基于数据挖掘分析针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征的选穴规律

任庆华， 张勇

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

颞下颌关节是人体唯一的联动关节，也是人体最复杂的关节之一。颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular disorder，TMD）因其病程长、易复发的特点成为口腔科最常见的疾病之一，已被列为第四大口腔疾病。TMD 主要临床表现有张口受限、关节杂音、颞下颌关节区疼痛三大特点，且发病率逐渐上升，给患者的日常生活带来极大的痛苦[1]。颞下颌关节疾病诊断标准已经列出12 种不同类型的颞下颌关节疾病，其中，有一半以上与疼痛有关[2]。早在2002年，世界卫生组织关于《针灸临床研究报告的回顾与分析》中详细分析了针灸治疗病症的范围及疗效，其中就包括了口腔疼痛（包括牙齿疼痛和颞颌关节功能障碍）。在中医学中，将其称为“颌痛”“口噤不开”，归属于“痹证”的范畴[3]。《灵枢》中也有诸多关于针灸治疗此类疾患的记载。目前，已有较多临床研究报道针灸治疗TMD 的疗效确切，针灸疗法作为有效治疗TMD 的手段，已经得到国内外的广泛认可，但尚未形成公认的治疗方案。本文拟运用数据挖掘技术，通过对文献选穴的分析，初步探究针灸治疗TMD 的选穴规律，以期为针灸治疗TMD提供一定的选穴思路。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）等各大数据库。检索时间为2002 年1 月至2022 年6 月。采用主题检索的方式进行检索，检索式为：“（颞下颌关节紊乱综合征OR 颞下颌关节病OR 颞下颌关节紊乱综合症OR 颞下颌关节炎OR 颞下颌关节紊乱OR 颞颌关节OR 下颌关节）and（针灸OR 针刺OR 针OR 针灸治疗OR 针刺治疗）and（随机对照研究OR 对照试验OR 疗效OR 临床疗效观察OR 疗效观察OR 疗效对比）”。

1.2 纳入标准

①研究类型仅限于以人体为研究对象的随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究；②明确诊断为颞下颌关节紊乱综合征（TMD），符合其相关诊断标准；③明确针刺疗法为干预组，可单独或结合其他治疗方式；④明确的疗效评定方法或标准；⑤明确的针刺穴位处方；⑥可获得全文的一次文献。

1.3 排除标准

①文献类型为病例系列报道、学位论文、会议文献、个案报道、医家自创经验用穴、综述、荟萃分析、动物实验研究类；②诊断标准、疗效评定方法描述不清的文献；③针灸治疗作为对照组的文献；④针刺点仅为单一穴位、阿是穴或者阳性反应点的文献；⑤重复发表的研究，只保留发表年限距今最近的1篇。

1.4 数据库建立与规范化处理

采用Excel 2016建立针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征针灸处方数据库，采用双人“背靠背”的方式录入纳入文献的基本信息以及针灸处方中使用腧穴的穴位名称、定位、归经、特定穴与否，并对所录入穴位信息参照第七版《针灸学》进行规范化处理，如“绝骨”规范为“悬钟”，此过程经两人核对无异议后，合并为最终版本。

1.5 数据提取

对文献中的针灸处方进行提取。若文献中出现辨证论治，则单篇文章会出现2组以上处方，按照每个证型1条处方提取；若文献中出现固定主穴加不同配穴，同样按照1组主穴+1组配穴为1条处方进行提取。

1.6 统计学分析

应用SPSS 25.0 统计软件使用腧穴的定位、归经、特定穴与否并进行描述性分析；采用SPSS 25.0 对高频腧穴进行系统聚类分析，运用SPSS Modeler 18中的Apriori算法进行关联规则分析、绘制网络图。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

本研究检索到相关文献共计1 319 篇。使用Endnote 文献管理器剔除重复文献，然后经双人严格按照纳入和排除标准详细筛选汇总，最终纳入合格文献92篇。文献筛选流程如图1所示。

图1 针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征的文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening of acupuncture and moxibustion in the treatment of temporomandibular disorder

2.2 描述性分析结果

2.2.1 干预方式

在纳入的92 篇文献中，治疗方法使用普通针刺的有4 篇，普通针刺联合物理疗法的有17 篇、艾灸3 篇、推拿手法5 篇、运动疗法1 篇、肌肉力量训练1 篇、拔罐1 篇、西药1 篇、中药熏蒸热敷3 篇、口服中药汤剂的1篇，普通针刺联合两种以上干预方式5篇；使用电针7篇，电针联合物理疗法8 篇、推拿手法整复5 篇、艾灸4 篇、心理疗法1 篇、结合温针灸1 篇、结合温针灸和激光照射1 篇；使用温针灸11 篇，温针灸联合物理疗法2 篇、康复训练2 篇、推拿2 篇、中药熏蒸3 篇、口服中药1篇、运动疗法1篇；使用火针联合超短波1篇。

2.2.2 腧穴使用频次统计分析

从纳入文献中共计提取处方108条，涉及腧穴36 个，其中包括：33 个经穴（分别归属足三阳经、手三阳经、足三阴、手厥阴心包经、手少阴心经、任、督二脉），2个经外奇穴，1个阿是穴。总频次555次，其中，足阳明胃经中的腧穴使用频次最高，6 个穴位共使用频次为208 次，占总频次的37.48%，其次为大肠经和小肠经。结果见表1。

表1 针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征的选穴情况Table 1 Acupoint selection rules of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.2.3 高频腧穴统计分析

统计使用频次前10位的高频腧穴有11个，高频腧穴使用频次共计481 次，占总频次的85.79%。其中，高频腧穴中使用情况占总处方数50%以上的有下关、合谷、颊车、听宫。结果见表2。

表2 针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征的高频腧穴使用情况Table 2 High frequently used acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.2.4 腧穴所在部位统计分析

所涉腧穴主要分布在面部，使用频次共392 次，占总频次的70.63%；其次分别为上肢105 次、下肢37 次、头部14 次、背部5 次、腹部1 次、颈部1次。结果见表3。

表3 针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征各腧穴所在部位分布情况Table 3 Distribution of acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.2.5 特定穴使用情况分析

特定穴使用上，共涉及腧穴25 个，使用403 次，占总频次的69.44%，结果见表4。其中包含属于两种以上特定穴的腧穴有：阳陵泉、中脘、膈俞、太冲、外关。使用频次最高的特定穴类别为交会穴（10个），共使用212次，其次为原穴105次。特定穴中位于头面部的腧穴最多，共使用207次，占总频次的37.30%。

表4 针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征特定穴分布情况Table 4 Distribution of specific acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.3 关联规则分析

将使用频次居前10位的11个腧穴绘制复杂网络图如图2，腧穴名称所在的圆面积越大，颜色越深，代表使用的频次越高；两腧穴之间的连线线条越粗，代表关联性越强，两腧穴的共现度越高。通过Apriori 关联规则分析可得出：下关-合谷、下关-颊车、合谷-颊车三组腧穴关联性最强，链接强度分别为96、80、75；设置最低支持度≥35%，最小置信度≥85%，可得出腧穴强关联规则17 条。其中，两穴关联组8 组，三穴关联组7 组，四穴关联组2组。“合谷-下关”组合的支持度最高，为98.15%；“下关-颊车”“下关-翳风”“下关-听宫”“下关-颊车+合谷”“下关-听宫+合谷”“下关-听宫+颊车”“下关-听宫+颊车+合谷”7组关联的置信度为100%。结果见表5。

图2 针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征复杂网络图Figure 2 Correlation network diagram of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.4 系统聚类分析

对使用频次居前10位的11个高频腧穴进行系统聚类分析，可得到四个聚类集：第一类为上关、听会、颧髎；第二类为下关、颊车、听宫；第三类为翳风、风池、足三里；第四类为合谷、阿是穴。见图3。

图3 针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征系统聚类树状图Figure 3 Cluster analysis of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

3 讨论

现代医学认为，颞下颌关节紊乱综合征（TMD）的具体病因和发病机制目前尚不明确，其常见的病因包括关节解剖因素、直接外伤（如颞下颌关节撞击）、间接的关节损伤（如牙科手术致张口时间过长等）、不良用口习惯（磨牙、偏侧咀嚼等）、激素水平、遗传以及社会心理问题[4]。在治疗上，多采用手术治疗、物理治疗、咬合夹板治疗、心理治疗和药物治疗或多种方式联合治疗，以改善患者的症状，提高患者生活质量，但是，目前没有哪一种方法明确是最有疗效的[5-6]。

中医学认为，本病多由于气血与风寒湿邪三气相互交错缠绵，导致经脉受阻，气血不畅，脉道瘀滞，肌肉、关节、筋膜失养，则见疼痛、张口不利，实乃不荣则痛，不通则痛。针灸及相关疗法可以疏经通络，增强局部血液循环，以濡养关节肌肉，加速炎症的消除，还可以降低神经兴奋性，缓解疼痛，调整肌肉功能，加速关节及周围组织的修复，具有方法多、效果好、副作用小、易操作、成本低等诸多优点[7-8]。

从筛选研究的干预方式来看，针灸治疗TMD多结合物理治疗或者中医传统外治疗法如艾灸、中药熏蒸等方法联合治疗，并取得良好的临床疗效。现代物理疗法有关研究表明，通过制定个性化的物理治疗方案，包括运动疗法、手法松动术与其他物理刺激的形式，可以促进组织结构的适应与重建，从而加速患者的康复进程[9]。艾灸、中药熏蒸、热敷等中医外治法可以直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的，且具有简便、快捷、副作用小及疗效显著的优点。

本研究结果显示，足阳明经及手三阳经使用的频次高度集中，共使用436 次，占总频次的78.56%。根据《灵枢》记载：“胃足阳明之脉……循颊车”“大肠手阳明之脉……贯颊，入下齿中”“小肠手太阳之脉……其支者，别颊”“三焦手少阳之脉……交颊”。四条经脉及经筋的循行皆从颞下颌关节区出入，足阳明经及手三阳经经脉及经筋所病，皆可导致颊肿、颊痛、转筋和颞下颌关节屈伸不利。《诸病源候论》记载：“诸阳经筋，皆在于头。手三阳之筋，并结入颔颊；足阳明之筋，上夹于口。诸阳为风寒所客则筋急，故口噤不开也。”因此，针灸治疗TMD，选用手三阳经及足阳明经腧穴为主，体现了“宁失其穴，勿失其经”和“经脉所在，主治所及”的治疗原则。

贾梦莹等[10]的研究显示，炎症因子白细胞介素（IL）-7、IL-18在下颌关节腔中的关节液中处于高表达，这表明IL-17、IL-18 可能参与软骨破坏。另一项研究表明，TMD 患者在治疗后关节液中的转化生长因子β1（TGF-β1）及胰岛素样生长因子（IGF-1）表达水平明显提高[11]。TGF-β1及IGF-1是调节人体软骨重要的生长因子。当关节软骨受到损伤，TGF-β1、IGF-1 表达水平明显下降，而且下降越明显，提示病症越严重[12-13]。由此可见，关节液在颞下颌关节的发病与康复中起着重要的作用。关节液在中医学理论体系中归“津液”的范畴，对脏腑、形体、官窍等器官组织之内和组织之间，起着滋润濡养作用。津液的生成、输布和排泄，是一个涉及多个脏腑一系列生理活动的复杂生理过程，其主要通过脾胃、小肠和大肠消化吸收饮食中的水分和营养而生成的，而三焦对水液有通调决渎之功，是津液在体内流注输布的“通道”。《灵枢·经脉》中言：大肠，是主津所生病者，是动则病，齿痛，颈肿；小肠，主液所生病者……颊肿；三焦，主气所生病者……颊肿。因此，针灸治疗TMD，选择调节胃、大小肠及三焦功能，从而调节人体津液的生成与输布，也更好地濡养颞下颌关节，促进其康复。

从使用腧穴的频次情况分析结果来看，下关、合谷、颊车、听宫是使用频次居前4 位的腧穴，共使用345 次，占总频次的61.27%。《针灸甲乙经》中记载：“失欠，下齿龋，下牙痛，肿，下关主之。”《铜人腧穴针灸图经》关于下关穴所候之病症：“偏风，口目喎，牙车脱臼。”有临床研究[14]表明，针刺下关有通经活络，消肿止痛，通关利窍之效。《针灸甲乙经》中记载：“颊肿，口急，颊车痛不嚼，颊车主之。”颊车主输送胃经的五谷精微气血循经上头面部，具有祛风清热、开关通络的功效。而听宫作为手足少阳、手太阳三阳经交会穴，有益气补阳之功，临床上常与下关、颊车配伍治疗TMD。从解剖学分析，下关、颊车、听宫与颞下颌关节区的肌肉群、血管、神经关系密切，针刺能够降低穴位附近相关肌肉的肌张力，加快患处血液循环，促进炎症消散[15]。根据四总穴歌“面口合谷收”取穴原则，且合谷作为手阳明经的原穴，可补充大肠经整条经脉气血，属阳主表，有疏风散表、宣通气血之功，刺之可振奋原气，通经活络，驱邪外出。

结合腧穴在特定穴的使用情况，其中，交会穴使用频次和腧穴使用数量最高，其次是五输穴中的原穴。交会穴是经脉之间的交叉会合，可使脉气互通，具有治疗范围广、疗效好的特点，通过针刺交会穴可以调节多个脏腑，取得更加全面的疗效。整体上，本研究结果并未显示出明显的特定穴配伍规律，选用以上特定穴，主要可能与其病变部位相近，多遵循局部取穴与远道取穴结合有关。

通过关联规则对腧穴的配伍规律进行分析，下关、合谷、颊车、听宫之间显示出极强的关联性，下关-合谷、下关-颊车、合谷-颊车、下关-听宫的关联强度居前4 位，与系统聚类中“下关、颊车、听宫”这一聚类集在关联规则分析中的共现度结果一致。而合谷穴因其特殊的主治作用，系统聚类法将其与阿是穴聚为一类。阿是穴是根据按压反应的特殊的感应找寻的，是典型意义上的疾病反应点，是敏化态腧穴，具有明显的穴位特异性[16-17]。将治疗方式直接作用于阿是穴，可实现“直达病所”的作用。有研究学者[18]单独运用阿是穴、合谷两穴治疗TMD，结果表明可有效改善颞下颌关节紊乱综合征疼痛及功能障碍两大主要症状，且疗效稳定。结合以上两种数据分析方法的结果可以总结出：针灸治疗本病的核心腧穴组合可能为下关-合谷-颊车-听宫。治疗TMD时同用四穴，可疏通关节局部及手足少阳、手太阳、足阳明之气血，温通经脉，通利关节。正所谓“腧穴所在，主治所在”，取下关、颊车、听宫不仅可以体现针灸治疗本病局部取穴和辨病取穴的原则，在此基础上同取合谷，还可以体现循经局部取穴与远道取穴、上下取穴相结合的规律。

查阅相关文献发现，针灸治疗TMD 疗效显著。研究表明，治疗TMD 能显著改善患者的临床症状、提高治疗效果[19]。有研究[20]报道，观察药物穴位注射结合温针灸治疗TMD，总有效率为96.43%，说明药物穴位注射结合温针灸治疗TMD效果较好。Hu 等[21]对29 例TMD 患者进行针灸治疗，改善了患者的症状。冯小剑等[22]对120例TMD的患者进行针灸治疗，结果显示，治疗组总有效率为86.67%，治疗组为65%，说明针灸治疗TMD能有效改善颞下颌关节功能状况，缓解疼痛。

4 小结

针灸作为一种非药物疗法，不仅可以减少药物治疗带来的毒副作用、减轻手术治疗对人体带来的创伤，还具有“简、便、廉、验”的优点。本研究通过数据挖掘分析20 年来使用针灸为主治疗TMD 的文献，总结出治疗本病的核心腧穴组合可能为：下关-合谷-颊车-听宫。选穴原则上重视辨病与辨经论治相结合，遵循“经脉所过，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的原则。

本研究同样存在一定的不足之处：一、纳入和排除的标准较高，造成最终纳入研究的文献数量有限，提取的针灸处方数量较少。其中主要是因为排除了一定数量的病例系列报道，笔者在阅读文献时发现大多病例系列报道的诊断标准及疗效评价指标笼统，且缺乏相关的疗效对照，文献质量较差。二、由于本研究使用的是统计学方法，在腧穴的规范化处理中，没有区分选穴的健、患侧，具体选穴治疗，仍需要医者对患者进行系统辨病及辨证。三、没有纳入英文及其他语种的文献，可能会导致研究结果的语言偏倚。