基于“培土生金”与肠道微生态探讨慢性阻塞性肺疾病的针灸治疗思路*

陈明，杨春滟，余欣，李茜，孙铭声，2，杨莎，3，余曙光

1 成都中医药大学针灸推拿学院 四川成都 610075

2 四川省针灸临床研究中心 四川成都 610075

3 成都中医药大学针灸脑科学研究中心 四川成都 610075

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是一种以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的常见疾病[1]。据统计COPD全球患病率约11.7%，我国患病率高达13.7%，已经是我国的第5大死亡原因，带来了巨大的经济负担与社会负担[2]。近年来随着肠道微生态、肺-肠轴理论研究的深入，证明肠道微生态与肺部疾病的发生有着密切的联系[3-5]。目前学界多从人体的经络脏腑相关性、阴阳五行学说、正邪抗衡、脾胃学说等方面[6]探讨中医理论与肠道微生态的关联性。有临床研究表明[7-10]采用培土生金的方药、穴位可以降低气道炎症反应，改善气道重塑、呼吸困难等症状，提高患者的生活质量。文章将从培土生金治法与肠道微生态相关性角度出发，探讨脾胃、肠道微生态治疗COPD，为针灸治疗COPD选穴提供一个思路。

“培土生金”理论及含义

《中医学常用名词解释》[11]解释“培土生金”为：“肺主气，但须依赖脾所转输的水谷精气的充养才能健旺。故用补益脾胃以治疗肺气虚衰的方法，称为培土生金。又称为补脾益肺。”培土生金源于五行学说，奠基于《黄帝内经》，孙思邈在《备急千金要方·脾脏方脾劳第三》中有“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”的论述，提出了肺脾之间的关联，二者可相互影响。金元四大家均对肺脾有相关阐述，尤以李东垣为主重视中土，从脾论治肺系疾病。明清时期对“培土生金”思想进行了发挥，从各医家的论著中可以总结出培土生金应该有以下几点含义：①“培土”应该是“调理”的含义，这就包含健脾益气、温中健脾、调和脾胃、滋脾胃之阴等方法，调理中焦。②补益脾胃治疗肺脏虚损，补益脾胃可以滋养呼吸肌，改善呼吸困难症状、肺功能等。③调理后天脾胃使气血生化有源，经气条达，增强机体免疫力、缓解焦虑情绪从而提高生活质量[12]。

对肠道微生态的调节可能是“培土生金”法治疗肺肠疾病的重要现代研究基础

肠道微生态系统定植着数百种，上亿个微生物细胞[13]，是人体代谢的重要场所[14]。人体在健康状态下，胃肠道微生物种类、数量以及栖居部位都相对稳定，形成一个相对稳定的菌群系统。肠道微生态的平衡影响着局部和全身的免疫反应和炎症反应，其可以通过代谢产物的系统性传播损害人体的健康，导致肠内外的各种疾病[15]。

炎症性肠病、肠易激综合征、结直肠癌等消化系统常见的肠道疾病与肠道菌群的丰度和多样性密切相关。肠道菌群结构与数量变化，大量致病菌的繁殖与定植破坏肠道微生态稳定，最终致使肠道黏膜屏障受损，同时益生菌所产生的具有免疫活性的代谢产物减少，使得免疫能力降低，引发消化系统疾病产生或加重[16-17]。肠道黏膜屏障受损，通透性增加，细胞毒性产物直接刺激肠壁细胞诱导癌变，癌细胞产生后由于黏膜免疫功能损伤无法及时清除引发肠癌。另外，持续的慢性炎症刺激，诱使肠壁细胞分泌细胞因子、趋化因子，加剧细胞非典型性增生，产生癌变[18-20]。

呼吸系统和消化系统都起源于前肠[21]，所共有的黏膜淋巴组织能分泌大量分泌型免疫球蛋白A（SIgA），并且通过黏膜免疫系统形成紧密的联系[22-23]。肠道微生态可能从3个方面对呼吸系统疾病产生影响：①致病菌的移位。肠道微生态失衡时，肠道中占绝对优势的专性厌氧菌减少，这种变化可使潜在致病菌机会性进入呼吸道而引起肺部感染[24]，引起炎性介质大量释放，从而引起炎症反应而加重病情[25]。②致病菌产生内毒素。肠道微生态的失衡导致大量致病菌与内毒素通过肠黏膜吸收入血[26]或者经肠道淋巴系统通过胸导管进入全身循环进而到达肺部而产生炎症反应，导致COPD病情进展[27]。③肠道优势菌种减少影响SIgA。肠道优势菌种减少，导致SIgA分泌的减少，于是基于SIgA构成的生物屏障功能减弱，导致微生物代谢物渗透到循环中。

“培土生金”的临床应用分析

1 “培土生金”与肺部疾病

清代李潆《身经通考》中云：“若脾气虚冷，不能相生，则肺不足而易感风邪，故患肺病恶寒者，多由脾虚得之。若脾气盛实，则又痞满中焦，而大肠与肺表里不能相通，夫中焦隔热，肺与大肠不通，其热必上蒸于肺，故患肺热者，多由脾实得之”。母病及子，脾虚弱亦会导致肺气不足。所以在临床应用时，不论病证寒热虚实，只要肺脏疾病涉及到脾脏的，均可采用“培土生金”的方法调理肺脾。现代临床主要用于各种慢性肺系疾病或急性肺系疾病的恢复期。史肃育[28]、陈茵[29]等的研究显示，培土生金治法可以升高患者血清中免疫球蛋白水平，平衡免疫细胞亚群，增强机体免疫功能。临床研究[30-32]证明培土生金针法可以改善COPD患者呼吸肌功能，改善肺功能，减少发病次数，大大提高患者的生活质量。马悦茗等[33]研究发现重症肺炎患者辅助培土生金针灸疗法，可以增加呼吸机脱机成功率、降低呼吸机相关性肺炎发生率以及临床肺部感染评分。此外，经典培土生金方药，如参苓白术散、四君子汤、六君子汤等，可调节肠道菌群数量及结构，促进其恢复稳态，并且对气道、肺部炎症损伤有缓解与促进恢复作用[34-37]。现代医学研究表明，调理脾胃功能会影响肠道菌群的数量以及种类，影响肠道微生态，使机体趋于调和，以达到治疗肺部疾病的目的[38-40]。脾运化能力强，则正气足，卫气固，不易受外邪的侵袭，即所谓“四季脾旺不受”，在未病先防，既病防变方面起到巨大作用。这一传统中医理论与现代医学肠道微生态学说在预防疾病的发生或控制疾病进展的核心思想不谋而合。

2 “培土生金”与肠道疾病

脾胃肠三者关系紧密，《灵枢·本输》中有“大肠，小肠，皆属于胃，是足阳明也”的论述。胃与大肠经脉相连，同气相求，同声相应，如手阳明大肠经上的手三里、上、下廉分别与足阳明胃经上的足三里、上、下巨虚相对应，而大、小肠的下合穴“上巨虚”“下巨虚”及大肠募穴“天枢”均归于胃经[41]。大、小肠受胃气之荣才能发挥受盛化物、泌别清浊与排泄糟粕的功能。《外经微言》记载“土柔而大肠润，土刚而大肠燥矣”。脾弱气虚，脾失健运，内生痰湿，从阴化寒、从阳化热，下注大肠，致大肠传导失司，则为便秘。脾胃气机不畅，气滞血瘀，水湿运化失常生痰，痰瘀搏结于肠道而成肠道肿块。以“培土生金”法论治肠道疾病，肺脾肠三者同治，效果优于单纯的从肠道论治。有临床研究显示，采用培土生金法治疗肠易激综合征、肠息肉术后等疾病能够明显改善患者症状，降低其复发率[42-43]。李姿慧等[44]研究发现参苓白术散可明显改善血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，促进肠黏膜的修复。有研究表明，针刺天枢、足三里、上巨虚等穴位后可保持肠道菌群丰度及多样性，增加肠道中的优势菌种，减少致病菌和内毒素，增强优势菌种的稳定性和定植力，减弱致病菌的易位能力[45-46]。“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”，是国医大师路志正调理脾胃的核心学术思想，要保持脏腑上下运行通路通畅，机体代谢运转通畅[47]。

基于“培土生金”与肠道微生态探讨COPD临床选穴思路

中央脾土应是治疗本病的关键所在，历代医家皆重视脾土，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“中央生湿……脾生肉，肉生肺。”李东垣在《脾胃论》中指出：“脾胃不足为百病之始”“脾胃一虚，肺气先绝”。《医宗必读》也有“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”的论述。中医理论中“脾”的生理功能与肠道菌群密切相关，脾气虚弱者肠道菌群丰度与多样性均会下降，肠道微生态稳定与脾虚相互影响[45-46]。基于肠道微生态与培土生金相关性论治COPD，应该以调理脾胃生理功能、脾胃气机升降为主导，同时顾及气机调畅与补益肺、脾、肾三脏，以五行相生理论、特定穴指导选穴。

1 针刺治疗COPD选穴研究现状

近年来，针灸治疗COPD受到了高度的关注，张东等[48]研究针刺治疗COPD急性加重期选穴规律，研究发现使用频次前五的穴位为膻中、肺俞、足三里、丰隆、定喘。主要选穴经脉有膀胱经、任脉、胃经、肺经等。选取肺俞、足三里、丰隆、中脘等穴位可健脾化痰、调理肺脾。体现了“扶正祛邪，标本兼治”治病准则。刘艳琴等[49]的研究发现使用较高频次穴位有肺俞、足三里、定喘、肾俞；选取背俞穴，或根据COPD病情进展呈现出肺→脾→肾→心的过程，用培土生金以及金水相生的经典理论指导选穴有绝对优势。

梁繁荣教授使用温阳化饮针法，选取背部膀胱经腧穴和背腧穴敏化穴位，疗效甚佳[50]；运用导气针法使气至病所，选用鱼际、太溪穴行徐入徐出手法调节逆乱肺气，起到宽胸理气、宣肺平喘止咳的作用[51]。万文蓉教授根据宣散肺寒、培土生金、补气固根制定了三散方（宣散方、升散方、敛散方），分别选用：定喘、膻中、尺泽、中脘、气海、膏肓、关元等穴位，在临床上收效颇丰[52]。

2 五行相生理论指导选穴

根据五行相生理论可选取肺俞、脾俞、胃俞、肾俞；太渊、太白等穴。脾气以升为健，脾为后天之本，运化水谷为气血精微，脾气散精，上归于肺。《四圣心源》指出： “脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。”《素问·痹论篇》说：“卫者，水谷之悍气也。”脾气虚弱而卫外不固，外邪犯肺。导致肺系疾病的发生或者加重肺系疾病。脾胃调而肺气固，脏腑合而神自安[53]。肺、脾、胃、肾俞四穴同取，肺脾肾三脏兼顾，补益三脏之气，可补益脾肺，纳气平喘、可调节脏腑气血，调整脏腑虚实，激发正气抵御外邪而防止病情加重，促进康复。根据“补母泻子”思想，选取太渊与太白穴。太渊，肺经原穴，可治咳喘，上气。太白，脾经原穴，可健脾益气补虚。同时两穴又分别为肺脾两经原穴，可通达三焦，激发正气而御外邪，充补脏腑气血，促进脏气恢复。

3 特定穴的选取

选取腑会-中脘、气会-膻中、胃之下合穴-足三里。脾胃居中焦，升降相宜，为气机升降之枢纽。温中助脾阳化痰而助清气上升，清升浊降，咳嗽、痰多、喘促等症得以缓解。脾胃升降相宜，才能使心肺之气得降，肾肝之气可升，脏腑安和，气机通畅，经脉通调，气血调和[54]。中脘，有治疗咳喘痰多的功效，《行针指要歌》：“或针痰，先针中脘、三里间。”位在腹部正中，有补中益气、调畅中焦气机的功效。足三里调理脾胃，补益后天，虚劳羸瘦。现代研究表明针刺足三里亦可降逆止咳平喘，是治疗COPD稳定期和急性加重期的重要穴位之一。膻中主治胸闷，气短，咳嗽，气喘。膻中乃八会穴之气会，宗气之所处，所谓“膻中者，大气之所在也。”膻中可以调节宗气，调气降逆，使全身气机通畅。

除此之外，可选取定喘、丰隆、气海等经验穴位。气海，可条达三焦之气机，正如《胜玉歌》所云：“诸般气症从何治，气海针之灸亦宜。”可治疗气虚诸症，亦可理气、调气，行气通滞，有纳气平喘之效。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾气虚弱运化水液能力减弱，在体内演变为痰，继而百病皆生。在肺就表现为，咳嗽气促，痰多，甚则出现逆气咳喘，喉间痰鸣。《玉龙歌诀》：“痰多宜向丰隆泻。”丰隆，足阳明胃经穴，有健脾化痰的功效，治咳嗽、痰多、哮喘。

结 语

培土生金法指导针灸治疗COPD，在针灸穴位的选择上以调理中焦脾胃为要，再辅以补肺、固气、祛邪的穴位。此理论虽以调脾补肺为主要的应用方向，但是经过各医家的发展，不论寒热虚实，肺病者，根在脾皆可应用此法，可以选取肺俞、脾俞、胃俞、太渊、太白、膻中、中脘、足三里、定喘、丰隆等穴，在疾病的发生、进展、恢复等各时期均可运用。

图1 培土生金与肠道微生态与肺部联系

本文在肠道微生态的生理及病理基础上，梳理了培土生金法对于肺肠疾病治疗的作用。脾胃是运化水谷为气、血、津、液等精微物质的枢纽，脾胃运化正常、升降相因对于保持肠道菌群的正常的结构与丰度及其正常的代谢活动有积极的推动作用。肠道微生态与多种疾病的发生发展有重大关联，肠道菌群的失衡也通过多种途径促使COPD发生发展。从脾胃论治COPD，“培土生金”法可明显改善肺部炎症反应与气道黏液高分泌及气道炎症反应状态，可促进损伤的肺脏组织修复，提高其免疫功能，增强肺功能，可缓解慢阻肺患者后期胃肠道症状，在提高生活质量方面有重要作用。在临床应证时，培土生金对于针灸的临床选穴，针灸介入的时机及针灸方法的选用都有重要指导作用，“培土生金”法也将成为提高COPD患者生活质量的重要方向之一。