甲状腺功能亢进相关颅内静脉窦血栓形成1例报道

莫称龙，王思敏，侯乐，彭烈标，王荣飞，施海姗，郑东

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种独特且罕见的卒中类型，在所有卒中类型中的比例仅为0.5%～1%。CVST症状明显，包括颅内高压、局部脑损伤以及脑病样症状[1]。甲状腺功能亢进是一种常见的内分泌疾病，可导致血液凝固性增高和血管内皮损伤，从而增加患CVST的风险[2]。有研究显示甲状腺功能亢进可能是一种导致CVST的潜在危险因素[3]。

本文将详细介绍1例由甲状腺功能亢进引发的CVST病例的诊治过程，该患者经过抗凝和介入治疗后，头痛等症状显著改善。本研究旨在通过这个病例，提高临床医师对甲状腺功能亢进可能导致CVST的认识，同时探讨其早期诊断和治疗策略。

1 病例介绍

患者男性，21岁，因“突起发作性头痛29 d，加重5 d”于2023年4月19日入院。2023年3月20日患者无明显诱因突起头痛，表现为全头部胀痛，程度剧烈不能忍受，呈阵发性，间断伴有左侧耳鸣、听力下降。外院头颅CT检查未见异常，予以注射用吡拉西坦（1.0 g静脉滴注，每天1次，连续7 d）营养神经以及布洛芬缓释胶囊（0.3 g口服，每12小时1次，连续7 d）止痛治疗，症状稍缓解，但仍反复出现。2023年4月14日患者头痛程度较前加重，持续时间较前延长，伴有喷射性呕吐多次，呕吐物为胃内容物，伴有视物模糊，无发热，无意识不清，无肢体乏力、抽搐等。外院头颅MRV及DSA检查考虑CVST，由于当地医院技术有限，遂要求转院，于2023年4月19日入住广州医科大学附属脑科医院脑血管病区。

既往史：患者有3年的甲状腺功能亢进病史，一直坚持规律服用甲巯咪唑（10 mg/d），家属诉外院复查甲状腺功能提示促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平均在正常范围（未见报告数据）。

家族史：患者姨妈26岁时患有“大脑动脉血栓”，具体诊治不详。个人史无特殊。

体格检查：体温36.6 ℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压121/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双眼轻度外突，颈部甲状腺未触及肿物及结节，心、肺、腹查体无异常。意识清晰，言语表达流畅、构音清晰。时间、地点、人物、自我定向力可，注意力、记忆力、计算力等高级认知功能正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在。双侧眼底镜检查：视盘边界清楚，色粉红，杯盘比约为0.3，血管走行尚可，动静脉比为2∶3，动静脉交叉征阴性，视网膜平伏，黄斑中心凹反光清。余颅神经查体未见明显阳性体征。四肢肌力、肌张力正常，腱反射可引出。共济运动、感觉系统查体无异常。病理征和脑膜刺激征均阴性。

实验室检查：

甲状腺功能（2023-04-19）：TSH 0.08 mIU/L（正常范围为0.35～4.94 mIU/L），甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）19.93 IU/mL（正常范围为＜4.11 IU/mL），甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）104.16 IU/mL（正常范围为＜5.61 IU/mL），FT3、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、FT4、甲状腺素水平均在正常范围内。

凝血功能：入院时（2023-04-19）凝血酶时间为36.3 s（正常范围为14.0～21.0 s），D-二聚体水平为5.22 mg/L（正常范围为0～0.55 mg/L）。治疗后（2023-04-21）凝血酶时间为134.5 s，D-二聚体水平为2.72 mg/L，活化部分凝血活酶时间为96.7 s（正常范围为22.5～34.0 s）。出院时（2023-04-26）D-二聚体水平为1.30 mg/L，余指标均在正常范围内。

其他实验室检查（2023-04-19）：胆碱酯酶水平为11492 U/L（正常范围为4000～11 000 U/L）；肝肾功能、电解质、自身抗体谱、肿瘤指标、血脂、性激素、风湿三项（CRP、类风湿因子、抗链球菌溶血素O）、血管炎五项[核周型抗中性粒细胞胞质抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（非典型）]水平均在正常范围内。易栓症4项（凝血酶-抗凝血酶复合物、纤溶酶-抗纤溶酶复合物、血栓调节蛋白和组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物）均为阴性。

影像学检查：

彩色多普勒超声检查（2023-04-19）：双侧甲状腺弥漫性增大，内部回声略粗糙且不均匀，整体呈现弥漫性回声减低。腺体内血管增多，可见散在的小片状低回声（图1）。

图1 患者甲状腺彩色多普勒超声检查结果Figure 1 Patient’s thyroid color Doppler ultrasonography results

头颅CT及DSA检查：外院头颅CT检查（2023-03-20）未见明显异常（图2A）；头颅CT检查（2023-04-16）显示上矢状窦闭塞（图2B）；全脑DSA检查（2023-04-16）可见静脉窦血栓（图2C）。院内头颅CT平扫（2023-04-19）示上矢状窦高密度影、端脑实质广泛低密度影，考虑上矢状窦静脉血栓形成（图2D～F）；DSA检查（2023-04-20）示上矢状窦、右侧横窦充盈缺损，考虑血栓形成（图2G～H）。

图2 入院前后患者头颅CT平扫和全脑DSA检查结果Figure 2 The results of head CT plain scan and whole brain DSA examination before and after admission for the patient

诊断与鉴别诊断：结合患者的颅内高压症状（如头痛、呕吐和视物模糊）、凝血功能、甲状腺功能以及CT、MRV、DSA检查结果，初步诊断为甲状腺功能亢进引发的CVST。甲状腺功能亢进并发中枢静脉血栓形成的临床表现与一些常见疾病有相似之处，诊断时必须进行详细的鉴别，特别是需要与原发性头痛、颅内出血和动脉性脑梗死等疾病区分开。因此，医师需对患者的临床症状、病史和实验室检查结果进行全面分析，并结合影像学检查等诊断手段进行综合判断，以保证诊断的正确性和治疗的及时性。

治疗：给予患者甘露醇125 mg，每8小时1次，以降低颅内压；继续给予患者甲巯咪唑10 mg，每日1次，以控制甲状腺功能亢进症状。排除禁忌证后，给予低分子量肝素钠以防止血液过度凝固，使用罂粟碱以改善脑部血液循环，以及使用尼莫地平以预防血管痉挛。随后在介入室进行了右侧颈内动脉造影和颅内静脉窦血栓取栓术，术中成功从上矢状窦、右侧横窦取出大量血栓（图3）。术后再次行全脑DSA检查示上矢状窦、右侧横窦的血流较术前明显通畅（图4）。术后给予患者利伐沙班片15 mg，每日2次，以防止新的血栓形成，同时继续使用甲巯咪唑10 mg，每日1次，以控制甲状腺功能亢进症状。

图3 颅内静脉窦血栓形成患者术中取出的大量血栓Figure 3 A large amount of thrombus removed during thrombectomy in patients with cerebral venous sinus thrombosis

图4 颅内静脉窦血栓形成患者取栓术后再次行全脑DSA检查结果Figure 4 The results of whole brain DSA examination in patients with cerebral venous sinus thrombosis after thrombectomy

治疗结果、随访及转归：术后复苏，患者头痛、呕吐及肢体乏力等症状消失。检测患者的血液凝血功能，结果显示抗凝治疗效果良好。出院后，医师建议患者继续服用甲巯咪唑以控制甲状腺功能亢进病情，并定期复查血液凝血功能。出院后1个月电话随访，患者无头痛、呕吐、肢体乏力、抽搐等症状发作，生活质量良好，生活自理能力正常。

2 讨论

本文报告了1例罕见的甲状腺功能亢进引发的CVST病例。患者早期头痛症状模糊，且无明显神经系统体征，结合影像学检查也未能发现明显的阳性体征，初诊时被诊断为偏头痛。随着时间的推移，患者的头痛症状逐渐加重，同时出现视物模糊、耳鸣和呕吐等表现。头颅CT和MRV检查结果显示，患者存在上矢状窦血栓形成。虽然采用了标准的抗凝治疗，但由于病情严重，血栓较多，抗凝治疗未能获得预期的治疗效果。经过全面评估，患者接受了血管内治疗，术中取出了大量血栓，术后患者的头痛症状明显改善。实验室检查结果显示FT3、FT4水平在正常水平内，但TSH水平显著降低，符合甲状腺功能亢进的表现。综合考虑入院检查和实验室检查结果，推断存在甲状腺毒症的可能，并最终确诊为甲状腺功能亢进引发的CVST。

CVST是颅内静脉系统疾病中的罕见类型，临床表现往往缺乏特异性，因其症状与多种神经系统疾病相似，因此确诊常面临困难。影像学检查是诊断CVST的关键手段[1]，首选的检查方法为头颅CT，能显示索带征（血栓造成的静脉窦边缘不规则现象）、高密度三角征（血栓形成后的静脉窦显示为高密度影）等直接和间接征象。增强CT能发现空三角征（显示为静脉窦内的血栓部位相对于周围脑组织的低密度）。头颅MRI、MRV及DSA检查也是常见的检查方式，能精准显示血栓的位置和范围。在CVST的诊断中，影像学检查提供了直接的病变信息，临床表现反映了病变对患者功能状态的影响，而病史则有助于理解病变的发展过程和可能的原因，对这些信息的综合分析能够帮助医师做出更准确的诊断[4]。该病例进行了头颅CT、MRV及DSA检查，最终确诊为位于上矢状窦的CVST。

甲状腺功能亢进常见于内分泌系统疾病，病因多样，涵盖自身免疫、药物过敏、放射性碘疗法等多种因素[5]。由于甲状腺素的广泛生理作用，甲状腺功能亢进不仅可能影响甲状腺自身，也可能导致多器官损害[6]。有研究指出甲状腺功能亢进与静脉血栓的发病密切相关，且机制复杂[7]。最重要的机制之一是甲状腺功能亢进可能增加血液凝固的风险，从而触发静脉血栓的形成，这主要与甲状腺素对凝血因子和纤溶酶系统的影响有关。甲状腺素还可能通过直接或间接地影响内皮细胞、血小板等细胞，进一步影响血液凝固和纤溶功能。甲状腺功能亢进通过诸多因素影响血流动力学的变化[8]，从而使CVST的发病机制变得极其复杂，需要综合考虑多种因素的共同作用。本例患者因长期服用甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进，但忽略了定期复查甲状腺功能及调整药物治疗，可能导致甲状腺毒症的发生，这也可能是引发CVST的关键因素之一。因此，在治疗甲状腺功能亢进时，医师应尽力避免甲状腺毒症的出现，定期进行甲状腺功能检查并调整药物治疗，以降低CVST发生风险。

尽管抗凝治疗是治疗CVST的首选方法，但是在某些情况下，介入取栓治疗可能会更有效[9]，不过仍缺乏有力的证据。介入取栓治疗的主要优点包括直接清除血栓、恢复血流、缓解颅内高压、缩短病程以及改善预后。然而，介入治疗也伴随一定的风险，如可能引发颅内出血等并发症。因此，在决定是否采用介入治疗时，医师需根据患者的具体情况，如年龄、病情严重程度、出血风险等，进行详细的权衡和风险评估。对于存在颅内出血或疗效差的急性或亚急性CVST患者，在有条件的医院可考虑导管机械取栓或球囊扩张成形术治疗。本例患者经过介入取栓治疗后，症状明显改善，且未出现严重并发症，为此类患者的临床治疗提供了一定的依据。另外，对于甲状腺功能亢进患者，需要对甲状腺激素水平进行调控，以抵消其对CVST发病的促进作用[10]，可供选择的治疗方案包括抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗等。本例患者使用了甲状腺激素抑制剂以将其甲状腺功能调节至正常水平，从而降低了甲状腺功能亢进对CVST的负面影响。定期进行甲状腺功能检查以及调整药物治疗也是治疗甲状腺功能亢进的重要方面，有助于降低CVST的发生风险。

3 结论

总体来说，本文描述了1例罕见的甲状腺功能亢进并发CVST的病例，该患者经介入取栓治疗后病情显著改善。现有的证据表明，甲状腺功能亢进可能通过多种机制诱发CVST，可能增加CVST的发生风险，值得临床医师高度关注和警惕。对于存在严重并发症的CVST患者，介入取栓治疗可能成为一种有效的治疗选择。然而，为了更深入地了解甲状腺功能亢进与CVST的关系以及确定最优治疗策略，临床还需要进行更多的临床病例研究和相关研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。