针刺治疗子宫腺肌病痛经疗效观察

王美红,李晓屏,赵吉平

(1. 湖南中医药大学第一附属医院 ,湖南 长沙 410007;2. 北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层形成局灶性或弥漫性的异位病灶,并伴有周围子宫肌层细胞的代偿性肥大和增生的一种良性病变[1],通常发生于生育年龄的经产妇。近年来该病的发病年龄不断年轻化[2],常见的临床症状包括渐进性加重的继发性痛经,经期延长、月经过多或月经前后点滴出血,不孕,子宫增大等[3]。痛经是子宫腺肌病最常见的症状,其疼痛程度重、持续时间长,伴随症状多,大大降低了患者的工作、学习效率和生活质量,严重影响患者的身心健康。现代医学对于无生育需求的子宫腺肌病患者可以行子宫全切术,彻底治愈该病,但多数患者更倾向于口服药物治疗,然而口服药物治疗存在不良反应多、停药后易复发等情况。针灸治疗痛经优势明显,近年来针刺联合其他方法治疗子宫腺肌病痛经显示出较好效果[4-6],但单纯针刺治疗的研究较少。本研究根据经期和非经期病理、生理的特点,采用针刺分期而治,通过观察患者痛经、月经量和生活质量情况,旨在探讨针刺治疗子宫腺肌病痛经的有效性及安全性,为临床提供一种针刺治疗子宫腺肌病痛经的有效、规范的治疗方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照2015年版《子宫内膜异位症的诊治指南》[7]做出诊断。①症状、妇科检查：继发性的、逐渐加剧的痛经,经量过多、经期延长或阴道异常出血,不孕,子宫体积变大。②辅助检查：B超显示子宫明显变大,肌层变厚,内膜线向前推进;病灶处等回声或增强,能清晰发现存在范围较小的低回声,病变部位与正常组织分界不清;磁共振显示肌层中有分界模糊、低信号的病变灶,T2加权像发现高信号的病变,EMI增宽并>12 mm;35 IU/mL<血清CA125<200 IU/mL。症状、妇科检查中符合1项,并同时满足以上辅助检查才能作出诊断。

1.2纳入标准 ①符合子宫腺肌病诊断标准;②年龄20～45岁;③痛经病程≥1年;④近3个月痛经疼痛程度视觉模拟评分法(VAS)评分 ≥ 40分;⑤加入本研究治疗前1个月内未接受其他任何针对子宫腺肌病的治疗;⑥自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①合并急慢性盆腔炎症、子宫肌瘤、盆腔淤血综合征或盆腔恶性肿瘤者;②加入研究时超过2个月月经未至或月经停闭者;③半年内有生育要求者;④妊娠及哺乳期妇女;⑤存在严重的心、脑、肝、肾等疾病病史及精神失常者;⑥存在针灸治疗禁忌证,针刺部位不宜操作者,或对试验涉及的药物不能耐受者。

1.4一般资料 本研究病例来源于2020年12月—2022年1月就诊于北京中医药大学东直门医院针灸科、妇科以及通过海报招募的71例子宫腺肌病痛经患者。根据就诊顺序按随机数字表法分为试验组38例和对照组33例。本研究通过北京中医药大学东直门医院伦理审查委员会批准(批件号：DZMEC-KY-2019-65)。

1.5治疗方法

1.5.1试验组 ①非经期：选取关元、子宫(双侧)、三阴交(双侧)、足三里(双侧)。实证加太冲、地机;虚证加血海、太溪,均双侧取穴。依据《经穴名称与定位》[8]进行腧穴定位。操作：患者取仰卧位,常规消毒,采用一次性无菌针灸针(规格为0.25 mm×40 mm),关元和足三里直刺0.5～1.0寸,子宫直刺0.8～1.2寸,三阴交直刺0.8～1.0寸,血海、地机直刺1.2～1.5寸,太溪、太冲直刺0.5～0.8寸。实证施以提插捻转泻法,虚证施以提插捻转补法,要求局部有酸麻胀感或针感传导。留针30 min,留针期间每隔10 min行针1次,每次行针约30 s。每周治疗2次,2次间隔2～3 d。②经期：选取地机(双侧)、三阴交(双侧)、次髎(双侧)、十七椎。依据《经穴名称与定位》[8]进行腧穴定位。操作：患者取俯卧位,常规消毒,采用一次性无菌针灸针(规格为0.25 mm×40 mm和0.30 mm×75 mm),地机直刺1.2～1.5寸,三阴交直刺0.8～1.0寸,次髎向内下方斜刺1.5～3.0寸刺入骶后孔,十七椎直刺0.5～1寸。诸穴均施以平补平泻手法,留针30 min,留针期间每隔10 min行针1次,每次行针约30 s。从月经来潮至月经结束,每天针刺1次。所有治疗操作由同一针灸医生完成。以确定入组后第1次月经干净后的第1周(非经期)作为疗程起始,此后连续治疗3个月经周期。

1.5.2对照组 从月经第1天起,连续口服布洛芬缓释胶囊(芬必得,中美天津史克制药有限公司,国药准字H10900089,规格：0.3 g/粒)5 d,1粒/次,早晚各1次,饭后服用,连服3个月经周期。

1.6观察指标

1.6.1主要观察指标 分别于治疗前和治疗第1,2,3个月经周期,采用VAS评分方法对2组患者经期最痛程度进行评估。该方法以一条长100 mm的线表示,其中“0”表示没有疼痛,“100”表示最痛,患者在线上自行标注,划线处即为其疼痛感受程度[9]。首诊时由医师协助测评,并指导患者记录经前1 d及经期时每天最痛时点的VAS值。

我国实行的社会主义制度，决定了我国现代化建设必须走生态的绿色发展道路。绿色发展道路主要是从人的实际需求出发来决定社会发展的方向与目标。经济发展的硕果给人类的生存和发展带来了无限的好处，但与此同时也需要注重对生态环境的保护，唯有如此才能为人类本身的发展提供源源不断的动力支撑。习近平指出：“我们要建设的现代化是人与自然和谐共生的现代化，既要创造更多物质财富和精神财富以满足人民日益增长的美好生活需要，也要提供更多优质生态产品以满足人民日益增长的优美生态环境需要。”［1］表明生态环境建设是我国建设社会主义现代化的基本要求。

1.6.2次要观察指标 ①月经量：分别于治疗前和治疗第1,2,3个月经周期,采用月经失血图法(PBAC)[10]评估患者的经血量。嘱受试者使用同样规格的卫生巾,通过对卫生巾的血染面积和遗失血块大小的情况进行评分以评估经血量。每片卫生巾的血染面积< 1/3为轻度计1分,占1/3～3/5为中度计5分,满片为重度计20分;排出血块<1元硬币大小计1分,≥1元硬币大小计5分。记录每天应用的卫生巾片数,将最终得分分数填入日记卡中。PBAC评分>100分认为经量>80 mL,即经血量过多。②痛经症状：分别于治疗前和治疗第3个月经周期,采用COX痛经症状量表(CMSS)[11-12]评估患者的痛经症状。CMSS共包括经期小腹不适、头痛、食欲不振、腹泻、易激惹等18项观察项目,全部项目均使用5级计算法分别对痛经症状严重程度和持续时间进行测量,1分表示“无”,5分表示“非常严重”以及“> 24 h”,评分越高表示痛经症状越重、持续时间越长。 ③生活质量：分别于治疗前和治疗第3个月经周期,采用牛津大学研制的针对子宫内膜异位症患者生活质量量表(EHP-30)[13]的简化量表(EHP-5)[14]评价患者的生活质量,包括核心问卷和标准问卷共11个问题,均采用5级计分法,1分对应“从不”,5分对应“总是”,评分越高代表生活质量越差。

1.6.3安全性 记录针刺后出现的晕针、断针、针刺后不适症状以及服药后出现的不良反应,视症状轻重和存在的时间进行相应的处理。

2 结 果

2.12组患者基线情况比较 研究过程中,试验组4例因自身因素不能接受长期针刺退出,1例因移居外地而脱落,1例因妊娠而剔除;对照组3例因不满意治疗效果而退出,1例因药物不良反应脱落。最终试验组32例、对照组29例完成研究,2组患者年龄、病程、经期、月经周期情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组子宫腺肌病痛经患者基本情况比较

2.22组患者治疗前后经期最痛VAS评分比较 治疗第1,2,3个月经周期,2组VAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05);随治疗周期延长,试验组VAS评分逐渐降低,各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05),对照组各时间点VAS评分两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗第1个月经周期,对照组VAS评分明显低于试验组(P<0.05);治疗第2和第3个月经周期,2组VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组治疗第3个月经周期与治疗前的VAS评分差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组子宫腺肌病痛经患者治疗前后经期最痛VAS评分比较分)

2.32组治疗前后PBAC评分比较 治疗第1,2,3个月经周期,试验组PBAC评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),对照组PBAC评分均无明显变化(P均>0.05);随治疗周期延长,试验组PBAC评分逐渐降低,各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05),对照组各时间点PBAC评分两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗第1,2,3个月经周期,2组PBAC评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);试验组治疗第3个月经周期与治疗前的PBAC评分差值明显高于对照组(P>0.05)。见表3。

表3 2组子宫腺肌病痛经患者治疗前后月经失血图PBAC评分比较分)

2.42组治疗前后CMSS评分比较 治疗第3个月经周期,2组CMSS严重程度和持续时间评分均较治疗前明显降低(P均<0.05);2组治疗第3个月经周期CMSS严重程度和持续时间评分及治疗第3个月经周期与治疗前的CMSS严重程度和持续时间评分差值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组子宫腺肌病痛经患者治疗前后痛经症状CMSS评分比较分)

2.52组患者治疗前后EHP-5评分比较 治疗第3个月经周期,2组EHP-5评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)。2组治疗第3个月经周期EHP-5评分比较差异无统计学意义(P>0.05),但试验组治疗第3个周期与治疗前的EHP-5评分差值明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组子宫腺肌病痛经患者治疗前后生活质量EHP-5评分比较分)

2.62组不良事件发生情况比较 试验过程中2组无不良事件发生。试验组8例患者于针刺后有短暂下肢淤青,经24 h后热敷或未处理,5～10 d淤青消退;对照组有3例患者在治疗后出现轻度胃痛,自行消失,均未对研究造成影响。

3 讨 论

传统医学无“子宫腺肌病”的相关记载,根据其临床表现,常常将其归于“经行腹痛”“月经过多”“癥瘕”“不孕”等范畴。本研究基于子宫腺肌病“瘀阻胞宫、冲任失调”的病机特点,针对“脏腑亏虚”和“血瘀”两个关键发病环节,遵循“活血化瘀、调理冲任”之法,根据患者所处月经周期不同时段气血的特点,分期而治。经期“急则治标”,化瘀调经,立即镇痛为主。地机为脾经的郄穴,尤其善于治疗痛证、急证和血证,可以活血化瘀、调经止痛。三阴交为足三阴经的交会穴,具有调补脾肾、疏肝理气、活血化瘀之效。次髎和十七椎所在位置前对胞宫,是治疗痛经的经验效穴;次髎穴下布有第二骶神经,十七椎穴下布有第五腰神经后支,深刺两穴可以触及盆腔神经丛,解除子宫平滑肌痉挛而止痛。现代研究证实,此四穴单刺在痛经急性发作时即可以起到良好的镇痛效果[19-22]。非经期“缓则治本”,调和冲任气血和脏腑功能,以促进瘀血化解,缓解或预防下次痛经的发作。关元为足三阴经和冲任脉的交会穴,子宫为经外奇穴,且二者穴下正对胞宫,善于调畅胞宫经络气血;足三里、三阴交可调节肝脾肾功能,益气和血。此外,亦会根据患者机体虚实状态的不同,酌情加用穴位。若辨为虚证,配用太溪益肾滋阴、调理冲任,血海养血活血、化瘀通经;若辨为实证,配用地机健脾利湿、化痰通络,太冲疏肝行气、活血调经。

本研究结果显示,针刺和布洛芬胶囊均可以降低子宫腺肌病患者痛经的疼痛程度,改善患者恶心、腰骶酸痛、乏力等躯体不适和焦虑、易激惹等不良情绪症状,提高患者的生活质量;且针刺止痛的效果和减少月经量的作用在一定的时间范围内与疗程呈正相关,随着疗程的增加,效果逐渐加强。针刺与布洛芬胶囊相比,布洛芬胶囊起效更为迅速,镇痛作用发挥更快;针刺在减少月经量和提高患者生活质量方面疗效更好。子宫腺肌病患者经量过多可能与瘀血及脾统血的功能失调有关。本研究主要选取脾经的腧穴进行治疗,针刺后可恢复其统摄血液的功能,从而收摄经血,减少出血量;同时发现患者经期血块的数量减少,血块大小较前缩小,可能是由于针刺具有活血化瘀、通经活络的作用,故可以减少患者的经血量。疼痛不仅作为一种躯体症状,而且可以引起患者心理的改变,造成精神的焦虑紧张,增加社会和心理压力,降低生活质量。针刺通过降低痛经的严重程度,改善相关伴随症状,不仅使躯体不适症状得到改善,而且使患者的情绪得到调节,使患者了解到该病虽经保守方法不能治愈,但是不适症状可以得到有效缓解,从而增加信心,提高生活质量。

综上所述,针刺可以有效治疗子宫腺肌病痛经,且安全性较高,但本研究存在样本量偏少、缺乏客观性的研究指标和未进行随访等不足。在今后研究中,可适当增加受试者的人数,以提高研究结果的可信度和说服力;可选用与子宫腺肌病痛经相关的客观指标,如前列腺素、炎症因子、子宫动脉相关指数等,探索针灸治疗子宫腺肌病痛经的可能作用机制;可延长观察周期,进一步观察针刺对子宫腺肌病痛经的远期治疗作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。