肺癌个案管理模式的构建与实施

程兰 李从玲 张海玲 屠超冉 孙中雪

中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院胸外科（安徽省合肥市， 230001）

肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1]，2020 年我国肺癌新发病例81.6 万，死亡病例71.5万[2]。随着我国健康促进举措的推行、肺癌早期筛查和诊疗技术的进步，肺癌患者生存率逐年提高[3]。早期肺癌治疗以手术为主，围术期检查多，手术创伤大，术后容易出现并发症，患者存在流程不熟悉、术后疼痛、肺康复慢等困扰，而快速康复的临床实践，使得患者住院时间缩短，但院外康复问题凸显，另外部分肺癌患者术后需要辅助治疗，缺乏专业持续的健康指导。肺癌术后的高复发转移率[4]也严重影响了患者的身心健康，导致患者生活质量差，依从性不高。新的医学模式要求既要“医病”也要“医人”，个案管理可满足个人和家庭复杂的健康需求，该模式是院内健康服务的延伸，将片段式的治疗护理服务整合到全程疾病照护中，可达到成本效益和品质兼顾目的[5]。国外肿瘤个案管理已发展成熟[6-7]，形成了系统科学的管理体系，国内目前处于探索发展阶段，取得了一定成效和经验[8-11]。个案管理师是指接受过个案管理训练的人员，负责与团队成员协调沟通，制订专科疾病的治疗计划与目标，并确保患者能如期完成所需要的检查治疗，以便在预定的时间内达成期望的目标[12]。我科于2020 年10 月开展了以个案管理师为主导的肺癌个案管理工作，成效满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020 年10 月—2021 年11 月选取中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院胸外科192 例肺癌患者为研究对象。纳入条件：肿瘤≥2.5 cm；经术后病理确诊为肺癌；首次确诊者；于我科行手术治疗；自愿参加，同意长期追踪随访。排除条件：原位癌；不同意长期追踪随访。肺癌的组织学诊断依据2004 年世界卫生组织（WHO）制订的分类标准，肿瘤分期（TNM）依据2009年WHO制订的分类标准。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组96 例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会的批准（批号：202304102107000239474），符合医学伦理要求，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 护理方法

1.2.1对照组 由责任护士进行常规护理，如术前健康教育、疾病相关知识讲解；术后管道护理、饮食指导、康复锻炼、健康教育、心理护理和并发症预防等，护理工作局限于住院期间。术后随访由医院随访中心安排。

1.2.2观察组 构建肺癌个案管理模式。

1.2.2.1设置肺癌个案管理师岗位 根据肿瘤个案管理工作要求，参考相关文献资料[13-14]及我科实情，确定个案管理师任职资质：胸外科工作5年以上，且取得肿瘤专科护士资格；中级以上职称；本科及以上学历；具备良好沟通协调和科研能力；经个案管理师培训考核合格。从符合要求的6 名护理人员中最终遴选出1 名肺癌个案管理师。制订肺癌个案管理师岗位职责：建立个案管理档案；参与患者照护；参与照护计划的制订与修订；追踪诊疗进度；提供咨询和健康教育；转科或转院；协调团队成员与患者沟通；协调并开发医疗资源；监测及评价患者诊疗指标；个案数据统计与分析；个案管理信息平台开发与管理；个案管理工作推广和宣传。

1.2.2.2打造信息化工作平台 借鉴成熟的“互联网+”技术在慢病管理和居家护理中的应用[15-18]，与信息科合作，开发“互联网+”肺癌个案管理信息平台，与医院信息系统相融合，同时联动社区、康养机构信息平台。该平台共有3 个端口，分别为技术端、医护端及患者端。① 技术端。主要由信息技术人员负责系统监管维护、协助医护创建新模块、广播功能和联动区域资源功能。②医护端。登录后可以与本院的门诊、住院病历系统连通，可获取患者基本信息、住院诊疗信息、 辅助检查等，建立健康档案（个案）；同时具备预约咨询、信息及预警值提醒、在线诊疗、健康信息推送、随访管理、后台数据查询汇总等特色功能。个案管理师可通过预约咨询功能实施线上互动，用文字或语音形式给予患者回复。③ 患者端。患者通过此端口可签约个案管理师和其他团队成员，上传资料进行线上咨询问诊、预约挂号/检查/住院、科普学习、医患互动等功能操作。

1.2.2.3组建肺癌多学科个案管理团队 成立以胸外科主任为核心，肺癌个案管理师为主导的多学科肺癌个案管理团队，包括门诊部、护理部、化疗科、放疗科、手术室、病理科、影像科等部门组成。个案管理师负责协调多学科团队成员与患者及家属沟通联系，并转至下一治疗专科或院区。根据病情需求或患者及家属意愿，个案管理师协调专家组织多学科会诊讨论，并汇总患者所有就诊资料向多学科团队提交和汇报。

1.2.2.4设立收案、结案标准 收案分为初步收案和正式收案，初步收案为高度怀疑肺癌的患者由门诊医师转介个案管理师，个案管理师进行术前评估和围术期管理，经术后病理冰冻显示为肺癌的患者予以正式收案并建立档案，若为肺部良性疾病则不予收案。收案标准同纳入标准。结案标准：患者病亡；患者失联/拒绝/中断治疗等超过3 个月（每月随访1 次）；患者转院，不再来我院治疗复诊。

1.2.2.5制订肺癌个案管理工作流程 根据评估、计划、实施、协调和监督、评价5 个步骤制订不断动态调整和反复完善的一体化疾病管理流程，见图1。

图1 肺癌个案管理工作流程Figure 1 Lung cancer case management workflow

1.2.2.6制订肺癌个案管理工作内容 根据对患者的介入时机分为确诊期、治疗期、追踪期三个时期[19-20]。每个时期工作内容应遵循评估、计划、实施、协调和监督、评价5 个步骤，包括评估观察、照护服务、健康教育、康复指导、心理护理、资源协调、复诊提醒、转科或转院等，见表2。

表2 肺癌个案管理工作内容Table 2 Contents of lung cancer case management work

1.3 评价指标

以肺癌个案管理目标为基础，多学科团队共同讨论制订共通性和专科性指标。

（1）按时复诊率与患者满意率：按时复诊率=术后按时复诊例数/观察例数×100%。按时复诊指术后第1 年每3 个月复诊1 次，术后第2、3 年每半年复诊1 次。复诊时填写肺癌个案管理满意率表，分为满意与不满意两项，满意率=满意例数/观察例数×100%。

（2）辅助治疗依从性与留治率：①辅助治疗依从性=术后实际进行辅助治疗例数/需要进行辅助治疗例数×100%。辅助治疗包括放疗、化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。②我院辅助治疗留治率=术后在我院进行辅助治疗例数/实际进行辅助治疗例数×100%。辅助治疗留治率指术后继续留在我院进行辅助治疗的患者比例。

（3）专科指标：①肺功能锻炼依从性=肺功能锻炼总分＞13 分例数/观察例数×100%。根据肺功能锻炼4 个主要项目“腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球、有效咳嗽咳痰”，按照按时做、有时做、从不做进行5、3、1 打分，总分＞13 分为依从性达标。②慢性咳嗽自我管理达标率=术后慢性咳嗽时自我管理达标的患者例数/观察例数×100%。慢性咳嗽自我管理达标指能自行通过咳嗽抑制训练、肺功能锻炼及服药等措施进行症状管理。③患侧上肢上举达标率=术后上肢上举达标的例数／观察例数×100%。术后每天进行患侧上肢松拳握拳、手腕内外旋转、前臂伸曲回收、肘部屈伸外展、肩膀内外旋转动作，5min/次，每天2 次，拆线后根据患者病情增加动作延展性[21]。④合理膳食知晓率=被调查肺癌患者合计答对膳食知识的总题数/被调查肺癌患者总答题总数×100%。合理膳食知晓指对合理膳食知识的了解和掌握程度。⑤术后并发症发生率=术后发生并发症例数/观察例数×100%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验或四格表资料的确切概率法检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者按时复诊率和满意率比较

观察组患者按时复诊率和满意率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者按时复诊率和满意率比较Table 3 Comparison of on-time follow-up rate and satisfaction rate between the two groups of patients

2.2 两组患者辅助治疗依从性和我院辅助治疗留治率比较

观察组患者辅助治疗依从性和我院辅助治疗留治率均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、表5。

表4 两组患者辅助治疗依从性比较Table 4 Comparison of auxiliary treatment compliance between the two groups of patients

表5 两组患者我院辅助治疗留治率比较Table 5 Comparison of hospital auxiliary treatment retention rate between the two groups of patients

2.3 两组患者专科指标比较

对照组患者术后发生慢性咳嗽56 例，其中能进行自我咳嗽管理23 例；观察组患者术后发生慢性咳嗽51 例，其中能自我咳嗽管理38 例。观察组患者术前/术后/居家时的肺功能锻炼依从性、慢性咳嗽自我管理达标率、患侧上肢上举达标率、合理膳食知晓率高于对照组，术后并发症发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者专科指标比较Table 6 Comparison of specialist indicators between the two groups of patients

3 讨论

3.1 提高患者治疗和复诊依从性

肺癌术后具有复发转移风险，最新指南[22]指出肺癌术后2 年内每3 个月应复查1 次，以早期发现肿瘤的复发和转移，部分患者需要进行辅助治疗，专科的精细化使辅助治疗趋向片段，治疗方案的复杂和药物副作用使得患者茫然无措，治疗容易中断，而肺癌个案管理师可以给予患者全人全程无缝隙的疾病管理和指导咨询，并可协调医疗资源，确保各治疗节点衔接紧密，促进患者康复，提高诊疗依从性。Li 等[23]一项针对133 例老年肺癌患者的前瞻性对照研究显示，以经验丰富的护士担任个案管理师，提供以延续护理为基础的个案管理模式，给予相应护理服务，患者的医疗依从性行为有改善，也更易获得社会支持。本研究中，个案管理师通过肺癌个案管理流程，利用“互联网+”肺癌个案管理信息平台和电话、微信等多媒体跟进患者就诊动向，督促其按时就诊，减少因缺乏对疾病和治疗的认识而导致延迟就诊，耽误最佳治疗时间。同时个案管理师将患者在治疗期和治疗间歇期的不良反应向多学科团队汇报，重新调整治疗方案，确保治疗延续性，协助患者完成既定治疗计划。本研究中观察组患者按时复诊率、术后辅助治疗依从性高于对照组，此与Wu 等[24]研究报道相符合，说明个案管理在提高治疗及时性、治疗完成依从性方面比常规疾病管理更有效。

3.2 提高患者自我管理能力，改善生活质量

肺癌患者术中由于切除部分肺组织，剩余的肺叶向上移位导致支气管扭曲、淋巴结清扫等原因会引起慢性咳嗽持续存在[25-26]，术中体位摆放及术后切口疼痛、肺功能下降引起患侧上肢上举受限、胸闷气喘等症状，同时辅助治疗带来的不良反应，严重影响患者康复和生活质量，故肺癌患者术后应长期坚持康复锻炼和自我管理。夏广惠等[27]应用自我护理能力（ESCA）量表对肺癌患者进行自我管理能力测定，提示进行个案管理3 个月、6 个月ESCA 评分均高于干预前，且干预6 个月ESCA 评分均高于干预3 个月。本科室个案管理实践显示观察组患者术前/术后/居家肺功能锻炼依从性、慢性咳嗽自我管理达标率、患侧上肢上举达标率、合理膳食知晓率均高于对照组，这归功于肺癌个案管理师对患者从入院到出院的全程关注和管理，住院期间示范和指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸、主动呼吸循环技术、使用呼吸训练仪等肺功能锻炼[28]、咳嗽抑制训练[29]、四肢功能锻炼、特殊饮食管理，居家期间提供信息化咨询平台，根据患者康复节点推送康复锻炼及辅助治疗等宣教内容，持续关注患者的健康信息，全面掌握了患者实际病情及需求，提高了指导的针对性和有效性[30]，改善了患者不安等负性情绪[31]。朱国杰等[32]研究也发现针对肺癌合并高血压患者实施个案管理，可提高患者自我管理能力。由此说明个案管理是一种实用性强的疾病管理方法，能够解决癌症治疗后幸存者的异质性需求，提供持续的帮助指导，改善生活质量，帮助患者重新调整角色进入正常生活。

3.3 降低并发症，保障患者安全

肺癌术后并发症是影响患者康复和生活质量的根本原因。本研究中通过个案管理师的围术期管理，患者术后并发症发生率低于对照组，研究结果与冉丽娜等[33]研究结果相符。分析其原因，个案管理整合了多学科资源，团队成员综合评估患者病情及身心状况，制订了规范的个体化诊疗方案。个案管理师作为临床照护者和管理者，制订了可行的照护计划，协助责任护士落实围手术期各项专科措施，进行全程风险管理，能及时发现异常状况，协调团队成员早期干预，预防和规避了术后并发症的发生风险，保障了患者围手术期安全。

3.4 提高患者满意率，提升医院形象

研究中，观察组患者满意率为100%，与王雅琴等[34]研究结果相符。在患者居家康复期间，个案管理师能够及时灵活处理患者及家属的咨询问诊，如切口疼痛、慢性咳嗽、检查结果解读等，根据诊疗规范指导患者继续观察或来院就诊，并向患者及家属宣教疾病风险的甄别和预防策略，打破了医患之间的时间及空间距离，节约了时间和经济成本。个案管理师作为医患团队中的连接者和协调者，有效促进了医患沟通，对于治疗异常者，及时帮助患者获得规范化治疗，同时促使其主动参与到疾病管理中来，增强治疗决策能力，提高了满意率与服务质量[35]。研究中还发现，观察组我院辅助治疗留治率高于对照组，原因在于个案管理使得患者受益，拉进了医患距离，赢得了患者及家属的信任，提升了医院形象，扩大了医院影响力。目前开展全人全程肺癌个案管理，信息资源大多局限于院内， 缺乏医院、社区、社会资源之间信息共享，我们应该联动区域资源，建构“线上+线下”“院内+院外”一体化融合服务，上下联动、共管共治，打造全病程肺癌个案管理闭环模式，从而优化分级诊疗，从无序到有序，精准施治。