多学科协作模式在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的作用

张静 万黎 姜玲 徐向静 张代蓉

三峡大学附属第二人民医院/宜昌市第二人民医院（湖北省宜昌市， 443000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球高发的慢性呼吸系统疾病，该病在我国40 岁以上人群中发病率高达8.2%，在我国疾病负担中居于第4 位[1]。COPD 以持续性呼吸道症状、气流受限为典型特征，随着病情加剧，可诱发肺心病、呼吸衰竭等并发症，临床资料表明，约60%的COPD 患者合并呼吸衰竭[2]。而这部分患者常伴有营养不良、情绪障碍等问题，多种负性因素进一步加重病情，导致预后不良。多学科协作模式通过不同学科专业人员的相互协作为患者提供系统、规范、全程的护理干预，有利于减少并发症，消除影响治疗的多种不良因素，改善患者身心健康，促进疾病恢复，已成为新型的慢性病干预手段之一[3]。本研究探讨多学科协作模式应用于COPD 合并呼吸衰竭患者的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2021 年6 月—2022 年6 月收治的COPD 合并呼吸衰竭患者94 例，纳入条件：符合COPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[4-5]；沟通能力正常，依从性良好；临床资料完整。排除条件：合并肺结核、支气管肺炎、哮喘、肺气肿等肺部疾病；合并自身免疫性疾病、过敏性疾病、恶性肿瘤；合并严重心肝肾系统疾病；中重度贫血或休克患者；近期行胸腹部手术者；存在意识障碍、认知功能障碍、精神疾病等无法配合研究所需调查。按照组间基本资料均衡可比的原则分为对照组和观察组，各47 例。观察组男31 例，女16 例；年龄54～75 岁，平均66.67±2.97 岁；COPD 病程3～15 年，平均7.87±1.35年；有吸烟史29 例；合并症：高血压28 例，糖尿病15 例。对照组男29 例，女18 例；年龄55～78岁，平均65.92±2.64 岁；COPD 病程5～17 年，平均8.53±2.29 年；有吸烟史32 例；合并症：高血压33 例，糖尿病17 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（批号：202324），所有患者均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 接受常规治疗、常规护理与健康教育、肺康复指导。

（1）常规治疗：遵医嘱给予吸氧、扩张支气管、抗感染、解痉平喘、化痰等治疗。

（2）常规护理与健康教育：包括呼吸道护理、心理疏导、COPD 疾病相关知识、饮食与活动注意事项、药物使用方法等宣教。

（3）肺康复指导：参照2018 版COPD 全球倡议[6]制订常规肺康复方案，内容包括呼吸肌训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、肢体功能训练等。入院后由责任护士指导患者进行锻炼，每天练习20～30 min；出院时发放家庭肺康复日记本，嘱咐患者每日坚持锻炼，并记录锻炼开始与结束时间。每周电话随访1 次，了解患者病情变化与肺康复锻炼落实情况。

1.2.2观察组 实施多学科协作模式，具体措施如下。

（1）组建多学科协作小组：由呼吸内科主治医师、护士长、主管护师、营养医师、康复医师、心理医师、责任护士等成员组成，开展专门的多学科协作团队工作培训，明确团队成立目的、岗位分工内容与工作制度、流程，培训结束后实施考核，并向小组成员发放工作指导手册。

（2）入院评估：患者入院后由多学科协作团队共同完成对其生理健康、负性情绪、运动耐力、生存质量状况的评估，通过集体讨论，制订护理、康复方案。

（3）工作小组共同查房：由责任护士负责记录医生查房时提出的护理要求，工作小组成员定期开展病例讨论会，不同专业人员从各自学科角度分析患者存在的护理问题，并提出针对性解决措施，制订患者个体化护理方案。

（4）呼吸道管理：护士每日固定时间为患者进行口腔护理，按患者病情选择适宜的护理液。对机械通气患者，检查气管插管是否稳固，监测气囊压力；定期给予叩背排痰，对于存在排痰困难患者，采用振荡排痰仪叩背，促进痰液排出；每间隔2 h，为患者更换体位1 次，增加患者卧床舒适度，可酌情抬高床头30°～45°，促进分泌物更容易排出气管。

（5）康复训练：由康复医师实施，缩唇腹式呼吸，先用鼻慢慢将气体吸入胸腔，然后呼气，使胸部处于轻微前倾状态，同时收紧腹部，嘴唇隆起呈吹口哨状，将胸腔内气体缓缓从口腔呼出，每次吸气时间2 s，呼气时则尽可能延长时间，最好延长至10 s 左右，每次训练15 min。患者深呼吸，取平卧位，全身处于放松状态，取一个1 kg 沙袋，放置在上腹部，轻轻吸气，用上腹部将沙袋顶向上方，再缓缓呼气，感受沙袋向下降至最低处，每次训练时间3 min，每日训练3～5 次。

（6）营养干预：由营养医师根据患者口味协助制订适合其自身的人性化食谱，主要摄入高热量、高蛋白、高维生素且容易消化的食物（碳水化合物占5%～50%、脂肪占30%～35%、蛋白质≤15%），例如蛋类、肉类、奶制品、蔬果等。同时根据生化指标数据，适当补充微量营养素，维持营养均衡。每次饮食适量，不增加胃肠负担，每日适当增加一至两餐，保持充足营养摄入。心、肾功能正常的患者适当多饮水，使痰液稀释容易排出。

（7）心理干预：由专业的心理医师测评患者心理特点，通过陪伴患者谈心的方式，鼓励患者倾吐心声，宣泄不良情绪；对于患者及家属的意见与建议给予重视，耐心解答患者的疑难问题，指导其排解焦虑与压力的方法；讲解成功治疗案例，引导患者建立信心，积极配合治疗。

（8）健康教育：由多学科协作小组成员共同对科普宣教资料进行审核后，每周一专科护士通过微信推送给患者与家属，内容包括COPD 的相关知识、用药注意事项、戒烟方法、营养师制订的COPD 患者营养食谱、吸入装置的正确使用方法、肺功能康复训练内容以及有助于改善心理焦虑或抑郁的PPT、视频、音乐或照片等，并在次日进行反馈，询问患者是否看过推送消息，给予其面对面讲解与宣教。

（9）出院计划与随访：由主管护师主导，在评估患者、家属出院需求后，护士与医生、康复师、心理专家充分考虑患者与家属意愿后共同拟定出院计划，评价患者的家庭与自护能力，为患者提供个性化的出院后健康教育及康复训练指导。出院后随访主要借助微信平台，提供即时在线指导，督促患者每天坚持康复训练。每周电话随访1 次，了解患者康复情况，及时调整训练方案。

1.3 观察指标

（1）肺功能：干预前后采用德国MasterScreen肺功能仪测定患者第1 秒用力呼气量（FEV1）及FEV1占预计值比例（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼气高峰流量（PEFR）。

（2）营养与免疫状况：干预前后采集患者空腹静脉血，使用多功能生化分析仪检测血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）；采用流式细胞仪通过磷酸酶酶标法检测CD4+、CD4+/CD8+水平。

（3）情绪状况：干预前后采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）[5]进行匿名评估，每个量表20 个条目，采用Likert 4 级评分法。得分越高表明焦虑、抑郁情绪越严重。

（4）预后情况：记录两组患者呼吸功能恢复时间、ICU 停留时间、住院时间。出院后随访3 个月，记录患者急性加重次数与再入院情况。

（5）生活质量：干预前后采用St George’S 呼吸问卷（St George’S Respiratory Questionnaire，SGRQ）[7]评估患者生活质量。SGRQ 共50 个条目，分为呼吸症状、疾病影响、活动受限3 个维度，各维度得分范围均为0～100 分。得分越高，生活质量越差。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验 。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺功能指标比较

干预前 ，两组患者肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组各项肺功能指标优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺功能指标比较Table 1 Comparison of lung function indexes between the two groups

2.2 两组患者营养与免疫指标比较

干预前，两组患者血清总蛋白、白蛋白、CD4+、CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义（P＞0.05）：干预后，观察组血清总蛋白、白蛋白、CD4+、CD4+/CD8+均优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者营养与免疫指标比较Table 2 Comparison of nutritional and immune indicators of the two groups of patients

2.3 两组患者负性情绪评分比较

干预前，两组患者焦虑、抑郁评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）：干预后，观察组焦虑、抑郁评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者负性情绪评分比较（分）Table 3 Comparison of negative mood scores between the two groups (points)

2.4 两组患者预后情况比较

观察组呼吸功能恢复时间、ICU 停留时间、住院时间短于对照组，观察组出院3 个月急性加重次数低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者再入院情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者预后情况比较Table 4 Comparison of prognosis between the two groups

2.5 两组患者生活质量评分比较

干预前，两组患者生活质量评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）：干预后，观察组生活质量各维度评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较（分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups（points）

3 讨论

COPD 患病率、病死率均较高，随着病情进展，会造成患者肺功能降低，通气与换气功能下降，气道阻力增加，呼吸肌收缩力变差，易造成二氧化碳潴留，进而引发呼吸衰竭[8-9]。循证医学研究指出，COPD 患者在长期患病过程中，除了呼吸功能障碍的主要症状之外，还可出现食欲减退、外周肌肉萎缩、免疫功能降低、负性心理等多种问题[10-13]，另有研究表明，多学科协作干预措施，可改善患者身心状况，优化其生活质量[14]。多学科合作模式是指以患者为中心，由医生、护士、营养师等多个不同学科的专业人员组成工作团队，共同促进COPD 患者社会、心理及生理健康的一种模式[15-17]。

3.1 多学科协作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者肺功能

本研究结果显示，干预后观察组肺功能优于对照组。COPD 呼吸衰竭患者临床主要表现为多器官功能紊乱及衰退，可出现血液循环系统及中枢神经系统功能受损，容易出现心律失常。机械通气是此类患者的常用治疗手段，对于缓解呼吸衰竭具有重要意义，但可能出现撤机失败、呼吸机依赖等问题，影响患者康复。本研究针对患者病情，给予针对性、专业化、系统化的呼吸道护理干预策略，确保机械通气质量，减少相关并发症，对改善呼吸衰竭及患者预后至关重要。COPD 合并呼吸衰竭患者由于呼吸困难，主观上不愿意从事运动训练，形成恶性循环，造成COPD 患者运动能力的下降[18-19]。在传统的护理模式下，护士侧重于自己的专科护理，很难规范地为患者提供全方位、优质的护理服务。多学科协作模式以患者为核心，通过专业的康复锻炼，加强有氧训练，能够有效增强骨骼肌力量，使呼吸肌群功能获得改善，使呼吸困难症状获得缓解，使患者能够进行更多的日常活动，促进身体素质的改善[20-21]。通过上述康复训练，能够对人体的循环系统加以改善，使血液循环系统、消化系统、免疫系统及呼吸系统的功能得到改善，进而改善患者的肺通气功能，缓解呼吸困难症状。多学科协作模式为患者提供全面专业化康复健康指导，使患者正确了解和认知自身疾病及其治疗情况、呼吸锻炼等干预的意义，认识到肺功能康复的重要性，更积极主动参与和配合康复锻炼，从而改善肺功能。

3.2 多学科协作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者营养及免疫状况

有研究指出，在COPD 患者中，有24%～71%的人存在营养不良，是影响呼吸功能以及免疫功能的关键因素[22]。比如边明艳等[23]学者研究中COPD 营养不良发生率为42.11%。 陈芳等[24]学者研究表明，30.59%的COPD 患者存在营养不良风险。而良好的营养状态可以提供足够的能量和营养素，以改善运动耐力和呼吸肌力，从而减轻呼吸困难，提高生活质量。因此，由专业的营养医师给予合理的营养支持，使营养不良状况得到改善，对于增强体质，防止肺功能继续恶化至关重要[25]，同时可促进自身免疫功能的提高。常规的COPD 患者出院后健康教育主要由责任护士完成，存在能力参差不齐、缺少系统专业化培训、随访时间不连续、对患者病情了解不连贯、未体现个性化指导等问题。多学科协作模式下，由专业的营养医师根据患者的营养状况制订个体化食谱，给予良好的营养支持，确保患者在治疗期间能够摄入均衡的营养，这有助于改善患者体质，提高气道黏膜防御功能，利于通气恢复，降低患者炎症反应，从而促进康复进程[26-27]。当机体营养充足时，可改善患者免疫系统，促进机体合成免疫物质，提高患者免疫功能[28]。

3.3 多学科协作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者情绪状况

由于长期疾病影响与对肺康复重要性认知不足，COPD 患者普遍存在负性情绪，自我效能感低下。张海珊[29]认为，肺康复护理方案必须生理与心理兼顾，在实施康复训练时，不仅关注患者的病情控制效果，还应重视心理护理，有效改善患者的不良情绪问题。在多学科协作模式下，由专业的心理医生为患者提供针对性心理干预，纠正患者对于疾病的错误认知与观念，形成良好的康复护理氛围，改正不良的康复行为方式，能帮助患者全面掌握疾病及治疗知识，规避恐惧、烦躁、焦虑等负性情绪，促进病情好转。

3.4 多学科协作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者的预后及生活质量

COPD 患者由于长期患病，个人生活、工作与社交受到较大影响，同时治疗产生经济负担，各种压力使患者极易产生悲观、抑郁等心理问题，成为影响患者生活质量的另一大重要因素。袁媛[30]研究认为，对于肺疾病患者，加强心理支持非常必要，可减轻其心理压力，帮助其改善生活质量。传统的单一的诊疗模式难以有效发挥综合的治疗效果，在COPD 患者的治疗中应强调行为策略的应用与干预模式的创新。针对患者身心综合状况提供包括营养、康复锻炼、心理干预与健康教育等各项措施，使患者的康复方案更加全面、合理、人性化，从而有效促进患者康复进程，改善患者生理功能状态，随着病情好转，患者日常生活受疾病影响的程度明显降低，生活质量获得提升[31]。

综上所述，在COPD 合并呼吸衰竭患者中实施多学科协作模式，可促进患者呼吸功能恢复、改善营养与免疫状况，缓解不良情绪，缩短治疗时间，提高生活质量。本研究纳入样本量较小，可能影响研究结论的可推广性；此外，研究的随访时间较短，未能对多学科协作的长期效应进行评价。未来研究将进一步扩大样本量、延长随访时间，对本研究结论进行进一步验证。