调胃复原汤对重症脓毒症患者胃肠功能及HMGB1、Treg水平的影响

张静 张梅

(南京市江宁中医院,江苏 南京 210000)

脓毒症是因感染导致的一种全身炎症反应综合征,临床主要表现为发热、心动过速、外周血白细胞增加等症状,随着病情进展会导致休克及多器官功能不全,严重影响患者健康安全〔1,2〕。脓毒症合并器官功能障碍,尤其以胃肠道功能损害为主,导致多器官功能不全,即为重症脓毒症。发病机制尚不完全明确,主要与感染和免疫功能紊乱有关,目前临床治疗主要以液体复苏、抗感染、血管活性药物等改善其胃肠道功能损害情况,达到治疗的目的〔3,4〕。炎症因子在抗感染和免疫中发挥重要作用,对肠屏障功能具有重要影响作用,基于此,为进一步探究血清高迁移率族蛋白(HMG)B1炎症因子水平和Treg免疫细胞水平对脓毒症患者胃肠功能障碍的影响,本研究对重症脓毒症患者予以调胃复原汤进行治疗,观察其对脓毒症患者胃肠功能、HMGB1、调节性T细胞(Treg)的影响意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取南京市江宁中医院2018年7月至2019年7月68例重症脓毒症患者,年龄29～78岁,平均(53.42±4.57)岁。按照随机数字表法分为观察组和对照组各34例,本研究获得医院伦理委员会批准。其中观察组年龄29～75岁,平均(52.26±4.33)岁;男20例,女14例;合并疾病:高血压、2型糖尿病各10例、冠心病11例、慢性肾功能不全3例。对照组年龄30～78岁,平均(54.13±4.25)岁;男18例,女16例;合并疾病:高血压10例、2型糖尿病11例、冠心病9例、慢性肾功能不全4例。两组性别(χ2=0.239,P=0.625)、年龄(t=1.797,P=0.077)、合并疾病(χ2=0.391,P=0.942)等基线资料差异无统计学意义,具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准:①符合脓毒症诊断标准,临床症状表现为发热、心率加快,组织灌注不良或低血压,年龄>18岁;②脓毒症所致胃肠功能障碍,胃肠功能障碍评分≤2分者;③无心、肝、肾等慢性疾病所致胃肠功能障碍;④胃肠功能AGI分级〔5〕Ⅰ～Ⅲ级;⑤患者知情且签署知情同意书。排除标准:①合并多器官功能障碍综合征者;②合并全身性免疫疾病者;③合并慢性肠系疾病者。

1.3治疗方法 对照组予以常规治疗。根据患者病情进行液体复苏、抗感染、血管活性药物、机械通气、肾脏替代治疗、血糖控制、应激性溃疡预防等常规对症治疗,疗程为1个月。观察组在对照组基础上联合调胃复原汤进行治疗。调胃复原汤药方:五味子、白头翁、生晒参各30 g,制附片、仁生大黄、败酱草各10 g,用水煎至100 ml经胃管注入,1袋/次,3次/d。药物不耐受者可经直肠滴注药物(大黄粉和玄明粉各10 g调成200 ml,1次/d),疗程为1个月。

1.4观察指标 分别于治疗前和治疗1个月后,取空腹静脉血约5 ml,3 000 r/min,离心10 min,取上清液置于-70 ℃储存,进行HMGB1、白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等炎症因子、Treg和辅助性T细胞(TH)免疫细胞水平等指标评估及测定。

1.5胃肠功能障碍、序贯器官衰竭评估(SOFA)、急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分比较 分别于治疗前后,采用多脏器功能障碍综合征(MODS)评分、SOFA评分、APACHEⅡ评分对肠胃功能障碍程度进行评估,分值与病情程度呈正比。

1.6肠屏障功能相关指标水平测定 分别于治疗前后,使用上海凯博生化试剂有限公司试剂盒,采用酶联免疫吸附试验测定两组二胺氧化酶(DAO)和肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)水平,使用上海继锦化学科技有限公司试剂盒测定两组D-乳酸(LAC)水平,相关操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.7胃肠功能AGI分级 分别于治疗前后,采用胃肠功能AGI分级对胃肠损伤情况进行评估。

1.8炎症因子水平 分别于治疗前后,使用日本Shino-Test公司试剂盒,采用酶联免疫吸附试验测定两组HMGB1、IL-6、TNF-α水平,相关操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.9Treg和TH免疫细胞水平测定 分别于治疗前后,采用美国贝克曼库尔特公司流式细胞分析仪测定两组Treg、TH水平,分析Treg所占百分比。

1.10不良反应 记录两组腹胀、腹泻、反流、恶心呕吐等不良反应发生情况,并进行统计分析。

1.11统计学处理 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组胃肠功能障碍、SOFA、APACHEⅡ评分比较 治疗前,两组胃肠功能障碍评分、SOFA评分、APACHEⅡ评分无显著性差异(P>0.05)。治疗后,观察组胃肠功能障碍评分显著降低,对照组显著升高,观察组胃肠功能障碍评分显著低于对照组(P<0.05)。两组SOFA评分、APACHEⅡ评分较治疗前均显著降低,且观察组SOFA评分、APACHEⅡ评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组胃肠功能障碍、SOFA、APACHEⅡ评分比较分,n=34)

2.2两组肠屏障功能相关指标水平比较 治疗前,两组DAO、D-LAC、IFABP等肠屏障功能相关指标水平无显著性差异(P>0.05)。治疗后,两组DAO、D-LAC、IFABP等肠屏障功能相关指标水平较治疗前显著降低,且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肠屏障功能相关指标水平比较

2.3两组胃肠损伤AGI分级 治疗前,两组胃肠损伤AGI分级中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级例数无显著性差异(P>0.05)。治疗后,观察组AGI分级中Ⅰ级例数显著增加,Ⅲ级例数显著减少,且观察组Ⅰ级和Ⅲ级例数显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组胃肠功能AGI分级比较〔n(%),n=34〕

2.4两组炎症因子水平比较 治疗前,两组HMGB1、IL-6、TNF-α等炎症因子水平无显著性差异(P>0.05)。治疗后,两组HMGB1、IL-6、TNF-α水平较治疗前显著降低,且观察组HMGB1、IL-6、TNF-α水平显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症因子水平比较

2.5两组Treg和TH免疫细胞水平比较 治疗前,两组Treg和TH免疫细胞水平无显著性差异(P>0.05)。治疗后,两组Treg和TH免疫细胞水平较治疗前显著下降,且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组Treg和TH免疫细胞水平比较

2.6不良反应比较 治疗后,观察组不良反应总发生率(8.82%,其中腹胀2例、腹泻1例)显著低于对照组(32.35%,其中腹胀2例、腹泻4例、反流及恶心呕吐各3例;χ2=5.757,P<0.05)。

3 讨 论

重症脓毒症患者因胃肠功能障碍衰竭会导致多器官衰竭,病情较凶险,致死率较高。胃肠道是人体免疫器官和内毒素库,胃肠功能损害导致肠屏障功能受损,使得肠腔内病菌、毒素等通过肠黏膜进入血液及组织脏器中,从而诱发全身炎症反应,加重脓毒症患者病情〔6,7〕。因此,对于脓毒症患者治疗的关键在于改善其肠屏障功能,而中医药可直接进入肠内对肠内毒素进行消灭,并促进毒素排出,从而对治疗发挥重要作用〔8,9〕。本研究在常规治疗基础上联合使用调胃复原汤,有效改善重症脓毒症患者胃肠功能障碍情况,效果满意。

MODS评分可对胃肠功能进行动态观察,以便掌握胃肠功能障碍程度。SOFA评分可对机体呼吸、循环、肾脏系统进行动态观察和评估,从而了解其器官障碍和衰竭过程。APACHEⅡ评分可对胃肠功能健康情况进行评估,因此,MODS评分、SOFA评分、APACHEⅡ评分可对重症脓毒症患者胃肠功能障碍进行有效评估〔10,11〕。本研究说明,调胃复原汤可有效改善胃肠功能障碍,调胃复原汤方中以生大黄、制附片、白头翁、败酱草等药物发挥清热解毒,祛瘀通肠的作用,对肠内毒素进行清除,促进肠蠕动,从而有助于脓毒症患者恢复胃肠功能,降低胃肠功能障碍程度,阻止病情进展〔12,13〕。DAO、D-LAC、IFABP等可作为肠屏障功能相关指标,原因为肠内上皮组织细胞损伤脱落后进入血液,DAO、D-LAC、IFABP等水平显著升高,提示肠屏障功能损害,肠黏膜通透性增加。肠黏膜屏障受损后,致病菌顺利通过进入组织,导致肠道菌和内毒素释放,加重胃肠功能障碍进展〔14,15〕。经治疗后,DAO、D-LAC、IFABP等水平显著降低,肠屏障功能得到恢复,胃肠损伤得到显著改善,提示其水平升高与肠屏障功能损害程度相关,可为脓毒症患者肠屏障功能评估提供指导依据〔16,17〕。本研究结果说明,调胃复原汤可有效改善脓毒症患者肠屏障功能和胃肠损伤情况。

脓毒症患者机体内病菌和毒素引起组织细胞损伤和免疫紊乱,导致胃肠功能障碍,从而引起肠道菌群移位和肠内毒素释放,进而导致脓毒症的发生和发展。因此,及时有效地改善胃肠功能调节是治疗的关键所在,对于阻止重症脓毒症患者胃肠功能障碍及器官衰竭具有重要意义,可一定程度降低病死率〔18,19〕。胃肠功能是机体重要免疫调节所在,炎症反应的发生是促炎因子和免疫细胞失衡所致,因此,调节脓毒症患者机体免疫系统反应,对于改善胃肠功能具有重要作用〔20,21〕。调胃复原汤直接作用于胃肠黏膜细胞,清除病毒,增加机体免疫功能,抑制病毒复制,加强细胞对病毒的吞噬作用,从而改善脓毒症患者机体炎症反应〔21,22〕。HMGB1、IL-6、TNF-α可介导炎性因子激活和释放,炎性因子分泌增加可加强机体炎症反应,引起细胞功能障碍,从而导致器官衰竭〔22,23〕。本研究治疗后炎症因子水平显著降低,提示其水平与脓毒症胃肠功能障碍程度及预后相关。Treg是控制机体自身免疫反应的T细胞亚群,是一种负向免疫调节细胞,TH是一种促炎症细胞,二者在脓毒症炎症反应中具有调节或协助免疫功能的作用,抑制炎症反应〔24〕。本研究治疗后二者水平降低,提示其水平与细胞免疫功能密切相关。因此,对重症脓毒症患者进行HMGB1、Treg水平检测,可了解患者机体炎症反应情况,间接指导免疫调节,并且胃肠功能障碍程度评估提供可靠参考指标,进一步为阻止病情发展提供指导。另外,本研究治疗后观察组不良反应总发生率更低,这主要是因为中医药作为中成药,对胃肠道影响较小,并能直接作用于胃肠道改善其胃肠功能,因此,不良反应发生率较低。