国医大师禤国维治疗儿童特应性皮炎用药规律的挖掘

董金典， 葛成成， 裴悦， 熊述清， 梁家芬， 刘秦， 莫秀梅， 李红毅

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；3.广东省中医院，广东广州 510120）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种临床上常见的慢性、容易复发的炎症性皮肤疾病。现代研究认为，AD的病因与遗传因素、免疫功能和环境因素等有关，但具体作用机制尚不清楚[1]，且其发病率也在逐年升高[2]。AD 以极度瘙痒、病程长、易反复为特点，常发生于儿童，通常在5岁前发生，可能持续至青春期甚至成年后，严重影响了患儿的日常生活和心理健康。临床上西医治疗AD 多使用抗组胺药、糖皮质激素和免疫抑制剂，长期重复使用这些药物容易产生一系列不良反应。中医防治AD 能缓解和消除患者的临床症状，改善患者的生活质量，并在预防AD复发方面有着显著优势。

禤国维教授（以下亦尊称“禤老”）为第二届国医大师，全国著名中医皮肤科专家，广州中医药大学首席教授，现任世界中医药联合会皮肤专业委员会名誉会长，中华中医药学会皮肤病专业委员会顾问。禤老悬壶济世近60载，在治疗儿童AD方面有较高的造诣。禤老继承北宋钱乙《小儿药证直诀》中的学术观点，并结合自身临床经验，认为儿童期AD 患儿由于“脏腑娇嫩，形气未充”，多有“肺脾两虚，气阴不足”之虚候，致使肌肤失养，血虚风燥，外感风热易袭肌表；同时患儿“稚阴未长”，又因本病“易虚易实，易寒易热”的病理特点，感邪后常见气阴两伤，阴虚阳亢，以致心火亢盛。内外相应，发为此病。基于对AD 病机特点的认识，禤老提出治疗AD 可采用健脾益肺清心，兼疏风清热止痒之法[3]。以下通过采用数据挖掘的方法探讨禤老治疗儿童AD的遣方用药特点，以期为该病的临床辨治提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 病案资料均来源于禤老于2019年6 月13 日至2021 年5 月28 日期间在广东省中医院门诊部治疗的儿童AD的有效病例的处方资料。

1.2 病案资料的筛选 纳入以下病案资料：（1）病案患儿的诊断符合《中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）》中有关儿童AD的诊断标准[4]；（2）治疗用药以口服中药汤剂治疗为主；（3）病历资料完整（包括个人信息、四诊信息和中药处方信息）；（4）对多次复诊患者，只纳入初诊方及用药改动较明显的复诊方。

排除以下病案资料：（1）缺乏明确的儿童AD诊断依据的病例；（2）正在参加其他临床试验的患儿；（3）病案资料不完整的患儿。

1.3 数据的规范化与质量监控 为提高数据统计结果的准确性，对病案文本中方剂组成药物信息进行规范化、标准化的预处理。以《中华人民共和国药典》[5]为标准，并参考《中药学》[6]，对原始病案中所有药物名称进行统一规范化：①含有别名中药者录入其正名，如“薄盖灵芝”统一录入为“薄树芝”，“五爪龙”统一录入为“五指毛桃”；②处方中的药对合称需分开录入，如“生熟地”，分别录为生地黄与熟地黄；③经过炮制后药性改变的药物分开录入，如“法半夏”与“姜半夏”，“生黄芪”与“炙黄芪”等。病案数据由一名研究者录入，再由另一名研究者逐一核对录入信息，以确保录入病案资料的完整性与准确性。

1. 4 数据分析方法 运用“中医传承计算平台（V3.0）”软件“数据分析”模块中的频数统计、关联规则分析、聚类分析、网络可视化展示等功能，对录入的病案数据进行统计分析。

2 结果

2.1 病案的一般情况 共收集211 例患儿的病案数据，其中男106 例，女105 例；年龄3～13 岁，平均年龄为（7.4±3.1）岁。共录入治疗211例AD患儿的处方242首，涉及中药101味，累计使用频次3 542次。

2.2 用药频次 对禤国维教授治疗儿童AD 所用的101 味中药进行频次统计，使用频率＞10%（频数/242 × 100%）的常用药物共23 味。其中用药频次＞100次的药物共16味，分别为甘草、防风、北沙参、紫苏叶、麦冬、徐长卿、布渣叶、白鲜皮、玄参、薏苡仁、蝉蜕、百合、生地黄、地肤子、茯神、芡实，此为高频使用药物。禤国维教授治疗儿童AD 的23 味常用药物的分布情况见表1。

表1 国医大师禤国维治疗儿童特应性皮炎（AD）的常用药物的分布Table 1 The distribution of the commonly-used herbs prescribed by Chinese medical master XUAN Guo-Wei in treating children with atopic dermatitis（AD）

2.3 药物性味归经频数统计 药物的四气频数统计结果显示，寒性药物使用频次最高，为1 586次，温性药物次之，为757次，平性药物716次，凉性药物418次；药物的五味频数统计结果显示，甘味药的使用频次为2 256 次，苦味药1 140 次，辛味药931 次，酸味药351 次；药物归经主要归胃经（1 873 次）、肺经（1 845 次）、脾经（1 792 次），其次归肝经（1 038 次）、心经（987 次）、肾经（701 次）。禤国维教授治疗儿童AD 药物的性味归经分布的雷达图见图1。

图1 国医大师禤国维治疗儿童特应性皮炎（AD）药物的性味归经分布雷达图（频数/次）Figure 1 Radar chart for the distribution of the property，flavo，and meridian tropism of herbs prescribed by Chinese medical master XUAN Guo-Wei in treating children with atopic dermatitis（AD）

2.4 药物关联规则分析结果 应用平台数据分析的“方剂分析-核心组合”功能模块，设置支持度个数为100，置信度≥0.85，得到药物组合24 个，结果见表2。对所得到的药物组合进行关联规则分析，设置支持度个数为100、置信度为1.00，得到关联规则20条，结果见表3，导出的由软件所生成的高频药物之间的关联网络展示图如图2。

图2 国医大师禤国维治疗儿童特应性皮炎（AD）的高频药物的关联网络展示图Figure 2 Network graph of the connection of the highfrequency herbs prescribed by Chinese medical master XUAN Guo-Wei in treating children with atopic dermatitis

表3 国医大师禤国维治疗儿童特应性皮炎（AD）的药物关联规则分布（支持度个数为100，置信度为1.00）Table 3 The distribution of the herbal association rules in the formulae prescribed by Chinese medical master XUAN Guo-Wei in treating children with atopic dermatitis（support count being 100，confidence being 1.00）

2.5 药物聚类分析结果 聚类分析基于K均值聚类算法（K-means clustering algorithm），将在某些方面相似的数据成员进行分类组织。对药物进行无监督的聚类，结果提取得到2 个药物聚类核心组合。聚类组合1的组成药物为：甘草，北沙参，防风，紫苏叶，麦冬；聚类组合2的组成药物为：甘草，白鲜皮，薏苡仁，徐长卿，布渣叶。核心药物聚类分析结果见图3。

图3 国医大师禤国维治疗儿童特应性皮炎（AD）的核心药物聚类分析结果Figure 3 The clustering result of the core herbs prescribed by Chinese medical master XUAN Guo-Wei in treating children with atopic dermatitis（AD）

3 讨论

儿童特应性皮炎（AD）常被归类为中医古籍中的湿疮，可见于“四弯风”“乳癣”“胎疮”“奶癣”等病症的描述中。明代陈实功所著的《外科正宗》中首次出现较贴近本病的描述：“奶癣，因母孕时过食五辛，遗热于胎儿，生后头面发为奶癣，流脂成片，瘙痒不断”[7]，认为先天胎毒邪热为本病的发病原因。清代的吴谦在《医宗金鉴》中记载：“四弯风生腿脚弯，每月一发最缠绵，形如风癣风邪袭，搔破成疮痒难堪。”其中记载的“四弯风”，好发于四肢屈侧，皮损呈湿疹样改变或苔藓样改变，剧烈瘙痒，缠绵难愈，所描述的症候表现与儿童AD典型症状相似。

禤老博览经典，结合自身临证经验，认为在临床上接诊AD患儿时，应依据患儿的儿童期生理特点进行辨证施治。本病在儿童期有着本虚（先天不足，后天亏虚）标实（风、湿、热、郁）、虚实错杂的特点，病机表现为外有风湿热邪、内见肺脾阴虚兼木郁不疏及心火旺盛。禤老认为，AD患儿多自小皮肤干燥，易外感、喜汗出、急躁多动，伴纳差便溏、喷嚏流涕、喜揉眼、易困倦乏力等症状，此为先天胎毒遗热，感邪复发，致火炎水亏，津液亏虚；又因小儿脾胃较弱，运化失司，腠理皮毛不得滋养，元气不能充足，失于卫外，诸病由生，符合表虚兼有表燥、里虚兼有里实的基本病机。治疗当固本解毒、表里同治，以解表祛邪、滋阴润燥、实中焦脾土、固后天之本为治法。

3.1 用药频次及药物组合分析 从用药频次统计分析可知，禤老治疗儿童AD 的常用药物有23 味，其中甘草、防风、北沙参、紫苏叶、麦冬、徐长卿、布渣叶、白鲜皮、玄参、薏苡仁、蝉蜕、百合、生地黄、地肤子、茯神、芡实这16 味为高频使用药物。常用药物主要可归类为辛散解表药、滋阴生津药、清热凉血药和清利湿热药。

先天胎毒与风湿热邪相结，溢于患儿皮肤，可发为红斑肿胀、丘疹、糜烂、渗液，治疗除用白鲜皮、布渣叶、土茯苓清热祛湿以解湿热毒邪外，禤老喜用防风、紫苏叶、蝉蜕等解表药治之。防风对诸风通用，其性微温甘缓而不峻，解表祛风胜湿而缓和有度。紫苏叶祛风解表作用较平和，但其同时具有舒畅气机的功能，在外给邪以出路，在内宽中焦调升降，表里同治。紫苏叶又为药食同源之品。蝉蜕其性亦平缓，发散风热虽不强，然能开宣肺气，兼祛风止痒，又轻灵宣达，引诸药直至肌腠。AD患儿多有鼻渊病史，可加辛夷以通鼻窍散风寒。药理研究[8]表明，辛夷脂素具有抗过敏活性。针对小儿稚阴稚阳之体的生理特点，禤老治疗儿童AD 通常选用和缓类解表药，使解表祛邪之力施施然于卫外，平缓推进。

由表及里、内外合治是中医皮肤科的用药特色。禤老特别强调，无论患儿外在症状表现如何，治疗上应抓住关键，即固护中焦脾土，使脾胃功能恢复，则皮肤问题便可从根本而解。若言补中，大多医家常以太子参、党参、白术等补气药以平补脾土，健脾祛湿胜邪。本数据挖掘结果显示，禤老补中，非补脾胃阳气，而是重视补脾胃之阴津。高频药物北沙参、麦冬、生地黄为益胃汤之组成药，三者皆属清补类滋阴药，反映了禤老注重滋补脾胃阴津之思路。AD患儿因自幼邪伏于内，易从阳化热，且儿童本“脾常不足”“稚阴未长”，儿童期发病极易伤阴，形成阴虚证，表现为形体瘦弱、食欲不振、皮肤干燥等，故禤老以滋阴生津扶水亏为固，清热润燥祛火炎为护，使“胃阴得复，脾气健运”。北沙参、麦冬为禤老滋脾胃阴液的常用药对，二药皆性柔腻，滋补脾胃阴津的同时也能清补肺脏，有润泽皮肤之效，兼顾了皮肤津液的耗损。若遇患儿热邪较甚，或皮肤干燥粗糙严重，可配伍少量生地黄以加强清补之功。

除上述治疗大法外，禤老治疗儿童AD常辅配以酸敛之法，用药以乌梅、白芍为主。乌梅可敛肺肝之气，兼滋养阴血除烦，以缓解皮肤瘙痒、干燥。白芍能泻肝火，安脾肺，固腠理，和血脉，收阴气，敛逆气。运用适度的酸敛之法，一方面可与辛散药相配，使表解而津气不伤，另一方面可与滋阴药相配，加强其养阴生津的力度。同时因AD患儿多急躁好动易怒，二药同用可调肝体、养肝血、顺肝气，使木火之气得以调达柔和，有助于潜降患儿过于亢盛的阳气，平衡卫表之阴阳[9]。

3.2 性味归经分析 对药物四气的统计分析结果显示，禤老组方中寒性药物使用频率最高，处方整体药性偏于寒凉。临床上，AD患儿常见皮疹偏红、渗液伴瘙痒，烦躁易怒，失眠，舌尖红，此乃风湿热邪肆虐肌肤、内扰神明之征，故当用寒凉药以平衡阴阳。禤老常以布渣叶、白鲜皮二药清火热祛湿邪。布渣叶性凉，为岭南地区的特色药，明末清初岭南名医何克谏言其能“清黄气，消热毒”。禤老认为，布渣叶甘寒，擅祛肌表湿热，且为医食同源之品，无苦寒败胃之弊，虽寒而不伤阳，尤适用于脾胃虚而又畏惧苦药的患儿。白鲜皮性寒，“以皮治皮”，常用于热毒或湿热所致的风疮疥癣。对瘙痒严重的患儿，禤老常配伍地肤子以加强清热燥湿止痒，此药尤适用于突发瘙痒者。禤老认为，地肤子可“洗皮肤之风”，主要因其可通过清利湿热之功以除湿止痒，而祛风止痒之力较弱，故地肤子对湿邪较重而皮损见糜烂、渗液的患儿也同样适用。对于小儿皮肤出现片状红斑者，当采用卫气营血辨证。若属热入营分者，用玄参、生地黄以清营分之热，与解表药相伍有助于透热转气，有叶天士所谓的“入营犹可透热转气”之意；对于热毒较甚见红肿渗液患儿，可加用蒲公英、金银花以清热解毒。

在运用寒性药物的同时，禤老也大量运用了温性、平性药物。禤老临证时重视“治病必求于本”，提出“阴阳之要，古今脉承；平调阴阳，治病之宗”的治疗法则[10]。禤老认为，在治疗儿童AD虽需着重清热滋阴，但在处方用药时，如何合理搭配温燥湿邪及辛温解表类药物以防用药过阴过寒亦为取效的关键。方剂的内在要求就是将偏性不同的药物相伍，加以整合，合其不和，以适应复杂的病情，从而达到燮理阴阳的目的。如白鲜皮配伍防风，此乃禤老常用的药对，其中白鲜皮苦寒以降，清热燥湿祛风，防风辛温以升，解表胜湿祛风，二药一寒一温，寒温同用，升降同调，相反相成，共奏清热解表、除湿祛风之效。

禤老在临床治疗儿童AD时，抓住此病外有风湿热邪而内见肺脾阴虚的本虚标实特点，处方中重用甘味药，辅以苦、辛、酸药，和而不同，各司其职，恰如《素问·至真要大论》所言：“土位之主，其泻以苦，其补以甘”。用甘味补其本体，苦味以清热燥湿，并辅以辛味给邪以出路，再佐以酸味以收敛固涩。禤老对运用酸味药治疗儿童AD有其独特的见解，认为酌情使用酸味药物可增强患儿对气血津液的约束力，以防苦寒伤阳，辛燥耗阴，并不会导致关门留寇。同时，酸味本身有滋阴生津的作用，尤其是与甘味合用时，“甘酸化阴”，能增强对脏腑阴津的滋养，如乌梅，能“感召相应”，有直接刺激津液分泌的特效[11]。

禤老治疗儿童AD的药物主要归脾、胃、肺三经，并辅以归肝经与心经药。除脾胃外，禤老认为肺脏与本病亦关系密切。皮肤是机体抵御外邪袭扰的第一道门户。肺主一身之表，其在体合皮，其华在毛，肺朝百脉，输精气、津液于皮肤，故肺与皮肤疾病关系密切。且皮肤御邪功能依赖于卫气，卫气有赖于肺之宣降，方可布散肌表，以行“温分肉、充皮肤、肥腠理”之功。脾为肺母，AD 患儿脾胃亏虚，生化乏源，无以养肺，加之小儿本就“肺常不足”，故肺气虚弱，肌肤不密，病症易感邪复发。且肺脏虚弱，宣降失常，精气、津液失于输布，无以润养肌表，致皮毛干燥、粗糙，瘙痒反复。故治当母子同治，即在滋补中焦的同时注重滋阴清肺，肺脾同调，使肺气和畅，卫外坚固，以更好地发挥助脾上布水谷精微的功能，营养肌肤，使皮毛润泽，有助于皮肤的屏障防御功能的恢复。

3.3 关联规则及药物聚类分析 药物的关联规则分析结果显示，紫苏叶-布渣叶、防风-白鲜皮、蝉蜕-百合-防风、百合-麦冬等药对常搭配出现。禤老指出，AD患儿大多脾胃亏虚，不宜采用峻猛之品，用药尤需注意和缓，不可为追求短期疗效而激进用药。且因患儿多恐服汤药，容易发生喂药困难、不愿配合治疗等问题，故处方时应尽量选用药食同源类或味甘性缓且有效之药，让患儿更容易接受服用汤药。 岭南地区夏日酷暑难熬，当地居民喜用紫苏叶或布渣叶煮水以代茶饮，能解暑开胃，其味不苦涩并略有甘味，易于喂食小儿。禤老从岭南百姓生活习惯中得到启发，常将紫苏叶与布渣叶同用以清散肌表湿热，开胃醒脾，从而改善患儿的纳食不香。岭南地区家家户户喜用中药材煲汤，禤老常嘱患儿家属日常可用猪皮、北沙参、麦冬、玉竹煲汤，其组成乃是从《伤寒论》中的猪肤汤化裁而来，尤适用于皮肤干燥无华之小儿。现代药理研究[12-13]表明，北沙参多糖能通过作用于“微生物-皮-肠”轴促进免疫细胞增殖，增强机体免疫功能。心火亢盛为诱发AD急性期起病的病机之一，禤老常用麦冬、百合以养心阴抑亢阳，平衡心之阴阳，且兼顾清心除烦。对于AD患儿，最恐因风湿热邪肆虐肌肤引起的皮肤瘙痒，因小儿自制力差，不能自控，反复搔抓，易见抓痕、破溃，损伤皮肤，严重影响小儿的生活质量，进一步加重病情。禤老认为，止痒要以祛风为先，兼顾清热燥湿，故常以防风、白鲜皮，再配伍镇静及抗过敏止痒的徐长卿[14]，三药相伍，以清扫一切肌表之邪。

禤老治疗AD 患儿的16 味高频药物的关联网络图显示，禤老治疗AD患儿的组方以滋补脾胃肺之阴而扶正为根本，是谓“补”；以祛风清火化湿祛邪为治标，是谓“清”；再佐以调畅气机，寒温同用，攻补兼施，表里兼顾，以平为期，是谓“和”。即禤老治疗儿童AD 的处方以“清、补、和”三法为主，且“扶正御邪，平调阴阳”的原则贯彻始终。组方中各药之间关联密切，如禤老在运用蝉蜕时，常配以紫苏叶、徐长卿，以缓解蝉蜕之虫毒[15]。蝉蜕能引药直达腠理，增强白鲜皮、地肤子祛湿止痒之功。芡实收涩可防祛邪太过。茯神、薏苡仁皆适用于小儿脾虚湿蕴，且可助百合以宁心安神。生地黄、北沙参、麦冬3药同用有益胃汤之妙，滋补脾阴的同时兼清补肺阴。徐长卿、芡实及生地黄，对于年龄稍大的儿童又有补益肝肾的功效。禤老常在组方中加一味甘草，在方中可起到调和诸药、缓和药性的作用，且甘草本身能调和胃气，对于患儿也有补益心气的作用，以防清心太过而损伤心气。同时甘草本身又有一定的甜味，使汤药更容易入口，故为禤老所喜用。

聚类分析得到2个聚类核心药物组合。聚类组合1 的组成药物为甘草、北沙参、防风、紫苏叶、麦冬；聚类组合2的组成药物为甘草、白鲜皮、薏苡仁、徐长卿、布渣叶。聚类组合1、2 各有侧重，组合1中的沙参、麦冬补脾益胃生津，又能清补肺阴，滋润皮肤；紫苏叶、防风可祛散肌表风湿热邪，给邪出路，兼调畅气机；甘草可和胃宽中。此5 味药最适用于儿童AD 缓解期，即作为肺脾胃虚弱证治疗的“补”的基础方。组合2中，白鲜皮、布渣叶二味同用，能祛风清热退湿；徐长卿能增强祛风胜湿之功，且徐长卿性温，可平衡寒温以防寒凉太过；薏苡仁能清除内外湿热；甘草调和诸药。5味药皆归于脾、胃两经，祛邪止痒能力强而不败胃，尤适用于儿童AD急性发作期或瘙痒严重者，是禤老灵活运用“清”法的体现。

综上，本研究基于中医传承计算平台，对国医大师禤国维教授治疗儿童特应性皮炎的处方用药规律进行了较为客观的挖掘，以传承禤老治疗儿童特应性皮炎的学术思想与临床经验，可为该病的临床辨治提供参考。