胃上皮内瘤变患者术前活检结果与ESD术后病理结果的差异性分析

朱红梅 王诗怡 孙常波 姜宏刚 骆震

胃上皮内瘤变是胃腺上皮异型或非典型性增生导致胃上皮细胞向恶性肿瘤转变的状态，根据组织学形态结构改变中细胞的异型性和结构紊乱程度分为低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGTN）和高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGTN），其中HGTN 为早期胃癌，需及时采取内镜治疗[1]。研究发现，胃上皮内瘤变术前胃镜活检病理诊断的低估是导致患者错过最佳治疗方案的主要原因[2]。胃镜术前取活检对胃上皮内瘤变进行病理诊断，但仍可能因取材不全面影响诊断准确性[3]。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可获取完整的术后病理学标本进行早期诊断，对促进患者预后和改善生活质量具有重要意义[4]。本次研究主要分析胃上皮内瘤变术前活检与ESD术后病理的一致性，为胃上皮内瘤变的内镜下诊断价值和治疗决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1 月至2023年6 月期间宁波市中医院消化内科行内镜检查并接受ESD 治疗后诊断为胃上皮内瘤变的80 例患者，其中男性51 例、女性29 例；年龄45～79 岁，平均年龄（65.31±4.76）岁。纳入标准包括：①术前活检诊断为HGTN 或LGTN[5]；②均为单发病灶；③ESD 切除时间距术前活检时间≤3 个月；④临床资料完整。排除标准为：①其他部位肿瘤转移胃部；②未接受ESD治疗者；③影像辅助检查提示出现淋巴结转移或远处转移；④妊娠或哺乳期；⑤合并心理、精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 根据医院住院电子病案系统，收集研究对象的年龄、性别、病灶大小、病灶位置（上1/3、中1/3和下1/3）、病灶形态（平坦型、隆起型和下陷型）、局部结节、表面充血、表面溃疡、幽门螺杆菌（helicobocton pyloni，Hp）感染情况和取材数目等资料。

1.2.2 术前内镜活检 所有患者均于术前接受放大内镜联合电子染色内镜检查，与普通白光镜及醋酸-靛胭脂加放大内镜染色依次明确病变位置及边界，活检钳进行活检。影像资料由至少两名资深内镜医师进行诊断，以有分界线、伴不规则微血管结构或不规则微表面黏膜结构为HGIN，以有分界线、微血管结构和微表面黏膜结构无异型性为LGIN。

1.2.3 ESD 手术及病理检查 所有患者均接受ESD手术治疗，气管插管麻醉后采取左侧卧位，内镜连接Olympus附冲水装置及CO2气泵，内镜前端附加透明帽，以获得稳定内窥镜视野。术中行病灶周围标记，沿标记点外缘，以Dual刀从黏膜切口的区域开始剥离黏膜下层，分离黏膜与固有肌层，术中反复多次黏膜下注射，电凝止血。切除病灶后，进行创面血管处理和边缘检查，将获取标本固定于甲醛溶液中待病理检查。金属夹夹闭防止术后穿孔，创面处理干净后留置胃管。确认病灶完整切除后，将标本浸入40%甲醛中送检病理。切片材料包埋在石蜡中制成组织学切片，用苏木精-伊红染色并进行显微镜检查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用Kappa值分析术前活检与ESD术后病理结果一致性；采用多因素logistic回归分析影响胃上皮内瘤变患者术前活检ESD术后病理升级的因素。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前活检与ESD术后病理结果比较 与ESD术后病理诊断比较，术前活检与ESD术后病理诊断一致者有59 例，不一致者有21 例，术前活检与ESD术后病理诊断符合率为73.75%（59/80），术前活检与ESD 术后病理结果的一致性较好（Kappa=0.50，P＜0.05）。其中LGIN的诊断符合率为96.88%（31/32），HGIN 的诊断符合率为58.33%（28/48）。术前活检LGIN 升级为HGIN 20 例，低估率为39.22%；HGIN降级为LGIN 1 例，高估率为2.08%。

2.2 影响术前活检术后出现病理升级的单因素分析 80 例患者，剔除1 例ESD 术后病理降级患者，根据ESD 术后病理诊断分为病理一致组59 例和病理升级组20 例。影响术前活检术后出现病理升级的单因素分析见表2。

表2 影响术前活检术后出现病理升级的单因素分析/例（%）

由表2可见，病理升级组和病理一致组在年龄、性别、病灶大小、病灶形态、局部结节、表面溃疡、Hp感染情况和取材数目等方面比较，差异均无统计学意义（χ2分别=2.21、0.35、1.09、0.69、3.30、1.56、0.20、0.20，P均＞0.05）；病理升级组和病理一致组在病灶位置和病灶表面充血占比等方面比较，差异均有统计学意义（χ2分别=7.81、7.04，P均＜0.05）。

2.3 影响胃上皮内瘤变患者术前活检ESD 术后病理升级的多因素logistic回归分析见表3

表3 胃上皮内瘤变患者术前活检ESD术后病理升级的多因素logistic回归分析

由表3可见，病灶位置位于上1/3处是影响胃上皮内瘤变患者术前活检ESD 术后病理升级的危险因素（OR=2.92，P＜0.05）。

3 讨论

胃上皮内瘤变治疗方案通常根据活检病理结果确定，其中LGIN 可选择随访或ESD，而HGIN 为早期胃癌，具有明显的细胞学形态和组织结构改变，需早期进行ESD等内镜治疗[6]。因此，明确术前活检与术后病理检查的一致性和差异性，是当前胃上皮内瘤变患者诊疗决策制定、预后改善及生存率提高的关键。

本次研究结果显示，术前活检与ESD 术后病理诊断符合率为73.75%（59/80），其中LGIN 和HGIN的诊断符合率分别为96.88%和58.33%，Kappa值为0.50，说明术前活检与ESD 术后病理结果的一致性较好。本次研究中，术前活检LGIN 升级为HGIN 20 例，HGIN 降级为LGIN 1 例，说明ESD 术后病理升级现象显著。其原因可能与术前活检取材部位及取材大小有关，胃部解剖结构特殊性造成活检取材操作困难，仅能取材较为表浅的组织，影响病变判断结果[7]。张秀梅等[8]研究发现，胃黏膜活检与ESD 术后病理检查的诊断符合率为79.6%，低估率为20.3%，与本次研究结果基本一致，证实了胃上皮内瘤变患者术前活检结果与ESD 术后病理结果的差异性较小，但仍存在一定数量的术前活检ESD术后病理升级比例，不能完全代表胃上皮内瘤变的真实情况，整体存在低估现象，提示临床应结合ESD术后病理表现对胃上皮内瘤变患者进行诊断。

本次研究根据ESD 术后病理诊断结果，将剔除1 例ESD术后病理降级后的79 例术前活检为LGTN和HGTN 的胃上皮内瘤变患者分为病理一致组59 例和病理升级组20 例，结果显示两组在病灶位置和病灶表面充血占比等方面具有显著性差异，说明病灶位置和病灶表面黏膜特性可能是影响胃上皮内瘤变患者术前活检结果与ESD 术后病理结果一致性的因素。本次研究结果显示病灶位置位于上1/3 是术后病理升级的危险因素，提示临床需警惕其ESD 术后病理升级的可能性，对于病灶上1/3的LGTN和HGTN，应积极行ESD诊断性切除。

综上所述，胃上皮内瘤变患者术前活检与ESD术后病理结果一致性较好，病灶位置位于上1/3 是影响胃上皮内瘤变患者术前活检ESD 术后病理升级的危险因素。本次研究的不足之处在于可能存在样本量较少，后续仍需加大样本量进行多中心联合探究。