多元化教学模式在缺血性脑血管病介入进修医师培训中的应用探索

韩丽娟，张曦，陈志斌，金佳丽，王翀，徐运，李敬伟

目的 探讨多元化教学模式在提高缺血性脑血管病介入诊疗进修医师培训质量和效率方面的应用。

方法 选择2018年1月—2022年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科接受脑血管介入培训的进修医师为研究对象，应用多元化教学模式，即将多种教学方法融合交叉的培训模式进行教学。采用问卷调查的形式对进修医师满意度及其在培训前后介入诊疗理论知识和实践操作能力进行评估。

结果 共纳入55名进修医师，年龄32～50岁，其中男性51名（92.73%）。89.09%的进修医师对多元化教学模式非常满意；分别有83.64%和85.45%的进修医师认为多元化教学模式激发了学习兴趣和自主学习能力。经过多元化教学模式培训后，能够独立完成颅外支架置入治疗的进修医师显著增加(41.82% vs. 12.73%，P=0.002)。

结论 多元化教学模式是提高缺血性脑血管病介入进修医师培训质量和效率的有效手段。

缺血性卒中具有高致死率、高致残率、高复发率的特点，给社会和家庭造成极大负担。近年来，脑血管介入诊疗发展迅速。脑血管造影和血管内介入治疗在缺血性卒中急性期及二级预防中具有关键作用[1]。然而，目前熟练掌握缺血性脑血管病介入诊疗的医师相对短缺。进修学习是国内介入医师培训的主要途径之一，进修医师基础能力不同，来源医院资质不同，进修学习目标也不同，如何开展高效的教学培训，是目前脑血管介入诊疗进修教育面临的困境[2]。南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科长期开展神经介入诊疗培训班，通过经验积累，在传统教学模式基础上，把以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case based learning，CBL）、脑血管多媒体影像教学以及分阶段培训相融合，形成多元化教学模式。本文对此进行多维度的评估分析，旨在进一步提高进修培训的效率和质量。

1 资料和方法

1.1 研究对象 纳入南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科2018年1月—2022年12月的缺血性脑血管病介入进修医师作为研究对象。所有进修医师都接受了多元化教学模式培训。培训时间包括3个月，6个月和1年。培训项目主要有脑血管造影、脑血管介入治疗及介入治疗常见并发症诊治。进修医师自愿参与本研究。

1.2 多元化培训模式

1.2.1 成立介入诊疗教研组 在科室教研组的指导下，由手术经验丰富的介入医师、围手术期管理经验丰富的神经重症医师担任主要教员，成立专门的介入诊疗教学队伍，并针对介入专科进修医师制定精细的多元化培训方案。

1.2.2 “导师制”培训 进修医师在正式学习前，先对其进行入科培训，并对其介入诊疗的基础知识、实践能力进行摸底测评。依据进修医师基础介入诊疗能力匹配培训导师，制定个体化培训目标和具体培训方案。

1.2.3 理论知识培训 由本中心具有高级职称的手术医师、围手术期患者管理经验丰富的神经重症医师以及高年资影像科医师承担理论知识培训课程，课程安排为每周两次，每次90 min。教学内容主要包括脑血管解剖，介入操作基础理论，脑血管介入诊疗进展及介入相关并发症的理论知识培训。培训方式以多媒体教学授课、小组讨论及导师点评为主。此外，积极组织进修医师参与区域介入诊疗沙龙，通过学习交流拓宽视野，加深对介入诊疗知识的理解。

1.2.4 实践操作培训 实践操作培训包括股动脉穿刺、桡动脉穿刺、脑血管造影以及头颅血管支架置入治疗等。根据进修医师培训前水平，遵循由易至难、循序渐进的原则，制定导师责任制的分阶段、规范化操作培训方案。进修医师在学习某种操作前，必须掌握相应的理论知识。由导师进行规范化操作，进修医师通过手术观摩、模拟操作、辅助跟台手术等逐渐成长。进修医师累积了一定数量的模拟操作和跟台操作后，经带教教师考核评估，最终在其指导下，独立进行介入实践操作。

1.2.5 以问题为基础的教学法 PBL是以问题为基础，以学生参与为核心的教学模式[3]。鼓励进修医师带着问题学习介入诊疗相关的理论知识，克服实践操作中可能遇到的困难。教学时间为1 h，教学内容以实际操作案例相关的问题为主，带教教师引导进修医师发现问题，鼓励其通过文献检索、小组讨论等形式自主解决问题。

1.2.6 以案例为基础的教学法 CBL是以与教学内容相关的典型病例为基础开展的教学方法[4]。CBL主要包括术前个体化手术方案讨论以及术后典型病例回顾解析。典型病例回顾解析由进修医师轮流负责，主要是对上一周急诊及择期治疗手术进行回顾分析。汇报形式为PPT，内容包括病例简介、手术操作过程讲解、术后血压等管理及术后并发症的识别处理。此外，还要结合PBL对拟手术病例进行分析讨论。首先由进修医师提出可能手术方案，最后由导师点评综合制订手术计划。

1.2.7 多媒体教学 每周固定开展约2 h的神经-影像联合多媒体教学，进修医师参与选择需要讨论或学习的病例。首先，进修医师汇报病情、阅片初步印象和诊疗计划。然后，由高年资影像科医师对影像学资料进行深入解读。最后，指导教师对病例及影像学资料进行综合分析，引导进修医师自主解决问题，并协助其制订介入诊疗方案。

1.2.8 规范化考核 考核的原则以实现阶段性培训目标为导向。根据培训方案所规定的培训目标，制订规范化考核指标，对理论及实践能力分别进行考核。考核形式以实践操作为主，在操作过程中同时对相关理论知识进行考核，考核合格的标准为能应用所学理论知识，独立完成实践操作。考核结果分为合格与不合格，导师分别对理论知识及实践操作进行评估，如不合格，需补考直至通过。

1.3 教学质量观察指标

1.3.1 进修医师满意度 以调查问卷的形式评估进修医师对教学效果的满意程度。评估内容主要有教学方式和自身学习效果。具体评估项目如下：教学模式、教学实施、教师水平（教学能力和理论实践能力）与教师带教意识以及教学结果自评。满意度等级分为5级：非常满意、满意、基本满意、不满意和非常不满意。以调查问卷的形式调研进修医师对自身学习效果的评价。自评分为3个维度：熟练、一般和较差。

1.3.2 进修医师介入诊疗能力 以进修医师返回原单位3个月内能独立完成相关介入诊疗项目（如脑血管造影、颅外支架置入及颅内支架置入治疗）为评估指标，评估方式为自评。

1.4 统计分析 采用SPSSPRO（Version 1.0.11）统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数和率（%）表示，组间比较采用配对卡方检验（McNemar’s检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 进修医师基本情况 共纳入55名进修医师，年龄32～50岁，其中男性51名（92.73%）。教育水平以学士（31名，56.36%）和硕士（20名，36.36%）居多。进修医师在培训前介入经验较少，其中有42名（76.36%）医师从事介入工作时间短于1年或零基础（从事介入时间0年）。统计进修培训时间发现，69.09%、20.00%和10.91%的进修医师分别接受了6个月、1年和3个月的进修培训（表1）。

表1 进修培训医师基本情况Table 1 Basic information of training doctors单位:名（%）

2.2 多元化教学模式效果评价 进修医师对教学模式、教学内容、教师水平、教师带教意识均满意，其中＞80%的进修医师对上述评价内容非常满意（表2）。在学习效果评价方面，有＞95%的进修医师认为多元化教学模式激发了学习兴趣，提高了其自主学习能力。通过培训，大部分进修医师能熟练掌握介入诊疗相关理论知识及实践技能（表3）。

通过多元化教学模式培训，进修医师介入诊疗能力较培训前提高，其中能够独立完成颅外支架置入治疗的进修医师显著增加（P＜0.01）（表4）。

表4 进修医师培训前后介入操作能力比较Table 4 Comparison of training doctors’ neurointerventional skills before and after multi-model trainning

3 讨论

缺血性脑血管病介入诊疗专业性强，内容抽象。它不仅涵盖了医学解剖、病理生理、脑血管影像相关内容，还涉及了物理学、材料学等生物工程知识[2，5]。本研究结果显示，进修医师介入基础薄弱，进修前基础能力及进修学习目标不同。如何提高教学效率并实现“因材施教”是进修教学的难点。

多元化教学模式将PBL、CBL、神经-影像联合教学以及分阶段培训模式相融合，能显著提高教学效率[6]。实施教学时，教师筛选临床典型病例，鼓励学生发现问题，使用多媒体教学帮助学生更好地理解理论知识以及实践操作的可行性，引导其结合所学理论及实践知识去解决问题，并通过交流学习锻炼自主表达能力和团队合作能力。在整个教学活动中，分阶段培训模式贯穿始终，通过“因材施教”实现培训的高效性[7]。同时，多元化教学模式能够提高进修医师对理论知识学习的兴趣，改善学生对理论学习的轻视情况。

在实践操作中，由所负责的导师依据进修医师基础水平，示范相应操作的具体步骤，将理论知识与实践操作相结合，一对一进行指导，规范手术操作，保证教学质量。对于介入诊疗相关并发症培训，由科室高年资神经重症医师负责教学。结合实际病例，联合手术医师开展分析讨论，以提高进修医师对常见并发症的认识及管理，从而提高医疗质量，减少对患者的伤害[8]。本研究结果提示，进修医师对多元化教学模式满意度较高。多元化教学模式能够提高进修医师的介入理论知识储备、围手术期患者管理及实践操作能力。

脑血管病介入手术是高风险手术，只有熟练地掌握介入理论知识、评估患者围手术期安全及熟练完成介入操作，才能保证医疗安全，使患者获益。随着缺血性脑血管病介入诊疗的不断普及，进修医师数量不断增多。在未来的进修培训中，为保证培训的质量和效率，需不断细化介入诊疗考核具体方案、分层培训的具体时间及介入操作数量等，鼓励进修医师接受至少半年以上的相关培训。

综上所述，多元化教学模式可以提高缺血性脑血管病介入诊疗进修培训的教学效率，增加进修医师的理论知识储备，增强其实践操作能力，保障了医疗安全和医疗质量，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。