实施反过来能够刺激和促进基层卫生信息化建设。研究结果显示[15],建立电子健康档案管理后患者的知识掌握优良率、疾病控制率、满意率均高于管理前。目前我国基层卫生信息化不完善、社区电子健康档案与医院电子病历不联通、基层卫生人员信息化知识与能力不足等问题阻碍了慢性病医防融合工作的推进[16],而通过在基层医疗卫生机构实施按质量支付,可以有效促进基层卫生信息平台整合、统一信息化标准等工作,有效助推慢性病医防融合工作。

3.3 质量与结果框架消弭慢性病“防”与“治”之间的隔阂

在质量与结果框架指标体系中,既涉及临床指标,又涉及公共卫生指标,以及质量持续改进指标,切实体现了“医防融合”的整体思想。在我国慢性病医防融合开展过程中,医务人员的医防融合意识并未建立,没有实现“以患者为中心”的观念转变。因此,通过质量与结果框架指标体系,可以有效强化相关慢性病的预防保健、诊疗服务、健康促进等服务与活动,为加强慢性病医防融合奠定基础。

4 我国基层医疗卫生机构应用质量与结果框架的需求分析

当前我国慢性病医防融合工作形势严峻,基层医疗卫生机构作为开展慢性病医防融合工作的主要阵地,存在基层首诊制度尚未落实、家庭医生签约制度处于发展阶段等问题[17],慢性病患者缺乏连续性照护。另外,现有家庭医生队伍多由专科医师转岗,其中一定比例的家庭医生对于基层卫生和全科医学缺少深入了解[18],加上激励措施不足导致其积极性不高。质量与结果框架的初衷在于提高医疗质量、增加基层医生收入,因此应用质量与结果框架和按质量支付方式成为解决慢性病管理效果不佳,促进基层医疗卫生机构和医务人员积极性,引导与规范慢性病医防融合、提升慢性病管理质量的主要突破口。

4.1 基层医疗卫生机构对质量与结果框架的政策需求

政策需求指质量与结果框架可以促进政策顺利贯彻、实施,以实现和达到政策目标。我国基本公共卫生服务工作相关文件要求,落实医防融合的综合性服务,支持按照服务提供数量和质量进行基本公共卫生服务经费分配,并在开展绩效评价后及时拨付相应经费,完善绩效分配激励机制;《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》(中发〔2023〕10号)明确要求[19],全面推进医疗机构和专业公共卫生机构的深度协作,建立服务融合、信息共享等机制,同时指出,加强基层医疗质量管理,强化绩效考核,将服务质量数量、患者满意度等作为绩效考核主要内容,并强化考核结果共享和运用;另外,《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》指出,要加强全专结合医防融合,促进基层医防融合,增强签约服务的连续性、协同性和综合性。根据质量与结果框架,可以契合地将慢性病服务质量、数量和患者满意度作为按质量支付的绩效依据,其支付标准则与医防融合的具体工作内容相对应,通过按质量支付促进基层医疗卫生机构和医务人员积极性,从而有机实现我国慢性病医防深度交叉融合的政策需求。

4.2 基层医疗卫生机构对质量与结果框架的经济需求

经济需求需要考量实施按质量支付的成本与收益。按质量支付的成本主要包括基层电子健康信息系统的建设成本、对基层医疗卫生机构优质服务的奖励等。按质量支付可以带来可观的直接效益和间接效益[14],例如按质量支付可以激励医疗服务提供者创新,基层医疗卫生机构与医生为了获取更高的奖励与收入,会提供更好的医疗解决方案和更高质量的防治服务,提升慢性病的医疗服务质量与健康管理效果,不仅可以提高患者和居民满意度,还会形成医疗资源的有效节约与居民健康改善,实现按质量支付的可观获益。另外,实施按质量支付,不仅可以获得基本公共卫生服务经费的拨付,还能统筹基本医疗保险基金的获取支持,获得更多渠道的资金保障。

4.3 基层医疗卫生机构对质量与结果框架的技术需求

技术需求指质量与结果框架促进基层卫生信息管理系统达到相应卫生政策预期目标。推行按质量支付需要成熟的信息管理系统与科学完善的评价体系。在国家《十四五”全民健康信息化规划》《“健康中国2030”规划纲要》等国家政策文件的积极引导下,从提出基本公共卫生的主要任务是建立居民电子健康档案以来,截至2020年1月,全国接近一半省份的居民电子健康档案建档率达到90%以上[20],这为按质量支付提供了良好契机。居民电子健康档案是慢性病患者进行医疗诊断、临床治疗、健康管理的凭证,是推动慢性病医防融合工作的重要抓手。我国实施电子健康档案的时间较晚,且存在电子健康档案更新不及时、公共卫生与临床医疗信息共享路径不联通等问题[21]。目前,我国现行慢性病管理绩效考核指标不能客观准确评价基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量。通过实施按质量支付方式推动基层卫生信息化、居民电子健康档案等技术设备转型与升级,可满足基于质量与结果框架的技术需求。

5 质量与结果框架下基层医疗卫生机构开展慢性病医防融合举措

通过我国基层医疗卫生机构应用质量与结果框架的需求分析发现,目前我国实行质量与结果框架和按质量支付已具备相应条件,但也存在一些困难,集中体现在卫生信息系统不完善、资金支持不足等方面。因此,我国慢性病医防融合还需要结合我国国情和卫生服务体系的具体情况,不断完善相应措施。

5.1 构建慢性病医防融合质量与结果框架指标

质量与结果框架指标是开展慢性病医防融合工作的核心,是推行按质量支付的关键。构建质量与结果框架指标体系时,首先要明确慢性病医防融合的总体目标:衡量慢性病管理的质量与结果。质量与结果框架指标体系应当体现结果及居民满意度导向,强调慢性病管理质量提升的检验与激励作用。此外,为了确保质量与结果框架指标体系的科学性与规范性,慢性病医防融合评价应当符合以下四个基本原则:①可操作性原则。构建的指标体系为可量化的指标体系,以形成具体可明确衡量与比较的评价结果。②客观统一原则。慢性病医防融合评价必须建立在客观数据的基础上,采用统一的标准公平公正地进行评价。③民主参与原则。是否参与按质量支付,由基层医疗卫生机构自愿参加。④突出重点原则。根据目前基层慢性病医防融合现状,质量与结果框架指标的重点评价内容应聚焦在慢性病控制情况与居民满意度。

5.2 推进与打通基层医疗卫生信息管理系统

居民电子健康档案是推行按质量支付的关键手段。居民电子健康档案信息系统应当能够规范地采集居民基本健康资料,对慢性病患者进行分类、分级,对不同人群提供个性化、差异化的治疗与干预建议,并且能够根据使用者需要调取其个人基本信息、历次诊疗信息、随访信息,做到动态掌握居民的健康状况,从而对居民的健康危险因素进行监测,及时调整治疗与干预措施。高质量的居民电子健康档案信息系统既能够查询居民健康信息记录情况,又能获取服务质量指标的相关信息。更为重要的是,应当逐步提高居民电子健康档案管理平台层级,推进电子健康档案管理平台与区域范围内医疗卫生机构电子病历系统及妇幼保健、免疫规划、慢病管理、地方病防治、老年健康信息等重点公共卫生业务系统的条块融合和信息共享;推进打通电子健康档案和家庭医生签约服务管理信息系统,加强基本公共卫生服务、家庭医生签约服务数据的实时更新和共享,从而在基层卫生信息化建设与联结方面,为慢性病医防融合工作开展与结果评价提供实时精准的信息。

5.3 统筹医保基金与公共卫生服务经费拓展筹资渠道

《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕9号)指出[22],统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》(中发〔2023〕10号)进一步提出[19],完善签约服务筹资机制,有条件的地区可探索将签约居民的医保门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。统筹医疗保障基金和公共卫生服务经费,有利于推动“健保合一”,接续基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务,促进医防融合。更重要的是,现行政策允许将一部分公共卫生经费按照群众满意度和服务结果进行内部绩效评价和绩效奖金分配。例如,江苏省规定,政府举办的基层医疗卫生机构可以自主调整基础性和奖励性绩效工资比例,根据工作需要设立工资发放项目,建立分配激励机制。上述这些激励政策出台,可以通过科学设置奖励性项目和指标,有效引导家庭医生团队与个人调整慢性病防治工作的重点,推动家庭医生重视并合理开展慢性病医防融合工作。