五维护理模式在肿瘤患者化疗中的效果评价

梅慧芳 王灿 陈熙昀 徐婷 沈银香

海军军医大学第三附属医院肿瘤科（上海市， 201805）

近年受环境、生活习惯等多方面影响，恶性肿瘤发病率和病死率逐渐增高，对人群身体健康造成严重威胁。目前临床对肿瘤的治疗仍然以手术和放化疗为主，部分采用分子靶向治疗，许多肿瘤患者治疗后，延长了其生存时间，其5 年生存率能达66%[1]。其中化疗是给予化学药物进行治疗，利用化学药物对人体中癌变细胞产生的破坏性，抑制病变细胞繁殖和生长，防止病变远处浸润、局部转移、复发等，进而达到延长生存时间的目的[2]。但化疗药物在抑制或杀死病灶细胞时，也会一定程度损害到健康细胞，进而诱发癌性疼痛、恶心呕吐等副作用，不仅影响患者生活质量、机体正常功能，并会让患者遭受较大心理压力，不利于疾病预后。因此，重视癌症化疗患者护理管理质量，缓解其化疗过程中癌痛程度，保持情绪良好，有益于提高治疗效果。以护士主导的五维护理模式为近年临床新型护理模式，护士在肿瘤患者接受化疗期间，不仅可为患者提供基础护理服务，同时也是关注其精神、心理状况的一线工作人员[3]。五维护理模式是基于“自我护能力、健康信念”为基础[4]，根据患者心理状态、疾病认知、恶心呕吐症状、日常生活能力、癌痛控制等方面实施护理干预。本研究将以护士主导的五维护理模式应用到奥氮平联合托烷司琼化疗肿瘤患者中，获得了良好的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年3 月—2022 年12 月医院收治的80 例肿瘤化疗患者作为研究对象。纳入条件：各患者均有细胞学诊断、病理诊断依据，满足中国临床肿瘤学会颁发的多部肿瘤诊疗指南[5]中肿瘤判定标准；年龄≥18 岁；均满足化疗指征；卡氏评分（KPS）≥60 分；均具备正常沟通能力，且神志清楚。排除条件：有精神病变或意识障碍无法配合此次化疗、护理、指标调查和检测；不清楚自身病情；已加入其他研究方案；器质性心脏病，如心脏畸形、瓣膜关闭不全、先心病等；化疗禁忌证，或因严重化疗副作用被迫中途中断治疗；哺乳、育龄、妊娠期；伴其他感染性病变、血液性病变、凝血功能障碍等；病情恶化更换治疗方案或无法继续参与。按组间基本资料具有可比性的原则将患者分对照组和观察组，各40 例。对照组中男21 例，女19 例；年龄29～78岁，平均61.35±1.02岁；肿瘤类型：肺癌12例，结直肠癌9 例，胃癌6 例，肝癌4 例，乳腺癌3 例，宫颈癌3 例，肾癌2 例，喉癌1 例；疾病分期：III期24 例，II 期16 例；费用支付方式：城镇职工医保12 例，城镇居民医保16 例，新农合12 例；家庭人均月收入（元）：＜1000 元9 例，1000～3000元25 例，＞3000 元6 例；文化程度：初中及以下14 例，高中或中职11 例，大专或以上15 例。观察组中男22 例，女18 例；年龄30～76 岁，平均61.24±1.05 岁；肿瘤类型：肺癌13 例，结直肠癌8 例，胃癌7 例，肝癌5 例，乳腺癌2 例，宫颈癌2 例，肾癌1 例，喉癌2 例；疾病分期：III 期25 例，II 期15 例；职业状况：在职15 例，非在职25 例；费用支付方式：城镇职工医保13 例，城镇居民医保15 例，新农合12 例；家庭人均月收入（元）：＜1000 元10 例，1000～3000 元24 例，＞3000 元6 例；文化程度：初中及以下15 例，高中或中职12 例，大专或以上13 例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准（编号：EHBHKY2022-K-41），患者和家属均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 接受常规护理，具体内容如下。

（1）认知干预：患者入院后与其交流，掌握其个人基本状况，包含职业、学历、兴趣爱好等，用口头宣讲、发放健康手册、观看专科视频等方式向其介绍疾病，讲解化疗知识，让其明确化疗重要性和作用，得到更为全面、客观的认知，提升其化疗配合度。

（2）心理干预：主动和患者沟通交流，动态掌握其情绪、心理变化，鼓励其讲述内心实际困惑、想法，针对性疏导和安慰，并用成功案例正性鼓励和引导患者，缓解其负性情绪，降低心理压力，提升治疗信心。

（3）睡眠干预：选择适当时机（情绪稳定时）给患者普及睡眠有关知识，如睡前适当运动、作息时间等，提高睡眠质量，告知患者营造良好睡眠氛围的方法，可在睡前时间段播放舒缓、安静类音乐，指导其肌肉放松练习，让其在放松状态下快速入睡。叮嘱其睡前禁饮浓咖啡、情绪激动等，提高睡眠质量。

（4）副作用干预：化疗过程中严控给药速度、药物浓度、药物剂量、给药时间等，密切监测不良反应发生状况。发生恶心呕吐者，实施预防性干预，如化疗前30 min 时服用止吐药物或使用止吐贴，呕吐后及时漱口，避免出现口腔感染。必要时禁食4～8 h。若患者发生便秘，指导其多食用蜂蜜、香蕉等润肠通便类食物；若患者发生腹泻，则及时做大便实验检查，并按医嘱补液。

（5）饮食干预：告知患者接受化疗前2 h 勿进食，避免胃部充盈度较高的状况下诱发呕吐症状。化疗前需综合评估机体营养状况，按照评估结果和自身饮食爱好制订食谱，尽量选择易消化、清淡类食物，保证机体营养摄入充足，提升抵抗力和免疫力，遵循少食多餐的原则，勿饮食过饱而降低胃肠消化功能。

1.2.2观察组 接受以护士指导的五维护理模式干预，具体内容如下。

（1）成立护士主导小组：由主管护师2 名、护士长1 名、专科护士8 名组成。护士长担任小组组长职责，负责制订护理计划、规范护理流程、改进护理质量。推选1 名主管护师担任副组长职务，负责培训小组成员掌握以护士主导的五维护理模式理念、内容、注意事项等，各成员接受考核通过后进入临床，并由副组长指导和监督护理流程。

（2）以护士主导的五维护理模式干预内容：①叙事疗法心理干预（心理状态）。首先用心理痛苦管理筛查工具（DMSM）[6]中判定患者化疗过程中心理痛苦状况，包含心理痛苦相关因素调查表（PL）和心理痛苦温度计（DT），DT 采用数字评估心理痛苦度，即0～10 分，轻度痛苦为0 分表示：无痛苦；轻度痛苦为1～3 分；中度痛苦为4～6 分，重度疼痛为7～10分。再根据评估结果实施心理干预，无痛苦、轻度痛苦患者实施基本心理交流，密切关注心理状态则可。中度、重度痛苦采用叙事疗法缓解心理痛苦程度，首先第一阶段为与其建立互信关系，并进入到患者内心。护理策略为营造舒缓安全氛围，让患者有安全感，身心放松，并用共情态度与患者交流，尊重、关怀患者。掌握其社会支持系统、兴趣爱好、宗教信仰、文化程度、家庭背景等。耐心倾听讲述，用语言引导其倾诉内心真实感受，如“我看您心情不是特别好？有什么烦心事吗？能和我聊一聊吗？”“叔叔/阿姨，有什么事情可以和我讲哦，我会尽力帮助您的，可别憋在心里呀！”等。第二阶段是外化和结构问题。护理策略为根据患者自述内容和评估结果，逐步引导问题外化，可拟人化命名患者的“烦恼”，如“坏蛋”“麻烦”“肿瘤君”“皮球”等，利于患者用旁观心态看到此次化疗中的心理痛苦状况。再帮助患者理清烦恼的来源，如“这个烦恼是怎样到您生活中去的？造成了什么影响？怎样看待这些变化的？”等，进一步拓宽其审视问题的视角。第三阶段是探寻闪光事件。护理策略为引导其挖掘和回忆以往生活中相似体验，自身如何克服的，并强化和放大此类闪光事件中的积极性，让其认识到自身潜力，并利用他人成功案例，逐步提升其治疗信心，降低心理痛苦度。②癌痛控制。用视觉模拟评分法（VAS）[7]判定其癌痛症状，设定癌痛控制目标为≤3 分。科室每月需组织癌痛分析会，提出持续改进癌痛护理质量干预方式，并检查疼痛护理敏感质量数据和指标，明确癌痛护理干预中存在的问题和需持续改善问题。此次针对癌痛患者，除基础的心理疏导、听音乐之外，还需辅以正念减压技术，即坐禅、身体扫描等。实施子午流注法控疼，即按比例把白芷、生胆南星、厚朴、苍术、姜黄、大黄、黄柏等调配为膏状，制备为药膏。按子午流注纳子法取穴，辰时、审时、戌时、子时、分别取足三里、肝俞/胆俞穴、内关穴、阳陵泉穴，贴敷药膏，每次4～6 h。③KANO 模型健康教育（疾病认知）。自制KANO 模型肿瘤化疗患者健康教育需求调查表，包含运动、饮食、护理要点、治疗等。按照KANO 模型结果优化健康教育。入院前2 d、住院、出院前共实施3 次健康教育。针对必备属性内容，用面对面、一对一交流方式，每次30～40 min，让患者和家属接受并理解此次治疗和护理，必要时做现场模拟。期望属性内容则在患者住院阶段，每日经微信公众号推送1 篇有关肿瘤化疗疾病治疗的科普文章，文章内容附带视频、图片、文字等，叮嘱患者阅读后需回复不理解或理解，有责任护士一对一辅导不理解内容。同时，将魅力属性内容也编辑在微信公众号中，患者自行阅读则可。④气息疗法与穴位贴敷（恶心呕吐），肿瘤化疗患者多发生恶心呕吐症状，按比例把生姜精油（纯度100%）、柠檬精油、薄荷精油调配为复合精油，滴0.2 mL 在纱布棉垫，放再两侧耳缘10 cm部位，每次1 h，每天1 次。穴位贴敷：取足三里、内关、曲池等穴位，把1 mL 蜂蜜、5 mL 生姜汁、10 g 半夏粉制备为泥状，外敷在足三里、内关、曲池穴位，用透气胶带固定，每次6 h。若化疗中患者发生严重恶心呕吐，则肌内注射盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg。⑤工作与评价（日常生活能力），指导其独立进行日常生活，如上厕所、洗脸、穿衣、刷牙等，让其快速适应生活。并评价患者病耻感、社会功能、生活质量等，按照评估结果调整护理内容，优化护理方案，辅助治疗和促进恢复。两组均持续护理1 个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）心理情绪：护理前、护理后用焦虑自评量表（SAS）[8]和抑郁自评量表（SDS）[9]判定。SAS 标准为轻度50～59 分，中度60～69 分，重度＞69 分。SDS 标准为轻度50～60 分，中度61～70 分，重度＞70 分。

（2）致痛因子：护理前、护理后采集其静脉血液4 mL，离心（8 min，3000 r/min）处理标本后，用酶联法测得P物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）、血清5-羟色胺（5-HT）。

（3）肿瘤相关因子：护理前后采集其静脉血液4 mL，离心（8 min，3000 r/min）处理标本后，用酶联法测得基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血管内皮生长因子（VEGF）。

（4）增殖侵袭基因表达状况：护理前后取病理组织作为标本，用荧光定量聚合酶链式反应法测得核因子-kBp65（NF-kBp65）、线粒体核糖体蛋白S5（MRPS5）。

（5）护理满意程度：用自制护理满意度问卷表调查，设非常满意、满意、不满意选项，让患者自行选择其中一项则可。

1.4 数据处理方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验；等级资料构成比较采用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SAS、SDS 评分比较

护理干预前，两组患者SAS、SDS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者SAS、SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者SAS、SDS 评分比较（分）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （points）

2.2 两组患者致痛因子指标比较

护理干预前，两组患者SP、PGE2、5-HT 等致痛因子比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者SP、PGE2、5-HT 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者致痛因子指标比较（ng/L）Table 2 Comparison of pain-causing factor indexes between the two groups （ng/L）

2.3 两组患者肿瘤相关因子指标比较

护理干预前，两组患者的MMP-9、FGF、VEGF 等肿瘤相关因子指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者的MMP-9、FGF、VEGF低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肿瘤相关因子指标比较Table 3 Comparison of tumor-related factor indexes between the two groups of patients

2.4 两组患者增殖侵袭基因表达比较

护理干预前，两组患者NF-kBp65、MRPS5肿瘤增殖侵袭基因表达比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者NFkBp65、MRPS5 肿瘤增殖侵袭基因的表达水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者增殖侵袭基因表达比较Table 4 Comparison of proliferative invasive gene expression between the two groups of patients

2.5 两组患者护理满意程度比较

接受以护士指导的五维护理模式干预的观察组患者对护理满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者护理满意程度比较

3 讨论

受多因素影响，近年肿瘤发病率明显增高。调查数据显示[10]，我国每年大约有406 万新发恶性肿瘤患者，其中肺癌位居首位，其次为结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等。世界卫生组织（WHO）最新数据统计结果显示[11-13]，2020 年全球新发癌症1930 万例，死亡近1000 万例；癌症诊断后5 年生存人数约为5060 万；预计到2040 年，全球新发癌症将达到2840 万例。在肿瘤治疗上，化疗为主要疗法[14]。本研究中各患者接受奥氮平联合托烷司琼治疗，托烷司琼为5-HT3 受体拮抗剂，主要功能为止吐。奥氮平为新型非典型抗精神病药物，可与机体多种受体结合，如肾上腺素α1、组胺H1、5-HT3、5-HT2c、多巴胺D1-5 等，此作用机制重叠止呕机制，达到多途径止吐[15]。在获得疗效的同时，化疗也会对机体健康组织造成损伤，如恶心呕吐，严重干扰患者心理、治疗配合度等。所以，重视临床护理管理对疾病治疗有积极意义。

3.1 以护士主导的五维护理模式为近年临床新型护理模式

整个护理中由护士作为护理措施的主要实施者，发挥主导作用[16]。五维护理模式则为改变单一管理健康的综合方式，其原理为依据人体各组织互相影响和互相配合的特征，经认知、心理、运动、营养、饮食等方面进行系统性干预控制[17-18]。但同时因患者存在个体差异，在设计五维护理方案时也需做到因人而异，确保护理方案满足实际要求。目前，有关五维护理模式已在护理实习生带教[19]、PICC 置管患者[20]、社区疫情防控[21]等方面得到了应用和肯定。仍未见以护士主导的五维护理模式在肿瘤患者的相关报告。

3.2 五维护理模式能改善患者心理状态

本研究显示，接受以护士指导的五维护理模式干预的观察组患者，干预后的SAS 评分、SDS 评分均低于对照组，提示该护理模式能改善患者心理状态，保持良好情绪配合此次治疗和护理。分析原因为，以护士主导的五维护理模式集护士主导、五维护理两种护理模式的优势为一体。五维护理模式要求设计者准确掌握各因素中重点内容，再按照患者实际需求进行有效护理和指导[22]。实际护理中，采用叙事疗法心理干预，护士和患者频繁互动和接触，互动中易动态观察其情绪状况。同时，护理中把患者作为具备特殊经历的个体，让护患两者呈合作、平等关系，降低患者内心顾虑，让其更为主动、积极地倾诉内心焦虑情况。再经护士协助分析心理痛苦度来源，逐步把问题进行外化，让问题和患者两者呈独立存在状态，利于患者从新的角度看待内心所顾虑问题[23]，进而加大心理空间审视度，真正的缓解其内心痛苦度。

3.3 SP、PGE2、5-HT 均为人体疼痛相关因子，在疼痛过程中发挥重要作用

张丹琦等[24]报告称，肿瘤细胞生成的PGE2等介质均会诱发癌痛。PGE2的表达不仅对机体炎性因子激活有诱导作用，还可提升金属基质蛋白酶激活度，促进分解髓核纤维成分，加大突出概率。5-HT为人体外周神经中的痛觉神经递质。李保奇等[25]报告称，5-HT 与机体疼痛程度有正性关联。SP 也为人体疼痛传导递质之一。本研究显示，观察组患者干预后SP、PGE2、5-HT 均低于对照组，提示经以护士主导的五维护理模式干预后，调控机体癌痛程度的作用较为理想。分析原因为，以护士主导的五维护理模式明确癌痛为肿瘤化疗患者面临的主要问题之一，也为临床护理管理肿瘤患者的主要内容。此次在实际护理中，引入了正念减压疗法，经深度放松术，从心理缓解癌痛。并采用子午流注法控疼，将针刺与人体气血流注的规律两者结合起来，达达到平衡机体阴阳、协调气血，进而从生理上缓解疼痛。

3.4 MM-9 在肿瘤病变中有促进生成新生血管的作用

FGF 对机体血管内皮细胞迁移、增殖有促进效果[26-27]。VEGF 可反应病变细胞增殖和活力状况。NF-kBp65 为肿瘤病变中的主要核转录因子，高表达则提示病变持续侵袭[28-29]。MRPS5 则和肿瘤发病、机体衰老有易感性关联。本研究中，观察组患者护理干预后MMP-9、FGF、VEGF、NFkBp65、MRPS5 均低于对照组，提示经以护士主导的五维护理模式干预后能提升化疗效果。分析原因为，以护士主导的五维护理模式重视肿瘤化疗患者存在的问题，根据问题实施护理。实际护理中，经叙事疗法让患者保持良好心态，并辅以子午流注法等控制疼痛，同时利用多元化方式向患者普及疾病知识，让其更好的掌控疾病知识，并辅以中医穴位贴敷等方式达到止吐、止恶心等目的[30-31]，此类干预措施均对患者化疗配合度有直接的积极意义，因此可进一步控制病变，提升疗效。此外，本研究还显示，观察组护理满意度高于对照组，提示以护士主导的五维护理模式也对医患关系的维护有积极意义，其原因为护理中患者可保持良好心态，并控制病情，此举均会让患者感受到医护人员的专业性，进而信任医方，并对医院形象树立有积极意义。

综上所述，将以护士主导的五维护理模式应用到奥氮平联合托烷司琼化疗肿瘤患者中，能更为具体且详细地解决肿瘤患者化疗过程中具体问题，让其保持良好情绪配合化疗，从生理、心理方面调节疼痛程度，控制病变，并对医患关系维护、医院形象树立等方面有积极意义。但本研究因样本量、研讨时间等因素局限，未对患者远期生存率和远期生活质量进行分析，有待于进一步优化和完善实施方案进行深入分析和研究，旨在为临床护理提供参考依据。