老年缺血性卒中后轻度认知障碍患者眼-视功能障碍与认知功能的关系研究

傅春玲，宋碧英，杨大会

目的 探讨老年卒中后轻度认知障碍（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）患者眼-视功能障碍与认知功能的关系。

方法 前瞻性连续纳入2020年2月—2022年2月重庆大学附属三峡医院收治的急性缺血性卒中患者资料。采用MMSE、MoCA量表评估患者的认知功能，并检测双眼视力、眼球转动运动、视野、视觉感知和视觉注意力。根据6个月随访是否发生PSMCI将患者分为PSMCI组和无PSMCI组。收集患者的临床资料，采用多因素logistic回归分析急性缺血性卒中患者发生PSMCI的危险因素。

结果 共纳入157例患者，71例（45.22%）发生PSMCI，108例（68.79%）发生眼-视功能障碍，其中58例（53.70%）为中心视力受损，30例（27.78%）为视野丧失，41例（37.96%）为眼运动异常，30例（27.78%）为视觉知觉障碍。PSMCI组眼-视功能障碍总发生率以及中心视力受损、眼球运动异常、视野丧失、视觉知觉障碍发生率高于无PSMCI组，年龄高于无PSMCI组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。高龄（OR 1.919，95%CI 1.310～2.813，P＜0.001）、入院时高NIHSS评分（OR 2.291，95%CI 1.423～3.689，P＜0.001）、大体积梗死（OR 1.669，95%CI 1.203～2.315，P＜0.001）、眼-视功能障碍（OR 1.998，95%CI 1.363～2.928，P＜0.001）是急性缺血性卒中患者发生PSMCI的危险因素（均P＜0.05）。

结论 眼-视功能障碍与急性缺血性卒中患者PSMCI有关，眼-视功能障碍可能加重认知功能损伤。

卒中是全球导致死亡和残疾的主要原因之一，严重影响患者日常生活能力和生活质量，给患者和社会带来巨大的经济负担。卒中后轻度认知障碍（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是卒中幸存者常见的并发症，占所有轻度认知障碍类型的42%，与卒中复发和死亡风险增加有关[1]。卒中不仅影响患者的认知功能，还可导致眼-视功能障碍，而眼-视功能障碍往往与神经损伤导致的视野丧失、眼球运动障碍、视觉注意力不集中以及视觉感知异常等有关[2]。眼-视功能障碍限制患者日常独立活动能力，导致阅读、写作、计算等认知刺激活动减少，可能减弱大脑区域神经连接，导致或加速认知功能衰退[3]。既往研究显示，合并眼-视功能障碍的老年住院患者谵妄发生率达21.8%[4]，提示眼-视功能障碍可能与认知功能损伤存在关联。目前关于卒中患者眼-视功能障碍与认知功能下降之间关联的报道较少，缺乏足够的证据，因此，本研究拟分析PSMCI患者认知功能与眼-视功能障碍的关系，为临床治疗和预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性连续选择2020 年2 月—2022 年2 月重庆大学附属三峡医院收治的急性缺血性卒中患者。纳入标准：①急性发病，有局灶性神经功能缺损，症状和体征持续24 h 以上，经头颅CT 或MRI 检查证实存在脑缺血病灶，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中缺血性卒中的诊断标准[5]；②发病7 d 内；③意识清楚、病情稳定、可语言交流；④年龄≥60 岁；⑤对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：①卒中前有认知障碍；②随访期间认知障碍达痴呆诊断标准；③有阿尔茨海默病、帕金森综合征；④存在失语、失聪、昏迷或意识障碍；⑤有恶性肿瘤、精神疾病以及重要脏器严重功能障碍；⑥先天性盲、既往眼外伤史或手术史、眼球缺失、佩带义眼；⑦随访期间死亡、失访。

本研究获得重庆大学附属三峡医院伦理委员会批准（20Z152）。

1.2 方法 所有患者住院后接受头颅影像学检查、电生理学检查、神经反射检查、认知和视力评估，出院后定期随访6 个月，每3 个月门诊复查一次，复查内容为评估认知功能。

PSMCI诊断参考《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识》诊断标准：存在至少一个认知领域功能损害，未达痴呆诊断标准，20分＜MMSE评分＜26分，18分＜MoCA评分＜26分[6]。卒中后6个月内出现并达到轻度认知障碍标准即诊断为PSMCI。根据是否发生PSMCI将患者分为PSMCI组和无PSMCI组。

1.3 视力评估 入组后接受包括双眼视力（标准化LogMAR视力表），眼球运动，视野（口罩视野检测仪检测），视觉感知，视觉注意力（分线、取消任务、时钟绘制、记忆引导任务、房间描述）等评估。视觉障碍分为4类：①中心视力受损，视力低于0.3 LogMAR；②眼球运动异常，包括眼部错位、不完全眼运动，如凝视性麻痹、颅神经麻痹、眼跳障碍、平滑追逐障碍、收敛障碍；③视野丧失，包括部分中央和（或）外周视野丧失，如同位性偏视、象限性视、盲点；④视觉知觉障碍，指视觉物体或空间的知觉受损，如视觉注意力不集中、失认症、失读症[7]。上述4种障碍符合1种即定义为眼-视功能障碍。

1.4 临床资料收集 收集患者入组时人口学信息（年龄、性别、受教育水平），BMI，经济收入水平（＜3000元/月、3001～5000元/月、＞5000元/月），基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及既往卒中病史），吸烟史（吸烟至少1年以上，每日吸烟量＞10支）和饮酒史（饮酒至少1年以上，每日饮酒＞50 g）。收集患者此次发病的临床资料，包括入院时NIHSS评分、梗死灶体积、梗死部位（顶叶、颞叶、额叶、枕叶、基底核、丘脑，多发梗死以最严重部位统计）和是否为多发梗死。梗死体积根据入院当日头颅CT检查结果进行评估，计算公式：长×宽×CT扫描阳性层数×π/6[8]，其中梗死体积＜5 cm3为小体积梗死，梗死体积在5～10 cm3为中体积梗死，梗死体积＞10 cm3为大体积梗死。

1.5 统计学分析 使用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的连续变量，以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的连续变量用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素logistic回归分析急性缺血性卒中患者PSMCI的影响因素，以患者是否发生PSMCI为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的项目为自变量。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSMCI和卒中后眼-视功能障碍发生情况 共筛选162例患者，随访过程中死亡1例、失访2例，经临床诊断痴呆2例，最终完成随访且符合入组标准的患者共157例。最终入组患者中男性95例（60.51%），年龄60～79岁，平均（68.0±5.2）岁，BMI 22～27 kg/m2，平均（24.77±1.50）kg/m2。157例入组患者中，共71例（45.22%）发生PSMCI，PSMCI发病距卒中发病平均时间为1～19个月，平均（13.3±3.1）个月。发生眼-视功能障碍108例（68.79%），眼-视功能障碍症状发生中位时间为卒中后3（2～8）d，其中58例（53.70%）为中心视力受损，41例（37.96%）为眼球运动异常，30例（27.78%）为视野丧失，30例（27.78%）为视觉知觉障碍。

2.2 PSMCI组与无PSMCI组基线资料比较 PSMCI组年龄、入院NIHSS评分、糖尿病、既往卒中病史比例高于无PSMCI组，差异有统计学意义。另外，两组的梗死灶体积、梗死部位分布差异也有统计学意义（表1）。

表1 PSMCI组和无PSMCI组基线资料Table 1 Baseline data of PSMCI group and non-PSMCI group

2.3 PSMCI组与无PSMCI组眼-视功能障碍情况比较 PSMCI组眼-视功能障碍总发生率以及中心视力受损、眼球运动异常、视野丧失、视觉知觉障碍发生率均高于无PSMCI组，差异有统计学意义（表2）。

表2 PSMCI组与无PSMCI组眼-视功能障碍发生率差异Table 2 Difference in the incidence of visual impairment between PSMCI group and non-PSMCI group

2.4 急性缺血性卒中患者发生PSMCI的影响因素分析 以年龄、入院时NIHSS评分、糖尿病（赋值：0=否，1=是）、既往卒中病史（赋值：0=否，1=是）、梗死灶体积（赋值：0=小体积梗死+中体积梗死，1=大体积梗死）、梗死部位（赋值：1=颞叶，2=顶叶，3=额叶，4=丘脑，5=基底核，6=丘脑）、眼-视功能障碍（赋值：0=否，1=是）为自变量，以是否发生PSMCI为因变量（赋值：0=否，1=是）。向后逐步法排除无关变量，最终高龄、入院时高NIHSS评分、大体积梗死、眼-视功能障碍是急性缺血性卒中患者发生PSMCI的危险因素（表3）。

表3 急性缺血性卒中患者发生PSMCI的logistic回归方程分析Table 3 Logistic regression analysis of PSMCI in patients with acute ischemic stroke

3 讨论

PSMCI是急性缺血性卒中后致残的重要因素，既往研究显示，近50%的患者在卒中后1年内会出现PSMCI，高龄、教育水平较低、经济收入低、既往认知功能减退、存在血管危险因素、既往卒中病史、神经缺损程度较重、梗死灶体积较大、遗留梗死部位等是PSMCI的危险因素[9-12]。本研究招募的急性缺血性卒中患者有71例发生PSMCI，PSMCI发病率为45.22%，PSMCI发病距离卒中发病平均时间为（13.3±3.1）个月，Weaver等[12]的报道中，43.6%（1286/2950）的急性缺血性卒中患者在发病后15个月内发生PSMCI，与本研究数据相近。

PSMCI不仅影响患者日常生活能力和社会功能，还与缺血性卒中患者不良预后有关，即便在充分的药物治疗下，PSMCI与缺血性卒中复发依然独立相关[11]，PSMCI患者5年生存率低于无PSMCI患者（39%vs. 75%）[13]。目前对PSMCI的诊断主要依赖临床表现、神经心理评估和神经影像学检查，缺乏有效的标志物，临床治疗以延缓认知功能减退为主，无根治性的治疗方法，因此探讨PSMCI潜在相关因素和机制对临床治疗和预后至关重要。

本研究发现PSMCI组眼-视功能障碍发生率高于对照组，眼-视功能障碍是PSMCI的危险因素，表明卒中患者认知功能随着眼-视功能障碍的加重而下降，眼-视功能障碍可能加重卒中患者的认知功能减退。与主观认知减退和轻度认知障碍患者相比，痴呆患者视力更差，需要接受更多的视力矫正和眼科治疗[17]。动物研究显示卒中小鼠模型的梗死周围、丘脑和海马体CA1子区域神经毒性蛋白沉积，神经元损伤显著，引起认知功能减退以及视觉辨别任务执行能力受损[18]。推测卒中发病过程中认知功能障碍和眼-视功能障碍可能存在共病，共病眼-视功能障碍的PSMCI患者神经缺损更严重，认知功能减退更明显，筛查卒中患者视力状况有助于辅助评估其认知功能受损程度。

综上所述，PSMCI患者眼-视功能障碍发生率高，合并眼-视功能障碍患者认知功能受损更严重，眼-视功能障碍是PSMCI的危险因素之一。PSMCI患者眼-视功能障碍可能加重认知功能损伤，缓解和治疗眼-视功能障碍可能有助于改善卒中患者认知功能。由于目前尚无统一、标准化的视觉筛查工具，因此无法准确评估卒中后所有潜在的视力损害，可能导致眼-视功能障碍患者被遗漏，未来需要开发能评估卒中相关的所有潜在眼-视功能障碍风险的工具，以加强临床医护人员对卒中眼-视功能障碍患者的识别能力，提高诊疗水平。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。