基于信息-动机-行为技巧的延续护理在膝关节置换术后患者中的应用

陈向真 张平 滕双杰 陈江敏 张瞄

中山市人民医院骨一科（广东省中山市， 528400）

膝关节置换术（TKA）是临床治疗中晚期膝关节疾病的主要手段，手术优良率可达93.75%[1]，其通过人工假体替代损伤关节，能够有效改善膝关节疼痛及其功能，纠正膝关节畸形，以此提升患者生活质量[2]。伴随我国人口老龄化进程加快和TKA价格的降低，近年来TKA 在临床中获得广泛应用，随之而来的术后康复问题逐渐成为临床关注的焦点之一。TKA 术能够获得良好的效果，术后做好功能康复锻炼尤为重要[3]。鉴于术后康复时间较长，因此功能康复锻炼主要依赖患者居家完成，据调查显示[4-5]，患者出院后对随访护理，尤其是功能锻炼方面的延续护理具有较强烈的需求。为此，做好TKA 患者术后延续护理，对保障其功能康复锻炼效果具有积极意义。目前，针对TKA 术患者出院后延续护理服务，多以电话随访为主，导致随访信息、功能锻炼信息等获取不全，继而影响患者康复自我效能，造成功能锻炼依从性较低，最终导致康复效果不佳[6-7]。信息—动机—行为技巧模型（IMB）是一种行为改变理论模型，其强调个体要完成行为改变需要信息、动机及行为技巧三个方面的共同作用，该模型近年来在临床护理中获得较好的干预效果[8-9]。鉴于IMB 模型的优势，为进一步优化TKA患者术后延续护理质量，本研究探讨IMB 模型下的延续护理应用价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月—2023 年6 月医院骨一科择期实施TKA 的患者80 例为研究对象，纳入条件：① 满足TKA 手术指征，即55 岁以上骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎或骨缺血坏死等导致的严重疼痛、功能障碍，并择期实施手术治疗；②单侧病变及首次实施TKA；③成功实施TKA 且术后病情稳定，无严重并发症；④患者或其陪护家属有智能手机和微信号；⑤家庭支持系统良好，出院后返家。排除条件：①存在活动性感染、屈肌功能障碍、神经性关节炎等；②合并血液系统疾病、骨肿瘤或肝肾等严重器质性病变；③既往存在膝关节手术史；④精神、认知或视听障碍。研究期间死亡或不能配合完成干预与数据收集为退出标准。按照组间基线资料具有可比性原则将患者分为对照组和观察组，各40 例。对照组中男14 例，女26 例；年龄48～73 岁，平均61.50±6.75 岁；病程2～8 年，平均4.62±1.19 年；文化程度：小学14 例，初中/中专17 例，高中及以上9 例。观察组中男16 例，女24 例；年龄47～71 岁，平均61.33±6.74 岁；病程2～7 年，平均4.58±1.14 年；文化程度：小学13 例，初中/中专16 例，高中及以上11 例。两组患者性别、年龄、病程、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批（编号：20210515）。患者及（或）其家属对治疗及干预方案知情同意，签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 给予常规延续护理，即出院前康复指导配合出院后定期电话随访和定期复诊，具体内容如下：①出院前康复指导。在患者出院前1 d，对患者及其家属进行健康宣教，讲解居家康复训练的方法、重要性及意义，同时向患者发放膝关节置换术后手册，指导患者出院后按照循序渐进原则开展踝泵运动、股四头肌等长收缩运动、屈膝运动、站立位屈膝运动以及负重训练等。②电话随访指导。在患者出院后前3 个月内，对患者第1 周、第1 个月、第3 个月分别进行1 次电话随访，了解患者康复训练情况，肢体功能恢复情况，根据患者实际情况，调整锻炼计划并进行营养、疼痛以及并发症等方面的指导。同时针对患者提出的问题，进行耐心解答。③定期复诊。出院后叮嘱患者定期复诊，每次复诊前1 天，通过短信通知的方式，做好对患者的复诊监督，于术后1 个月、3 个月进行复诊，根据每次复诊情况，调整居家康复指导计划。

1.2.2观察组 采取IMB 模型下的延续护理，在护理前首先招募1 名护士长、1 名康复医师和3 名护士建立IMB 延续护理小组，由护士长为小组组长，负责各项护理工作的统筹、管理与监督；康复医师负责提供技术支持；护士则负责各项护理工作的落地。具体护理内容如下：①信息（information）干预。首先在患者出院前，建立TKA 术后康复群，并将患者拉进群内。术后编制TKA 信息需求调查表，并在群内发放，内容包括术后相关注意事项、疼痛处理、心理调节、康复训练等，指导患者填写后提交，根据调查情况评估患者需求，提供一对一信息支持。与此同时，在患者出院1 周后，由护士在群内收集患者出院后遇到的问题，并对问题进行整理、汇总，精选6～10 个关键问题，小组成员在群里耐心解答解答患者提出的问题。②动机（motivation）干预。在不同阶段，通过开展一对一动机访谈的方式对患者进行动机干预。第一阶段，即患者出院前1 d，访谈主要围绕居家康复锻炼的认识展开。通过与患者及其家属面对面访谈，首先向患者说明出院后会通过电话的方式对其进行定期随访；其次了解患者出院后的健康需求、顾虑等，在耐心解答患者疑问的同时，给予患者精神支持与鼓励；最后，加强患者的健康宣教，向其说明术后3 个月内功能锻炼对预后的重要性，了解患者自我功能锻炼的意愿及其影响因素。第二阶段，即出院后2 周，访谈围绕自我管理展开。通过电话一对一访谈，了解患者在出院后居家自我康复期间遇到的问题，鼓励其说出内心的想法、顾虑和情绪变化等。根据访谈情况，告知患者自我康复时遇到困难的解决方法，并引导患者主动了解和认识到康复锻炼与手术预后的利弊关系，强化患者追求健康的意识，纠正其不良心态。根据出院前制订的康复目标与计划，引导患者对此前康复计划实施情况及其取得效果进行回顾，根据患者执行情况，适当进行修正或调整，确保患者能够按计划执行并保障计划的可行性和有效性。第三阶段，即出院1 个月后，访谈围绕回归日常生活开展。通过电话访谈联合门诊随访，了解患者居家功能锻炼情况以及康复现状，强调自我功能康复锻炼对回归正常生活的积极作用，并帮助患者充分利用家庭资源，即通过加强与患者家属的沟通与交流，指导家属监督患者康复计划实施情况，为患者营造一个长期坚持康复训练的环境。除此之外，配合社会力量增强患者回归日常生活的决心和信念，即通过微信群每月发布1 例TKA 成功康复病例，分享成功康复患者居家自我管理心得体会。③行为技巧（behavioral skills model）干预。由全组成员根据TKA 术后不同康复阶段，共同讨论并制作不同康复阶段的康复训练文字教程（包括训练时间、内容、方法、频次与量）和实践操作视频，在患者出院之后，将各阶段的康复教程发送在微信群内，供患者查阅，每月循环发送。

1.3 观察指标

评估并比较两组患者护理前、护理1 个月和3个月后的康复自我效能、功能锻炼依从性以及膝关节功能变化情况。

（1）康复自我效能评估标准：采用中文版康复自我效能感量表（SER）评估[10]，量表包含应对自我效能与任务自我效能2 个维度，共计12 个条目，每个条目按照0～10 分进行评价，其中0 分表示根本不能，10 分则表示没有任何困难，总分为0～120 分，总分值越高表示患者自我效能越高。量表 Cronbach’sα系数为 0.942。

（2）功能锻炼依从性评估标准：参考相关文献[11]，评估患者心理坚持锻炼、主动学习坚持锻炼和身体坚持锻炼3 个方面的依从性，共计15 个条目，每个条目按照Likert 5级评分法，即1～5分进行评估，总分为75 分，总分值越高表示患者功能锻炼依从性越高。量表 Cronbach’sα系数为0.930。

（3）膝关节功能评估标准：采用特种外科医院（HSS）制订的膝关节功能评分法进行评估，该评估量表主要从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等方面评估，此外包含一项减分项，量表总分为100 分，总分值越高提示患者膝关节功能越好[12]。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 27.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用双因素重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复自我效能评分比较

结果显示，两组患者三个时点（护理前、护理1 个月后、护理3 个月后），康复自我效能评分呈增加的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；护理后各时点均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表1。

表1 两组患者康复自我效能比较（分）Tabl 1 Comparison of rehabilitation self-efficacy between the two groups（points）

2.2 两组患者功能锻炼依从性评分比较

两组患者三个时点（护理前、护理1 个月后、护理3个月后），功能锻炼依从性评分呈增加的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；护理后各时点均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表2。

表2 两组患者功能锻炼依从性比较（分）Table 2 Comparison of functional exercise compliance between the two groups （points）

2.3 两组患者膝关节功能评分比较

两组患者三个时点（护理前、护理1 个月后、护理3 个月后），膝关节功能评分呈增加的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；护理后各时点均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节功能评分比较（分）Table 3 Comparison of knee joint function scores between the two groups （points）

3 讨论

3.1 康复锻炼的重要性及现有问题

TKA 术后康复锻炼是被认为是保障手术治疗效果的重要环节，尤其是术后3 个月内早期康复阶段，能否开展科学有效的康复锻炼可直接影响患者膝关节功能。因TKA 术后康复时间较长，故而康复锻炼更多是居家开展[13-14]。这就要求护理人员需要做好TKA 患者术后延续护理以保障患者获得康复指导并确保其能按医嘱执行康复训练。但目前针对TKA 患者出院后的干预主要是通过出院前的康复指导配合出院后电话随访与复诊以达到延续护理的目的，虽然可在一定程度上起到康复指导与监督的效果但鉴于康复训练复杂性，对于老年患者而言因理解与记忆能力降低，依靠出院前的康复指导难以在短时间内理解和接受，从而影响后续的康复锻炼行为；而因康复训练的持续性，不少患者因缺乏意志而难以坚持健康行为[15-16]。为此，在TKA 术后延续护理中，持续为患者提供信息支持、增强其居家开展康复锻炼的动机是保障其遵医行为和康复效果的关键。

3.2 IMB 模型提高TKA 术后患者康复自我效能、功能锻炼依从性评分

将IMB 模型用于TKA 术后延续护理中，强调信息为先决条件，动机为必要元素，配合行为技巧，以改变患者行为[17-18]。本研究结果显示，护理1 个月、3 个月后观察组康复自我效能、功能锻炼依从性评分高于对照组，而且随着观察时间延长，组间随时间变化比较差异有统计学意义，说明该护理模式能够更好地激发患者效能，促进其维持健康行为。这是因为，在TKA 术后居家康复过程中，患者能够产生康复锻炼想法和执行康复锻炼行为，第一要素是能够获得与之相关的知识和信息支持[19-20]。IMB模型中，通过调查患者出院后基本的信息需求，为其提供一对一的信息支持，并收集患者居家康复过程中常见的问题或疑难问题，为其提供针对性的信息指导，一方面能够为患者树立信心，另一方面则能够为康复锻炼行为的开展提供依据。患者的动机即对康复锻炼的态度，为患者相信康复锻炼能够促进术后康复的第二要素[21-22]。IMB 模型中，通过居家康复锻炼的认识、自我管理、回归日常生活3 个维度的动机访谈，在第一阶段的动机访谈中，能够让患者充分认识康复锻炼的益处；第二阶段的动机访谈这能够让患者相信自己有能力制订可行的功能锻炼计划，并且能够长期坚持康复锻炼；第三阶段的动机访谈，让患者在家庭与社会支持下，增强行为动机，树立积极的态度。最后，行为技巧即患者能够正确无误地执行康复锻炼行为是第三要素[23-25]。IMB 模型中，利用微信群，将TKA 术后不同康复阶段患者康复锻炼方法、技巧等通过文字和视频结合的方式发送给患者，能够让患者出院后，在任何时间、地点均能获得康复指导，使之能够准确地开展康复锻炼。因此，基于IMB 模型下对TKA 术后患者实施延续护理，可调动患者自我康复的积极性，提高其康复锻炼依从性。

3.3 IMB 模型TKA 术后患者膝关节功能评分

Kim 等[26]等研究中，通过开展基于IMB 模型的体育活动体育活动促进计划，能够有效提高老年肥胖膝骨关节炎患者自我效能，并能够进一步改善患者健康结局。本研究结果与之相似，即护理后通过观察患者膝关节功能改善情况发现，护理1 个月、护理3 个月后观察组膝关节功能评分高于对照组，而且随着观察时间延长，组间随时间变化比较差异有统计学意义。说明本研究的护理模式在促进患者术后康复方面的效果更为理想。这主要与IMB 模型下的延续护理，能够围绕TKA术后康复锻炼的特点，从患者需求出发，重点激发患者动机，并配合持续性的康复指导，从而能够让患者出院后仍能够保持良好的康复锻炼意识与行为，继而保障康复锻炼效能的充分发挥[25-26]。通过IMB 理论的应用，延续护理可以更加有针对性和个性化，帮助患者更好地理解和参与康复过程，提高其对康复措施的遵循度和积极性[27-29]。这有助于促进患者的早期康复和功能恢复，减少并发症发生率，提高手术效果和患者满意度[30-31]。

综上所述，基于IMB 模型的延续护理在TKA术后患者中的应用，有助于提升患者居家自我康复效能，使之按医嘱开展功能锻炼，从而更好地促进术后膝关节功能康复。然而，本研究还存在一些不足之处需要进一步改进和完善，即本研究的样本量相对较小，仅观察短期的干预效果，对于长期的康复效果和患者满意度等方面的评估还有待进一步研究。未来的研究可以考虑进行扩大样本进行长期随访，以评估延续护理在膝关节置换术后患者中的持久效果。