针药结合治疗腰椎间盘突出症伴骶髂关节紊乱症的疗效

蔡筱亚，邱 方

（1.南京医科大学第四附属医院中医科，南京 210031；2.南京医科大学第四附属医院检验科，南京 210031）

骶髂关节紊乱症与腰椎间盘突出症均属骨伤科常见病，前者亦称之为骶髂关节损伤、骶髂关节半脱位或错位，是由各种原因（如长期坐姿不良、遭受闪、扭或挫等外力）导致髂骨和骶骨的耳状关节面及其周围肌肉和韧带的损伤[1]。后者是由多种原因（如椎间盘遭受的应力不均衡、或退行性变等）导致的椎间盘纤维环破裂后，髓核由此突出并压迫周围相邻的脊神经根而引起的一种以“腰腿痛”为主要症状的综合征[2]。两者目前均是导致腰腿痛的常见病症，在临床中能够单独发病，亦可合并发生。相关资料[3]证实，临床中有近一半的腰椎间盘突出症患者可合并发生骶髂关节功能紊乱症。有研究[4]指出两者属于腰腿痛的“二联症”，两者在一定程度上可互为因果、相互影响，若两者同时存在不仅能导致的腰腿痛病情更加复杂和棘手，还能增加患者日常生活能力受限程度。目前本症治疗主要包括手术和保守治疗，但前者存在创伤较大，费用高等不足之处。后者包括腰椎斜板法、骨盆调整手法、中医药物疗法、推拿和针灸疗法等，由于无法发挥协同效应和倍增效果，单纯的单一疗法很难获得满意的综合疗效。近些年，基于“多环节、多途径、多手段和多靶点”的联合干预理念逐步在中医治疗中推广，其疗效确定，操作简便，具有无创性，安全可靠，且不增加医疗成本，能够使患者获益最大化[5]。鉴于此，本研究观察了针刺补泻五输穴联合自拟活血通督散痹汤治疗腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱症的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2022年5月南京医科大学第四附属医院诊治的腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱症患者85例。将患者随机分为2组，对照组43例，男25例，女18例；年龄27～59岁，平均（43.41±9.39）岁；病程1～31个月，平均（12.45±4.30）个月；观察组42例，男23例，女19例；年龄29～60岁，平均（44.65±7.54）岁；病程1～34个月，平均（13.59±4.51）个月。2组一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。该研究已获院伦理委员会审核批准（伦理批号：20231009-k157）。

纳入标准：1）两种病症的西医诊断符合《实用骨科学》[6]，且经过影像学检查所证实，年龄在18～60岁；2）中医诊断参照《中医骨伤学科》[7]中“腰腿痛”“筋出槽”“腰脊痛”等的相关诊断；3）患者纳入后均签署了知情同意书，并能够按照实验计划完成各项检查治疗。排除标准：1）伴有椎管狭窄、骨质疏松、腰椎骨折、腰椎滑脱、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎、脊椎结核等的患者；2）妊娠期或哺乳期妇女；3）纳入前1周接受过腰椎保守或手术治疗者；4）精神障碍者；5）伴有严重的心肺肾等疾患者；6）治疗依从性或耐受性较差中途退出研究者。

1.2 方法

对照组给予常规肌力训练与腰椎斜板法，肌力训练方法为：1）患者将双下肢分开半米以保持站立位，嘱患者双手撑腰，将腰部后伸5 s，之后回位，每20次为1组；2）嘱患者取蹲位，将双手同时撑地，双侧下肢交替向后屈伸，每20次为1组；3）患者采用仰卧位，将一侧肢体抬起至与上身呈直线，5 s后回位，每20次为1组。肌力训练每日进行2次，上下午各1次，每次30 min；腰椎斜板法具体如下：嘱患者取侧卧位，施术者站立在患者前，一手将患者上踝关节紧握，另一手食指放在患者病变腰椎棘突上面，为使病变棘突上下的椎间隙能够很好的暴露打开，嘱患者实时调整下肢的屈膝屈髋的角度。随后术者将一肘按压在患者臀部，同时将另一肘顶在患者肩前，两肘同时施力，当腰部扭转受阻时，立即进行扳动，当出现“咔咔”声响，且患者感觉腰部有轻松感觉则提示复位成功。该术每周实施3次，共施术4周。

观察组在对照组基础上给予针刺补泻五输穴联合活血通督散痹汤治疗，1）针刺补泻五输穴治疗方法：按照中医“五输穴异经补母泻子”的理论，并结合活血化瘀的治疗策略，分别在足少阳胆经、足太阳膀胱经选择阳谷和足临泣；再配合“输主体重节痛”与“荥输治外经”的取穴法理念，分别于足太阳膀胱经和足少阳胆经选取束骨、通谷、侠溪、足临泣。采用华佗牌毫针（规格为0.30 mm×25 mm）对穴位实施单手快速直刺，直刺深度为0.5 mm左右，得气后以捻转补泻手法进行施术，留针30 min，留针期间行针3次，每次30 s。每2天针刺1次，共计4周。活血通督散痹汤内服：方剂组成为黄芪20 g，丹参15 g，当归12 g，地龙9 g，没药9 g，杜仲12 g，鹿角片12 g，狗脊10 g，泽兰叶10 g，苏木9 g。水煎服，每次1剂，每日2次。疗程均为4周。

1.3 观察指标

1）统计2组临床疗效，疗程结束后采用《腰椎间盘突出症》[8]进行评定。临床痊愈：腰腿痛等症状缓解，JOA评分降低＞80%；显效：腰腿痛症状显著缓解，直腿抬高接近 90°，且JOA评分降低60%～80%；有效：腰腿痛等症状有所缓解，直腿抬高60～80°，且JOA评分降低50%～60%；无效：未达到上述标准。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。2）比较2组疼痛视觉模拟评分（VAS）[9]、Oswestry功能障碍指数（ODI）[6]、日本骨科协会评估治疗（JOA）评分[6]和Barthel指数评分[6]。3）记录2组腰椎活动度和影像学检查指标。前者包括髂骨横径差（指骨盆X线片中分别测量两侧髂前上棘与髂后上棘之间直线距离的差值）和髋骨宽度差（两侧髋骨内侧缘至外侧缘直线距离之差数值），上述两差值越大提示了骶髂关节紊乱错位越严重[6]。后者包括腰椎后伸活动度和前屈活动度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或者构成比表示，数据处理采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

观察组总有效率为92.86%（39/42），显著高于对照组的74.42%（32/43）（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例（%）

2.2 2组VAS评分、ODI评分、JOA评分和Barthel指数的比较

与治疗前比较，2组治疗后VAS评分、ODI评分均显著减低（P＜0.05），JOA评分、Barthel指数评分显著增加（P＜0.05）。且观察组治疗后的上述指标均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组 VAS评分、ODI评分、JOA评分和Barthel指数比较（±s ） 分

表2 2组 VAS评分、ODI评分、JOA评分和Barthel指数比较（±s ） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别例数时间VASJOAODIBarthel指数观察组42治疗前5.29±1.1010.11±2.2744.32±6.3355.34±12.40治疗后1.45±0.58#△21.57±2.41#△21.41±5.26#△74.68±10.67#△对照组43治疗前5.34±1.29 9.95±2.3143.78±7.1953.85±11.29治疗后2.36±0.80#17.10±2.48#28.29±6.10#66.10±13.55#

2.3 2组影像学与腰椎活动度指标比较

与治疗前比较，2组治疗后髂骨横径差、髋骨宽度差显著减低（P＜0.05），腰椎后伸活动度和前屈活动度显著增加（P＜0.05）。且观察组治疗后的上述指标均优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组影像学与腰椎活动度指标比较（±s ）

表3 2组影像学与腰椎活动度指标比较（±s ）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别例数时间 腰椎活动度/（°） 腰椎影像学指标/mm腰椎后伸活动度腰椎前屈活动度髂骨横径差髋骨宽度差观察组42治疗前15.10±2.3138.37±5.197.10±1.278.97±1.36治疗后21.19±3.41#△65.65±4.40#△4.25±0.84#△3.90±0.71#△对照组43治疗前14.95±2.1637.35±4.147.13±1.159.00±1.24治疗后18.20±3.29#58.11±3.32#5.81±0.92#5.47±0.90#

2.4 不良反应比较

对照组未发现不良反应；观察组出现1例胃肠道反应，1例皮疹，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

长时间久坐不动、过度负重、坐站卧等姿势不当、外伤、年龄增长等均是引起腰椎间盘突出与骶髂关节功能紊乱症的重要因素。脊柱与骨盆是组成人体中轴线的关键结构，两者在生物力学中相互协调，亦是人体承重与维持动静态平衡的重要组成部分[10]。骶髂关节连接骨盆与脊柱，属于三面中轴之交点，亦属于人体缓冲受力的枢纽[11]。骶髂关节紊乱时，脊柱两侧韧带与肌肉受损，导致脊柱周围的生物力学失衡，久之会出现横突和棘突偏歪，导致椎间盘两侧受力不均，容易引起纤维环破裂、髓核脱出而诱发腰椎间盘突出[3]。因此，骶髂关节功能紊乱是诱发腰椎间盘突出的重要诱因，而腰椎间盘突出则能引起腰背部生物力轴的改变，久之引起患者两侧骶髂关节受力不均一，容易引起骨盆侧移和旋转，骶髂关节错位紊乱。

中医学将腰椎间盘突出症和骶髂关节紊乱症归属为“伤筋”“腰腿痛”“骨错缝”“痹证”等范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《景岳全书·腰痛》则有记载：“伤在筋骨而血脉凝滞”。两病症发病病机较为相似，无外乎或因劳累过度、外伤劳损、跌扑损伤，以致筋骨错乱；或因先天不足或后天亏耗，肝肾虚亏，加之诸邪（湿热风寒等）趁虚而入，以致气滞血瘀、经脉闭塞、气血不畅，腰府失于濡养，经脉不通，不通则通。因此，其治疗应当采用活血化瘀、行气止痛、舒经活络为原则。针刺属于中医范畴内的特色治疗技术，在缓解肢体疼痛与肢体肌肉痉挛、改善肌肉黏连方面具有良好的效果。本研究采用针刺补泻五输穴进行治疗，能够疏通经络、活血祛瘀、止痛散结、补益肝肾、强健筋骨。五输穴中的输穴和荥穴以专治肌肉关节疼痛见长，同时此穴位于人体的四肢末端，针刺之安全系数高，患者易于接受[15]。临床研究证实，针刺五输穴亦能改善病变组织局部的血管舒张功能，加快血液循环速度，改善微循环，促进营养代谢，缓解神经根的炎性水肿状况，还能抑制PGE2和白介素-1β等炎性因子的释放，提高痛阈，并改善局部组织的血液流变学，对神经元突触再生和神经纤维的重塑具有重要意义[16]。

本研究联合活血通督散痹汤治疗，可与针刺治疗发挥协同效应，“针药结合”能够发挥事半功倍之效，患者常能够获得最大的临床疗效[17]。方剂中黄芪补气行滞、升阳生血；地龙通经活络、化解淤血、疏通血气、强化筋骨；当归调经止痛、活血行气；泽兰活化血液、梳理气血，气血顺畅则神经根炎性水肿得以消除；丹参活血祛瘀；没药消肿生肌、散瘀定痛，特别适用于瘀血阻滞的风湿痹病和跌打损伤。苏木消肿止痛、活血祛瘀，对瘀滞肿痛有特别疗效。杜仲强筋健骨、止腰痛；狗脊与鹿角片补肝肾、强腰膝。以上诸方合用共奏理气活血、祛瘀止痛、调畅气血、补益肝肾、强健筋骨等功效。现代药理学研究[18-20]证实，丹参、地龙、当归和泽兰等活血化瘀类中药富含的皂苷类、生物碱、挥发油等可抑制氧自由基与止痛炎性物质的合成，具有良好的抗炎抗氧化功能，同时还能扩张局部组织的血管，抑制血小板聚集，改善血流动力学，因此有利于肌肉痉挛的缓解，腰腿疼痛的消除，腰椎功能的恢复。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组。与治疗前比较，2组治疗后VAS评分、ODI评分、髂骨横径差、髋骨宽度差均显著减低，JOA评分、Barthel指数评分、腰椎后伸活动度和前屈活动度、均显著增加。且观察组治疗后的上述指标均优于对照组。2组不良反应比较差异无统计学意义。提示了针刺补泻五输穴联合活血通督散痹汤治疗腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱症的疗效满意，可缓解腰腿痛症状，从而有利于腰椎功能与日常活动能力的提高，且安全性较高。