“咽为经脉之所聚”理论在针刺治疗中风后吞咽障碍中的运用*

屈瑞，汪庆庆，凌美娟，程红亮

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽省阜阳市中医医院 安徽阜阳 236000

3 安徽中医药大学第二附属医院，安徽中医药大学针灸临床研究所 安徽合肥 230061

中风后吞咽障碍多是由于脑组织损伤致使脑神经功能缺失，吞咽反射机制遭破坏，吞咽相关肌群功能丧失所致[1]，极易并发营养不良、吸入性肺炎、气道痉挛、口腔菌群易位等疾病。中风后并发吞咽障碍的概率高达22%～65%[2]。该病的诊疗措施中，针刺疗法运用广泛，疗效显著，备受信赖[3]。然针刺治疗方案尚未统一，临床疗效仍需进一步提高。导师程红亮在临床诊疗过程中认为“脑-咽-脏腑”三位一体，共同协作完成吞咽运动，创新性提出“咽为经脉之所聚理论”，指出对于该病的针刺疗法应以“辨经”为“论治”的核心，在临床及科研工作中经过十余年不断探索，形成了针刺项部取穴+舌咽部取穴+辨经取穴治疗中风后吞咽障碍关键技术。基于此，本文将程师基于“咽为经脉之所聚”理论，运用“辨经论治”针刺治疗中风后吞咽障碍的诊疗思路汇总如下。

“脑-咽-脏腑”，三位一体

中医古籍中并无“中风后吞咽障碍”一名，多将其归属于“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范畴。《诸病源候论》载有“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也”。《金匮要略·中风历节病》则有“ 邪入于脏，舌即难言，口即吐涎”的描述。中风后出现吞咽困难、饮食难下，此为脑腑受损进而导致咽喉功能缺陷，出现一系列吞咽障碍的临床表现，这表明“咽”与“脑腑”关系密切，“咽”上承脑腑，受其濡养，任其支配。

《素问·太阴阳明论篇》：“喉主天气，咽主地气。”“咽”，在书中多意为“咽喉”，泛指咽喉部。“咽主地气”，后世注家杨上善、张介宾等人释云：咽出脾胃噫气，而脾主地；咽为胃系，受脾胃水谷之气而通于地。故言“咽”属胃系，为水谷入胃之路，承接饮食水谷精微之濡养，主消化。“喉主天地”，《灵枢·五味论》：“其大气之抟而不行者，积于胸中……出于肺，循喉咽”，简言之，“喉”属肺系，为气体出入之通道，主呼吸。正如《灵枢·忧惠元言》所述：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也”。故，“咽”下接肺胃，既是脏腑功能正常发挥的辅助部位，又是脏腑功能异常的体现场所。

因而，“脑-咽-脏腑”三者合为一体，以“咽”为桥梁，协同作用，促使机体功能的正常发挥，气血精微则以此为通路，营灌周身，统领四肢百骸，共同维系正常的吞咽运动。

论“咽为经脉之所聚”

咽上承脑腑，下连脏腑。程红亮主任医师在临床研究中提出“咽为经脉之所聚”理论，认为周身经脉循行过咽，全身脏腑、经脉气血精微皆能上达咽部，以滋养咽部，维持咽喉的正常吞咽功能。脏腑、经络功能紊乱，则影响咽喉功用；反之，咽喉有异，亦并现脏腑、经络疾患，它们互相影响，相互体现。

1 诸经异行，共汇咽喉

诸经走行路线皆不相同，咽部为众经络循行交会之所，十二经脉畅行汇合于咽，奇经八脉亦与咽直接或间接相连。典籍记载如下：正经之中，足太阴脾经“与舌相通，散于舌下”；手少阴心经“其支，自心，持咽”；足少阴肾经“持舌顺喉”；手太阳小肠经“循咽下膈”；足厥阴肝经“过咽喉”；手少阳三焦经“从膻中，入缺盆，上项”；足阳明胃经“下人迎，循喉咙，入缺盆”。经别之内，“太阴心经之正，别渊腋少阴前，入肺散大肠，上至缺盆，行喉”，“足阳明之别上循在颈项，下络于咽喉”，“手少阴之别……系舌本”，足少阴“直者系舌本”，足少阳“上挟咽”，足太阴“上结于咽，贯舌本”。经筋结聚散络，“足阳明之筋……入口”，“手少阳之筋……连舌本”，“足太阳之筋……结舌本”，“手少阳之筋，当曲颊入系舌本”。奇经八脉，“任脉…沿腹至喉咙”，督脉者“分支进入喉咙……从少腹下方骨中央开始……绕嘴唇入咽喉”；冲脉“其分支从胸中上行，会咽喉”；阴蹻者“始于跟中……经人迎入喉咙”。咽者，经脉之所聚，诸经或直行过咽，或别络于咽，或内连行咽，将经络气血精微物质上输下达咽部，滋润营养咽喉，共主咽之正常功用。

2 经之所过，病之所现

正所谓经脉所过，主治所及，此亦是经脉所过，病之所现。《素问·缪刺》中说：“邪客形者，当先舍于皮毛”，经络受邪，功能失常，必于其循行部位出现相应变化，或是感觉异常，亦或是形态改变、色泽差异[4]。相应部位的变化，亦是对疾病的判断和经络的辨别。感觉变化可为寒热不适、疼痛麻木等异常感受，正如《内经》记载：“噎膈故气结于内……或寒或热”，噎膈之证可有寒热差异表现。形态改变则在经脉循行之处见皮下结节、条索状等阳性反应物，其不同表现对于疾病的性质及轻重缓急亦是一种提示，若结节、条索物柔软不痛，此为虚，反之坚硬疼痛则为实。而经络色泽改变亦是对疾病性质的反应，正如《灵枢·经脉》言：“诊察络脉，脉色青当寒痛，赤当有热……黑当久痹。”

3 分经辨证，其症各异

周身经脉均能直接或间接与咽部产生联系，一经病可见咽喉不利，经经合病亦可见咽部症候。《素问·至真要大论篇》言：“厥阴之胜……甚则呕吐，膈咽不通”，厥阴经脉气血逆乱，可见咽喉不通之症；《素问·阴阳别论篇》载有“三阳结，谓之膈”，三阳经气血积聚不畅，亦可见噎膈之症。经脉受邪，机体则于其所行之处产生相应病理改变，咽部可见吞咽不能。然各经属性各不相同，有其独特临床表现，因而吞咽障碍的症候表现各有差异（见表1）。各经络症候表现了然于胸，方能在中风后吞咽障碍诊疗过程中将“咽为经脉之所聚”理论与“辨经论治”方法有效结合，勿失最佳治疗时机。

表1 各经脉吞咽障碍症状特点

辨经论治中风后吞咽障碍

程师言“辨经论治”为辨病候、辨病位、辨经络三位一体，集病候表现、探病变部位、析病变经络，以此为基石，方能施针选穴。在长期的临床工作中，确立了以项部取穴+舌咽部取穴+辨经取穴的治疗思路，临床上以“治咽十三穴”[5]为基础，加减化裁，精准治疗，效如桴鼓。程师选穴精巧，固有深意，临床诊疗思路清晰，以督任脉经穴为首选，脾胃肾经穴为次取，肝心经腧穴为辅助，灵活转换，恰当施行各种疗法，疗效优越。

1 首选督任经

督脉被称“阳脉之海”，其循行上行汇脑入喉，针刺督脉经穴可启阳通闭、通利咽喉；任脉为“阴脉之海”，“起于胞中……至咽喉”，充养全身阴经，针取任脉穴可滋阴生津、濡润咽喉。任督二脉，一前一后，一阴一阳，取之可平衡阴阳，调节气血。督脉之风府，中风首选穴之一，《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，风府穴上连髓海，针之可醒神调髓，充养脑海，亦能祛外风熄内风，以利咽喉[6]。亦有相关研究表明，针刺风府穴可以活化孤束核咽下神经元，直达病所，针至效显[7-8]。任脉之廉泉又名舌本，深层位置即为舌根，可治“口噤，舌根急缩，下食难”，刺之可深达病所，以取得和营消壅、宣利咽喉之效。

2 次取脾胃肾

《素问·宣明论方》述：“舌强不能言乃肾脉微弱，气厥难至舌跟”，肾为先天之本，藏先天之精，《类经·卷七》曰：“精藏于肾，肾通于脑……故精成而后脑髓生。”肾经气血充盈，一方面有益于肾脏孕育精血，以充脑髓，另一方面肾经循行过咽，气血充盛则咽喉濡养有余。脑-咽-肾三者，以任督为桥梁，任督二脉胞宫出而与肾连，肾之精血以此充养髓海，彼此构建紧密联系[9-10]。肾之太溪为肾经气血汇聚之处，照海乃通阴跷脉之八脉交会穴，“阴跷照海膈喉咙”，刺二穴可激发肾气，鼓舞肾精，以利咽喉。脾胃者，后天之本，气血生化、气机转输有赖于脾胃的运行，脾胃经输布脾胃脏之精微，则吞咽无异。脾之三阴交汇肝脾肾三阴经之气血，滋肝脾肾三脏之阴精；胃之足三里，取之可鼓舞胃气，《素问·痿论篇》又有“治痿独取阳明”，有益于咽喉肌的恢复和功能锻炼。程师擅用芒针，取其针长深刺、作用迅速之效，足三里透三阴交为程师常用操作手法，意在沟通表里两经，助脾胃运转，使中焦气机升降适宜[11]。

3 辅取肝心经

中风之为病，常由内风引起。《素问·生气通天论篇》言：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。肝为风木之脏，肝阳亢盛于上，肝风内动，携痰、火、瘀、虚上扰清窍，脑腑气血阴阳逆乱，则发为中风。熄肝风则利脑腑，平肝风则通经脉。肝之太冲，肝经之原穴，乃“五脏禀承六腑水谷精微之要道”，取之可平降亢盛之肝阳、调和逆乱之肝气以利脑荣咽。心主身之血脉，经络气血运行有赖心气推动，《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝，则脉不通”，心经又“系舌本”，故而鼓动心经经气一可使经气直达咽部，二可推动全身气血畅行以荣养四肢百骸。心包络穴之内关，通于阴维脉， 交会于任脉，刺之可调神导气、通利咽喉，亦有研究指出针刺内关既可增加心排血量，又能改善脑灌注量，有益于心脑恢复[12]。

结 语

临床上运用针刺治疗中风后吞咽障碍的方法多样，“辨经论治”疗法研究少有。在团队前期的研究过程中，已对任督二脉、肾经、脾经进行了相关探索，逐步形成规范化中风后吞咽障碍诊疗方案。程师强调治疗中风后吞咽障碍要将“脑-咽-脏腑”三位一体理念贯穿始终，以咽为桥梁，沟通上下，联系内外，从整体掌握疾病属性。谨守“咽为经脉之所聚”理论，将经络循行路线、经络症候特点详记于心，以理论指导实践。在临床实施过程中将“辨病候、辨病位、辨经络”有机结合，三方集结，精确把握疾病的特点，在此基础上以准确“辨经论治”中风后吞咽障碍。然针刺治疗择穴配方亦是重点，程师将“项部取穴+舌咽部取穴+辨经取穴”汇聚一方。择穴首选督任经穴以平衡阴阳、调节气血，助全身脏腑经络之气散发；次取脾胃肾经穴以补养先后天之本，滋阴精化气血以养经活络；辅以肝心经穴以平肝阳养心神，促气血行灌周身以调神养髓。将芒针操作灵活运用于诊疗过程，巧思配巧穴，辨经合辨病，临床疗效优越。