前列腺癌根治术后尿失禁管理最佳证据应用的审查指标及障碍因素分析

汤琪 陈永侠 郭琼 张红琴 朱宁宁 刘春芳

1.蚌埠医学院护理学院/蚌埠医学院第一附属医院（安徽省蚌埠市， 233000）

2.蚌埠医学院第一附属医院（安徽省蚌埠市， 233000）

3.蚌埠医学院（安徽省蚌埠市， 233000）

前列腺癌是发生于老年男性中常见的恶性肿瘤，也是困扰全球男性的公共卫生问题[1-2]。前列腺癌根治术（radical prostatectomy， RP）是治疗前列腺癌的一线手术方式[3]，尽管外科技术有所进步，但尿失禁仍然是术后较常见的并发症，严重影响了患者的生活质量[4]。因此，如何对前列腺癌根治术后尿失禁患者进行有效的管理，提升患者生活质量逐渐成为临床管理的重点。有研究表明[5]，规范化的康复功能锻炼能够促进患者术后尿失禁的恢复，但患者存在依从性差、干预措施缺乏有效监督等问题，限制了其在促进尿控能力恢复中的作用。而基于证据的循证实践方案在提高患者依从性，改善患者的治疗效果和结局方面优势突出[6]。但由于受到多种因素影响，来自研究的证据仍与临床实践有着一定差距，不能直接促进临床实践的变革[7]。有效识别证据应用过程中的障碍因素是在实现临床实践有效变革的关键环节[8]。健康服务领域研究成果应用的行动促进框架（i-PARIHS）能够有效分析与比较不同证据的应用障碍因素和促进因素，识别障碍因素能够为循证护理实践提供借鉴[9]。因此，本研究以i-PARIHS 循证框架为指导，结合临床具体情况，对前列腺癌根治术后尿失禁护理管理最佳证据的应用障碍及促进因素进行分析，以期为促进证据的临床有效转化，提高前列腺癌根治术后尿失禁患者的管理水平和患者术后生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 最佳证据总结

1.1.1证据来源 根据证据资源金字塔[10]，检索相关临床指南及尿失禁主题网站，包括加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国立综合癌症网（NCCN）、国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、欧洲外科学会（EAU）、美国泌尿外科协会（AUA）、 医脉通指南网等。数据库包括PubMed、中国知网 （CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、Embase 数据库、Cochrane Library 等，对检索到的文献进行筛选。

1.1.2检索策略 以主题词和自由词相结合检索方式 ，中文检索词为“前列腺肿瘤”“前列腺癌”“前列腺癌症”“尿失禁”，英文检索词为“prostatic neoplasms/prostate cancer/prostate tumor/prostate carcinoma”“urinary incontinence”，检索时限为建库至2022 年8 月31 日，语种为中英文。1.1.3文献纳排条件

（1）纳入条件：纳入对象为拟行RP 的患者；干预措施涉及PPI 管理的相关措施；文献类型为相关指南、临床决策、专家共识、系统评价及证据总结等二次文献；语言为中文或者英文。

（2）排除条件：文献信息不完整、已更新、无法获取全文或质量评价不通过的文献。

1.1.4文献质量评价 本次研究共纳入文献14 篇，包括3 篇临床决策支持[11-13]，4 篇指南[14-17]，5 篇系统评价[18-22]，1 篇专家共识[23]，1 篇证据总结[24]。所有纳入的指南均由4 名研究员分别进行独立评价，4名研究员在循证领域均有丰富经验。其他类型文献由2 名经过培训的研究员独立评估，如有任何分歧，则咨询第3 名研究员以达成最终协议。当不同来源的证据相互矛盾时，则采纳最新文献中质量较高的证据[25]。指南的评价采用2017 版AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE） 评价工具[26]，专家共识、系统评价均采用2016 版澳大利亚JBI 循证中心分别对应的质量评价标准[27]进行评价。证据总结和临床决策均追溯其原始文献进行评价。逐条提取并汇总纳入文献中的证据，根据JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[25]明确证据质量等级。召集专家小组成员举行专家论证会，从证据应用的可行性、适宜性、临床意义及有效性4 个方面对证据的临床适用性进行深入探讨，明确证据推荐强度及是否纳入该证据。

1.2 构建审查指标

审查指标是证据临床转化可行性的依据[28]，结合前列腺癌根治术后尿失禁管理的最佳证据构建相应的审查指标，以便引入临床实践。本研究循证小组成员在最佳证据的基础上，以有效性、可信性、可测量的原则，基于确定的证据条目制订调查指标，并确定具体调查方法，明确当前实践现状，识别临床实践与审查指标之间的差距，确定存在的问题，为下一步障碍因素分析和变革策略构建提供依据。

1.3 障碍与促进因素分析，构建行动策略

障碍与促进因素分析是进行临床转化的前提保证[29]，基于现状的障碍与促进因素分析是有效进行证据转化的保证[30]。确定审查指标后，立即组建临床质量审查小组，依据审查指标在安徽省某三级甲等医院泌尿外科开展基线审查，明确障碍因素，构建变革策略。

2 结果

2.1 证据汇总及临床适用性评价

通过证据提取与整合，最终形成前列腺癌根治术后尿失禁管理方案初稿，基于证据的 FAME 属性，结合试点病区具体临床情景，由专家小组成员对“前列腺癌根治术后尿失禁管理方案初稿”进行科学的评价，最终形成了包括设置合理预期、尿失禁评估、尿失禁的治疗与管理、随访管理4 个方面共16 条最佳证据。

2.2 审查指标的制订及现状调查结果

在安徽省某三级甲等医院泌尿外科进行现状审查，选取2022 年11 月1 日—2023 年3 月1 日作为现状审查时间，将该段时间内收住的行前列腺癌根治术患者（n=51）及试点病区的临床护士（n=16）作为审查对象，调查各审查指标的执行情况。由经过培训的2 名泌尿外科专科护士采用依据审查指标统一制订的调查表，依据审查指标确定审查方法，通过现场观察法与访谈临床护士核查实践者护理行为，通过查阅护理文书及科室资料再对科室进行核查。本研究已通过医院医学伦理委员会的批准（批件号：2023YJS291）。通过对患者进行现场观察及访谈核查患者层面相关知识及技巧的掌握程度，各审查指标的依从率=执行例数/调查的总例数×100%。具体情况见表1。

表1 审查指标的制订及现状调查结果Table 1 Development of review lndicators and current survey results

2.3 障碍因素及行动策略

依据i-PARIHS 循证框架根据审查结果分析障碍及促进因素，循证小组成员采取头脑风暴法提出应对策略，实践变革。明确证据实施的障碍及促进因素，总结出相应的条行动策略，见表2。

表2 障碍因素及行动策略Table 2 Barrier factors and action strategies

3 讨论

3.1 高质量的证据是临床实践的基础

目前针对于术后尿失禁的研究多侧重于在术后对尿失禁的干预，通过术后采取不同方式的康复功能锻炼验证其应用效果 ，国内康复功能锻炼的研究多聚焦于盆底功能锻炼在预防与治疗前列腺癌根治术后尿失禁中的作用[5]，但其效果在开始时间、训练强度、辅助方式中存在争议，缺少基于循证的系统化、规范性、标准化的全程管理方案。本研究通过成立循证小组，严格按照循证方法学，根据“6S 金字塔”模型[10]，自上而下系统的对中英文数据库进行系统检索，保证了最佳证据来源的全面性。研究者均经过系统循证知识培训，能够严格按照纳入和排除条件对文献进行筛选，并应用权威质量评价工具进行评价，保证了纳入证据的方法学质量。通过对前列腺癌根治术后尿失禁的管理的相关证据进行全面检索、评价与整合，形成前列腺癌根治术后尿失禁管理的最佳证据总结，具有一定的科学性、全面性，为医务人员进行前列腺癌根治术后尿失禁的管理提供科学依据。证据表明医务人员通过术前咨询建立患者对尿失禁的正确认知，在评估、管理、随访阶段与患者共同进行尿失禁管理实践，能够减轻术后尿失禁对患者心理健康和社会功能的影响，同时能够减少术后患者尿失禁产品使用量，改善尿失禁相关症状，提升患者生活质量。因此前列腺癌根治术后尿失禁管理的最佳证据，能够为后续构建基于循证PPI 管理实践提供参考依据。

3.2 审查指标的制订能够明确临床实践与最佳实践的差距

基于现有的证据并结合专业判断制订的审查指标能够明确实践现状，依据证据制订可测量、可操作、可理解的审查指标，能够确定实践与审查指标之间的差距。本研究依据相应的证据，综合考虑各利益相关群体，制订贴合证据转化的临床情景的审查指标，具有一定的科学性和适宜性。基线审查显示：审查指标1 执行率低于60%，2～7 条执行率为0，表明在目前临床实践中，针对前列腺癌根治术后尿失禁患者的术前咨询、围术期期间患者尿失禁的评估与监测水平较低。医务人员未能对行前列腺癌根治术的患者提供针对尿失禁管理的有效咨询，同时科室缺乏规范化的评估与监测流程，导致患者对缺少自身尿失禁严重程度的正确认知，缺乏使用尿失禁评估工具的能力。在尿失禁患者的管理方面，审查结果显示有75%的护士能够为患者提供生活方式的指导与管理，引导患者改变不良生活习惯，这可能与经济水平提升、患者普遍重视健康的生活方式、对出院指导生活方式的指导需求增加有关。除此之外，其余审查指标执行率均低于60%，表明临床医务人员对尿失禁患者的管理能力有待加强。如何有效落实针对尿失禁的各项管理措施成为临床工作的重点以及难点。研究表明[15]，在随访期间应当由专业医务人员对患者居家期间的自我管理进行监督与指导，重点关注患者生活质量、心理健康和社会功能的变化，但本研究21～24 条审查指标执行率表明科室缺乏针对PPI 术后尿失禁患者的规范化随访，导致患者出院后缺乏有效监督措施，从而影响患者居家期间功能锻炼的依从性。由此可见目前前列腺癌根治术后尿失禁管理的临床实践与最佳实践之间存在一定差距，应充分利用促进因素克服障碍，提出解决策略，促进证据转化与临床应用[28]。

3.3 明确障碍因素，构建有效策略是促进最佳实践开展及变革成功的保障

有效识别变革过程中的障碍因素和促进因素，有利于推动证据在临床的转化。基于i-PARIHS 框架的精准分析可以有助于明确需要变革的具体内容，因此，本研究依据i-PARIHS 框架，从变革内容、变革接受者和组织环境三方面分析前列腺癌根治术后尿失禁管理最佳证据应用的障碍因素和促进因素，利用促进因素推动最佳证据向临床应用的转化。本研究中变革的障碍因素包括：证据来自于国外，与现有临床实践差异较大、需要对现有流程进行重大变革，同时证据应用会增加工作负担，内容不够明确，在临床转化中不易掌握。在变革接受者层面障碍因素包括患者高龄，理解能力欠缺、依从性差等，护士及患者相关知识及技能掌握不足，医护人员对尿失禁管理管理方案的制订重要性认识不足、护理人员缺乏等；组织环境层面障碍因素包括科室没有统一的评估与管理工具，科室缺少患者参与尿失禁治疗方案的流程、管理措施实施后效果评分表，同时未能将变革植入电子病历系统。在实践变革阶段应充分利用促进因素克服障碍，能够促进证据的效应。本研究场所依托医学院校，有丰富的数据库资源，同时作为复旦大学循证护理证据应用基地，循证资源丰富。患者及家属对术后恢复的知识需求大。科室氛围良好、管理者重视，且科室护理团队年轻化，科研能力扎实，同时有较为完善的辅助工具。全面分析障碍因素和促进因素并制订相应策略，可以促进证据在临床中的转化与应用，本研究变革措施包括：根据纳入的最佳证据，制订相应的尿失禁的术前咨询、评估与管理流程，将管理流程变革植入院内电子病历系统；采取文字、视频、动画等便于理解的形式强化患者尿失禁评估与治疗的健康教育；细化证据内容，增加证据实用性；组织护士对最佳证据的内容进行解读，促进临床护士掌握证据内涵，同时依据最佳证据制订培训内容，采取线上及线下结合的方式对护士进行培训，并制订相应考核表对护士培训效果进行评估；成立多学科团队，对尿失禁患者进行管理。基于障碍因素分析，开展有针对性的变革措施，不断监测，才能达到良好的临床实施效果[30]。

4 小结

本研究基于JBI 循证卫生保健模式，通过最佳证据总结、情景分析和现况调查，分析证据转化的障碍因素及促进因素，以期最大程度的扩大促进因素，克服障碍因素，为形成系统化、规范化、标准化的全程管理方案内容提供循证参考依据。但本研究仅在1所医院进行审查，因此在后续的研究过程中，审查指标应当在多中心研究的基础上依据证据的动态变化与实践检验不断更新与完善，同时研究者应持续监控变革措施的有效落实并进行调整与优化。