针刺鬼穴结合龙胆泻肝汤治疗中风后肝火扰心型失眠的临床观察

姚荏文， 老锦雄

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.佛山市中医院针灸科，广东佛山 528000）

中风病即脑卒中，在西方医学中称之为急性脑血管意外，主要分为缺血性和出血性两类。本病发病率和死亡率之高，使其成为人类近数十年重点研究的疾病，且多数伴有后遗症状[1]，其中，失眠为中风病常见并发症之一，中风后患者失眠发生率据相关研究估计有95%[2-3]。中风后患者因疾病突发，生活剧变而导致情绪紧张，焦躁易怒，怒则伤肝，肝阴受损，肝阳化火，躁扰心神，故中风后失眠多见肝火扰心型。近年来，中风病的发病率与日剧增，而其相伴随的失眠症状及紧张焦虑的情绪状态对于中风后的治疗、康复均造成了一定程度的阻碍与困难，也给患者自身和家庭带来了心理与经济的双重负担，引起了医学行业的高度重视。目前中风后失眠的治疗主要依赖药物，而药物长期摄入所带来的如嗜睡、意识迟缓、记忆力下降等不良反应，给患者疾病康复及尽早回归社会带来了障碍。研究[4]表明，针灸结合中药治疗中风后失眠疗效甚佳。本研究采用针刺鬼穴结合龙胆泻肝汤治疗中风后肝火扰心型失眠，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021 年10 月至2023 年3 月佛山市中医院针灸科、神经内科门诊及住院部就诊的60 例明确诊断为中风后肝火扰心型失眠的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30 例。本研究符合医学伦理学要求并通过医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国脑血管病防治指南》[5]中有关中风的诊断标准拟定。并经临床影像学（头颅CT 或MRI）检查证实局部有出血或缺血灶。

参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》[6]中有关无器质性病变失眠的诊断标准拟定。①失眠：主要以难入睡、睡眠浅、易醒、多感疲乏、不适或白天犯困等；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；③对睡眠时间和睡眠质量的不满所引起一些苦恼或社会功能受损表现；④失眠每周发生至少3次，并已持续3周以上。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医内科学》[7]中有关不寐症肝火扰心证型的辨证标准拟定。轻者入睡难或睡而易醒，醒后不易睡，连续3周以上，重者彻夜不眠，常伴有急躁易怒，头晕胀痛，口干口苦，便秘溲赤，舌质红、苔黄，脉弦数。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②近6个月有脑卒中病史，并能提供相关诊断报告或影像学资料；③年龄≤70 岁；④无认知功能障碍；⑤依从性好，能按照本研究要求完成治疗并填写相关量表；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有心肝肾功能严重不全的患者；②合并有严重凝血功能障碍的患者；③妊娠或哺乳期妇女；④施术部位皮肤有破溃的患者；⑤无法耐受针灸治疗或曾出现晕针情况的患者；⑥无法配合完成相关量表填写的患者；⑦依从性差，未按规定进行治疗，或自行使用其他治疗方法的患者；⑧严重的精神类药物依赖的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予龙胆泻肝汤加减方口服治疗。龙胆泻肝汤加减方处方组成：甘草5 g、车前子10 g、柴胡10 g、郁金10 g、黄连10 g、当归10 g、龙胆草10 g、合欢皮12 g、夜交藤12 g、山栀子15 g、酸枣仁15 g、黄芩15 g、知母15 g、生地黄20 g。大便秘结者加用大黄；口苦发酸者加用旋覆花、海螵蛸；阴虚者加用麦冬。每日1剂，早晚分服，连续服用4周[8-9]。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予针刺鬼穴治疗。针具：选用一次性无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司），规格选用0.30 mm × 40 mm、0.40 mm ×50 mm 或0.30 mm×75 mm 的毫针。取穴：参照孙思邈十三鬼穴选取少商（双）、隐白（双）、大陵（双）、申脉（双）、风府、颊车（双）、承浆、劳宫（双）、上星、曲池，考虑到方便实际操作以及患者的配合情况，舍弃了人中、会阴、海泉三穴。行针操作手法参照《针灸大成》中所述：“首针水沟，次针少商，三针隐白，四针大陵……”，依法按次序针刺。双侧穴位先右边后左边，快速进针，其中上星向后平刺15 mm，风府沿下颌方向直刺10 mm，少商、隐白浅刺2 mm，承浆向上斜刺9 ~ 10 mm，颊车、大陵、劳宫、申脉直刺9 ~15 mm，曲池直刺20~30 mm，行平补平泻[10]，留针30 min。每天1次，每周5次，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 睡眠质量评估

采用匹兹堡睡眠质量指数评分（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）分别于治疗前后评估2组患者的睡眠质量。该量表由主观睡眠质量、入睡时间、入睡效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能等方面进行综合评定。总分为0~21分，得分越高，代表睡眠质量越差[11]。

1.6.2 睡眠障碍程度评估

采用阿森斯失眠量表（AIS）评分分别于治疗前后评估2组患者的睡眠障碍情况。该量表共8个条目，每条从无到严重分为0~3 级评分，得分越高，代表睡眠障碍越严重。总得分在0 ~ 24 分之间。AIS 总评分＜4 分为无睡眠障碍；AIS 总评分4～6分为可疑失眠；AIS总评分＞6分为失眠。

1.6.3 抑郁程度评估

采用抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）评分法分别于治疗前后评估2 组患者的抑郁程度。该量表共包括20 个项目，分4 个等级评分。分值越高，代表抑郁程度越严重。观察2组患者治疗前后SDS评分的变化情况。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]根据PSQI 评分的改善进行疗效的评估。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。治愈：75% ≤疗效指数≤100%；显效：50%≤疗效指数＜75%；有效：25%≤疗效指数＜50%；无效：疗效指数＜25%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男14例，女16例；年龄33 ~ 69 岁，平均（50.70 ± 10.20）岁；病程212 ~541 d，平均（376.00±164.00）d。对照组30 例患者中，男15 例，女15 例；年龄35 ~ 67 岁，平均（50.13±9.93）岁；病程201~556 d，平均（393.00±157.00）d。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后PSQI评分比较

表1结果显示：治疗前，2 组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者PSQI评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PSQI 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组中风后肝火扰心型失眠患者治疗前后PSQI评分比较Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表1 2组中风后肝火扰心型失眠患者治疗前后PSQI评分比较Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组日间功能障碍2.59±0.44 1.10±0.63①②2.71±0.49 1.66±0.71①时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30睡眠质量2.56±0.64 0.92±0.64①②2.75±0.66 1.64±0.74①入睡时间2.51±0.56 0.94±0.68①②2.48±0.50 1.74±0.59①睡眠时间2.61±0.58 1.09±0.66①②2.58±0.64 1.68±0.67①睡眠效率2.73±0.48 1.01±0.72①②2.66±0.51 1.77±0.58①睡眠障碍2.39±0.51 1.16±0.71①②2.46±0.55 1.69±0.68①

2.3 2组患者治疗前后AIS评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者AIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的AIS 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善AIS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组中风后肝火扰心型失眠患者治疗前后AIS评分比较Table 2 Comparison of AIS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表2 2组中风后肝火扰心型失眠患者治疗前后AIS评分比较Table 2 Comparison of AIS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后6.23±2.76①②9.60±2.45①组别观察组对照组例数/例30 30治疗前13.50±3.10 12.86±3.85

2.4 2组患者治疗前后SDS评分比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的SDS 评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善SDS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组中风后失眠患者治疗前后SDS评分比较Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表3 2组中风后失眠患者治疗前后SDS评分比较Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后32.88±7.39①②37.55±8.21①组别观察组对照组例数/例30 30治疗前50.24±5.67 50.88±4.92

2.5 2组患者临床疗效比较

表4 结果显示：观察组的总有效率为86.66%（26/30），对照组为76.66%（23/30）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组中风后肝火扰心型失眠患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia[例（%）]

3 讨论

中风后失眠是指在脑血管意外发生后出现的睡眠障碍综合征，失眠患者睡眠情况的质和（或）量无法满足人的日常工作和情绪需求，其主要表现形式为入睡困难、睡眠维持障碍及早醒三大方面[13-14]。失眠产生的机制复杂，目前过度觉醒机制被认为是导致失眠的主要因素之一。研究表明，过度觉醒的生理机制与中枢神经系统（CNS）、自主神经系统（ANS）以及下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）存在密切的联系，失眠患者的生理和精神的紧张性较常人均有不同程度的增高。有学者[15]通过多次睡眠潜伏期测试（multiple sleep latency test，MSLT）发现，患有睡眠障碍的患者在日间的警觉性测试中会长期保持警惕，并且在夜间睡眠时高频脑电图活动升高。研究[16-17]证明，失眠与自主神经功能异常有密切关系，心率变异性为体现自主神经功能的重要指标。研究[18]发现，在耳部电刺激迷走神经可以显著提高心率变异性。随着年龄升高，失眠症发生率也随之提高，65 岁及以上的老年人患有睡眠障碍者可达23.3%以上。脑血管意外概率同样与年龄呈正相关，中风发病后所引起的情绪紧张、焦虑、注意力高度集中以及住院期间环境改变使得罹患失眠的概率大大增加。目前，临床治疗失眠症多口服苯二氮卓类药物，但其药物本身具有耐药性、成瘾性，长期服用后患者多出现症状加重以及无法控制等情况，停药后甚或出现反跳性的失眠，且服药期间多存在嗜睡、昏沉、记忆力下降等副作用[19-20]。

失眠属于中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等范畴。《黄帝内经》中指出失眠的基本病机为“营卫失和”“阴阳失调”“阳盛而不入阴”，故“昼不精，夜不瞑”。《灵枢·本神》中提到“心主神明”“心主神”。《素问·灵兰秘典论》中言“心者，君主之官也，神明出焉”，足见中医学认为思想中心与神志病关系密切。《灵枢·本神》记载“所以任物者谓之心”，使自己的身体随心所欲地变化，去掌控自己的身体和精神，不寐者非不喜寐，非碌不得眠，辗转反侧，夜以继日，实则心不受控，阳不入阴故也，为心主神志之功能失常。而基于中医整体观念，失眠与五脏皆有关系。研究指出，现代高强度的工作、社会生活以及突发变故容易使人紧张、焦虑，因而导致肝气瘀滞，肝失疏泄，则心主血脉无肝气相助，则心气受损，同时，肝气郁久化火，火多炎上滋扰心神而致不寐[21-22]。本研究中所用龙胆泻肝汤是中医经典方剂，出自《医方集解》，以苦寒的龙胆草为君药，配伍黄连、黄芩、地黄、知母等清热滋阴药物，佐以酸枣仁、夜交藤、合欢皮等安神药，可驱下焦湿热，清肝胆实火，治疗肝火扰心型失眠，具有确切的疗效。十三鬼穴出自唐代名医孙思邈所著《千金要方》中，其云：“扁鹊曰：百邪所病者，针有十三穴也，凡针之体，先从鬼宫起，次针鬼信，便至鬼垒，又至鬼心，未必须并针，止五六穴即可知矣。”古时人们多认为神志病乃妖鬼精怪作祟，而十三鬼穴为治疗神志病之要穴，可驱散邪魅，依次针之，妖鬼无踪，故此而得名。选取鬼穴之中特定的穴位进行针刺，不仅可以发挥传统中医针灸的疏通经络，调理气血的功效，更增添了宁心安神、醒神开窍的作用，对于传统失眠以及中风后失眠的患者，均有显著的疗效。现代医学研究也表明，针刺鬼心，即大陵穴，可降低患者的交感神经功能活动性，调节患者的心脏自主神经功能以及激活神经中枢端脑皮质治疗精神神志疾病的作用[23-25]。本研究考虑到部分穴位针刺较为困难，中风后患者配合度较低，完成难度高，故选用鬼信（少商）、鬼垒（隐白）、鬼心（大陵）、鬼路（申脉）、鬼枕（风府）、鬼床（颊车），鬼市（承浆）、鬼窟（劳宫）、鬼堂（上星）、鬼腿（曲池）共十个穴位，分布于人体头部、四肢，其中，头部4 个，上肢4个，下肢2个，分别于人体上下前后左右对称分布，体现了局部选穴与远端选穴的综合思路，构成了平衡阴阳的立体结构，对于阴阳失衡的失眠患者起到平衡阴阳、潜阳入阴之用。

本病好发于中老年人群，因为随着年龄的增长，松果体分泌褪黑素减少，导致睡眠调节能力下降，且中老年人群多患有基础疾病，如高血压、高血脂、糖尿病等，血液流速缓慢，另外现代社会生活压力大，这些因素都会增加失眠的发生几率。长期的失眠会使患者疲惫、紧张、焦虑，日间没有充足的精力去工作生活，长期以往会导致狂躁、抑郁等不良情绪，睡眠的充足与否与自身情绪状态息息相关。

本研究结果表明，治疗后，2 组患者PSQI 评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PSQI评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的AIS评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善AIS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的SDS 评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善SDS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的总有效率为86.66%（26/30），对照组为76.66%（23/30）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究采用针刺鬼穴结合龙肝泻肝汤治疗中风后失眠，结果表明，针刺结合龙胆泻肝汤能明显提高患者主观的睡眠质量，缩短入睡所需的时间，提高入睡效率及睡眠时间，改善日间功能，对可能伴随的抑郁情绪起到了较好的良性调节作用，且无不良反应，临床疗效优于单纯龙胆泻肝汤治疗。但基于本研究为小样本随机对照研究，且没有设置长期随访以明确远期疗效，故仅可作为针药结合治疗失眠以及选穴方案的思路拓展，鬼穴治疗失眠的确切疗效需要更多的研究作为有力临床证据补充。

综上所述，针刺鬼穴结合龙胆泻肝汤治疗中风后肝火扰心型失眠，可明显改善患者睡眠障碍症状，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用和深入研究。