不同肥胖指标及内脏脂肪指数对非酒精性脂肪肝预测价值的比较

聂倩 孟翠巧 刘焕欣 张令霞 王芸 刘承浩 宋光耀

(1河北省人民医院体检中心,河北 石家庄 050051;2石家庄市第二医院内分泌科;3河北省人民医院内分泌科)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)全球发病率为25%〔1〕。近年来,随着我国居民生活方式的改变,尤其是饮食结构、体力活动的影响,NAFLD的患病率逐渐增加。据统计,中国大陆地区NAFLD患病率为20%,每年进展为非酒精性脂肪肝炎(NASH)的比例为9%,NAFLD已逐渐成为一种患病率较高的慢性肝病〔2〕。NAFLD是指排除过量的酒精摄入,以肝脏脂质变性为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其引起的肝硬化和肝癌〔3〕。除了引起肝脏疾病的不良结局,目前多项研究表明,NAFLD与糖尿病、高血压、心血管疾病等的发生风险增加相关〔4〕。NAFLD发病率和流行率急剧增加与全球肥胖症的流行并行,肥胖一直也是NAFLD发生的重要危险因素〔5〕,因此通过易于获取的肥胖指标实现对NAFLD人群的早期预防、识别、干预十分重要。目前通过长期随访关于不同肥胖指标对预测NAFLD发生的研究较少,本研究探讨体质量指数(BMI)、腰围(WC)、腰围身高比(WtHR)3种简易肥胖指标及内脏脂肪指数对10年后发生NAFLD的预测价值及其判断切点。

1 材料与方法

1.1研究对象 选取2008～2017年在河北省人民医院体检中心进行健康体检的人群,以2008年的体检数据作为基线数据,基线年龄≥ 18周岁,连续10年均进行体检且2008年体检未发现脂肪肝的体检者作为纵向研究队列,共入选7 329名受检者。排除标准有饮酒史、乙肝病史、丙肝病史、药物性肝损害及其他有明确原因的肝损害、急性感染性疾病、肿瘤病史、甲状腺功能异常、妊娠期女性 (共2 963例)。排除部分受检者相关体检数据或调查问卷数据不全者(1 456例),最终纳入2 910例,其中男1 266例、女1 644例。年龄28～79岁,平均(51.51±18.01)岁。本研究通过河北省人民医院伦理委员会批准。

1.2问卷调查 在年度健康体检的过程中完成标准化问卷,内容包括:年龄、性别、民族、职业、文化程度、饮食习惯、体力活动情况、吸烟及饮酒或戒断情况、个人疾病史、手术史、家族史、用药情况等。问卷由内科医师协助完成并与受检者核对所填信息。

1.3人体测量学指标的测定 身高和体质量、腰围(WC)测量:采用经校准的HGM-600型超声波身高体质量测量仪于早晨7∶30～9∶30进行,受检者赤脚、身着轻薄单衣,直立,由经过专业培训的护士测定身高、体质量。身高测量精确至0.1 cm,体质量测量精确至0.1 kg。WC测量时,身体直立,两臂自然下垂,呼吸平稳,不收腹,用软尺在呼气之末、吸气未开始时测量肋缘与髂嵴上缘两水平线间中点线的围长,测量精确至0.1 cm〔6〕。计算BMI、WtHR〔WC(cm)/身高(cm)〕。

1.4肝脏超声检查 超声仪采用PHILIPS EPIQ-7型彩色超声诊断仪,探头频率为3.0 MHz。具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝〔7〕;(1)肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝),回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。肝脏超声由超声工作经验3年以上且经过统一培训考核的超声专业医生对观察对象进行检查,超声仪采用同一品牌及型号。

1.5实验室检查 受检者采血前7 d避免油腻饮食物,体检当天空腹8～12 h后,采集静脉血,检测丙氨酸氨基转肽酶(ALT)、天冬氨酸氨基转肽酶(AST)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。生化指标采用日立7600型全自动生化仪及配套试剂检测。

1.6相关指标定义及分组 NAFLD组:基线无脂肪肝,在随访期间肝脏超声符合脂肪肝的表现,诊断为脂肪肝,并排除具有其他明确原因的肝损害;对照组:基线无脂肪肝表现,且随访期间一直未诊断过脂肪肝。依据中国肥胖问题工作组发表的推荐意见:BMI:18.5～23.9 kg/m2为正常,24.0～27.9 kg/m2为超重,≥28.0 kg/m2为肥胖。腰围:男性腰围≥85 cm,女性腰围≥80 cm为WC超标组〔8〕。WtHR>0.5为WtHR超标组〔9,10〕。内脏脂肪指数(VAI)计算公式男性:VAI=WC(cm)/(39.68+1.88×BMI)×TG/1.03×1.31/HDL-C;女性:VAI=WC(cm)/(36.58+1.89×BMI)×TG/0.81×1.52/HDL-C〔11〕。VAI水平按四分位数分为 VAI-Q1～VAI-Q4组:VAI≤0.803(VAI-Q1组),0.804≤VAI ≤1.225(VAI-Q2组),1.2251.900(VAI-Q4组)。

1.7统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验、Logistic回归分析。受试者工作特征(ROC)曲线判定不同肥胖指标、VAI对NAFLD预测的适宜切点、敏感度、特异度、曲线下面积和相应的 95% 可信区间,选择约登指数(敏感度+特异度-1) 最大时对应的数值为适宜切点。

2 结 果

2.1NAFLD组与对照组基线资料比较 NAFLD组基线时年龄、AST、TBIL较对照组无统计学差异(P>0.05)。NAFLD组BMI、WC、WtHR、VAI、SUA、TC、TG、LDL-C、ALT、FPG在基线时均明显高于对照组,HDL-C明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

2.2NAFLD组与对照组随访结束时资料特征比较 随访结束时,发生NAFLD者共856例(29.41%)。 男性的NAFLD患病率明显高于女性(32.86% vs 26.76%,P<0.05)。与对照组比较,NAFLD组年龄、AST差异无统计学意义(P>0.05)。NAFLD组BMI、WC、WtHR、VAI、FPG、SUA、TC、TG、LDL-C、ALT均明显高于对照组,HDL-C、TBIL明显低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3不同肥胖指标、VAI与NAFLD发生风险的Logistic 回归分析 以是否发生 NAFLD为因变量做二元多因素Logistic回归分析,当未调整混杂因素时(模型1),结果显示NAFLD 的发生风险在BMI超重组、BMI肥胖组、WC超标组、WtHR超标组均是增加的,NAFLD 的发生风险随着VAI水平的增加而增加,且在模型 2 调整了性别、年龄,NAFLD 的发生风险在BMI超重组、BMI肥胖组、WC超标组、WtHR超标组依然增加,与VAI-Q1组相比,VAI-Q2、VAI-Q3、VAI-Q4组人群发生NAFLD的风险增加(P<0.05)。模型3调整了年龄、性别、血糖、尿酸、转氨酶、血脂之后,NAFLD发生风险BMI超重组 和BMI肥胖组分别是BMI正常组的2.579倍和3.318倍;WC超标组是WC正常组的2.022倍;WtHR超标组是正常组的2.092倍;与VAI-Q1组相比,VAI-Q2、VAI-Q3、VAI-Q4组NAFLD发生风险均增加,Q4组是Q1组的2.559倍(P<0.05)。见表3。

2.4不同肥胖指标、VAI对NAFLD预测价值比较 ROC曲线结果显示,BMI、WC、WtHR、VAI对10年后NAFLD发生的预测有显著意义(P<0.05)。男性组中,BMI的曲线下面积(AUC)大于0.7,为0.717,预测NAFLD的切点为24.0 kg/m2,敏感度和特异度分别为75.0% 和63.2%。女性组中,BMI和VAI的曲线下面积大于0.7,AUC分别为0.717和0.705。BMI预测10年后NAFLD发生的切点为23.9 kg/m2,敏感度和特异度分别为75.7% 和67.7%;VAI预测10年后NAFLD发生的切点分别为1.17,敏感度和特异度分别为67.0%和70.0%。见表4、图1。

表1 NAFLD组与对照组人体测量学与生化指标的基线资料比较

表2 NAFLD组与对照组随访结束时临床特征比较

表3 不同肥胖指标及VAI水平与NAFLD发生的Logistic回归分析〔OR(95%CI)〕

模型1:未调整混杂因素;模型2:调整年龄和性别;模型3:调整年龄、性别、血糖、尿酸、转氨酶、血脂

表4 不同肥胖指标及VAI水平对NAFLD发生的预测切点和价值比较

图1 男性和女性不同肥胖指标及VAI预测NAFLD的ROC曲线

3 讨 论

随着全球NAFLD的患病率持续升高,部分NAFLD患者发展为NASH和晚期纤维化等不良结局事件显著增加,因此人们更加重视对NAFLD早期筛查和早期干预。近年国内外一些研究在 NAFLD的预测诊断模型方面做了诸多探索,例如常见的肥胖指标BMI、WC、WtHR、WC联合BMI等模型〔6,12〕。这些研究的预测指标多数为容易获取的筛查指标而易于被接受,但是主要为横断面研究及某一危险因素的影响,仍缺乏常见肥胖指标对未来NAFLD发生的预测比较而不利于NAFLD的早期预警。VAI是评价内脏脂肪含量的新型指标,VAI的计算过程纳入了BMI、WC、TG及HDL四项与代谢综合征密切相关的指标,研究显示它与内脏脂肪组织的体积有相关性〔13〕。由于内脏脂肪组织与代谢综合征的中心环节胰岛素抵抗有更强的关联,研究发现VAI 可更直接地预测代谢综合征相关组分的发生风险〔14〕,但是结果仍有争议。例如,一项研究对3 773例男性和4 626例女性受试者进行的回顾性队列研究指出,VAI可以预测NAFLD的发生率〔15〕。Xu等〔16〕研究也提示,VAI是NAFLD的独立危险因素,其与 NAFLD患病风险呈正相关。但Vongsuvanh等〔17〕研究指出,VAI在NAFLD患者中与肝脏的脂肪变性、炎症或纤维化无关,在预测NAFLD方面,VAI并不比WC有更大的优势。而本研究结果表明,BMI、WC、WtHR、VAI均是NAFLD发生的危险因素,基线BMI、WC、WtHR、VAI的异常均使10年内NAFLD的发病风险增加,且BMI、VAI与NAFLD的发生风险存在剂量反应关系,这与Xu等〔16〕研究结果相一致。

众所周知内脏型肥胖和血脂异常加重肝脏脂肪沉积,对NAFLD 的发生发展有重要影响。肥胖状态下脂肪组织异常扩张会导致脂肪组织缺氧,并使脂肪细胞分泌脂肪因子水平异常,进而激活炎症信号通路,促进NAFLD的发生发展〔18〕。目前多数对于肥胖指数与NALFD的预测研究为横断面研究,因此仅能通过肥胖指标的横断面数据对NAFLD进行诊断效能的比较,可用于NAFLD人群的筛查。通常经过筛选的危险因素,国内外多应用AUC作为对疾病的诊断效能,通常AUC取值范围为 0.5～1.0;AUC<0.7表示诊断价值较低,0.7≤AUC<0.8表示具有一定诊断价值,0.8≤AUC表示诊断价值良好。本研究结果提示NAFLD发生风险BMI为最优预测指标,男性切点值为24.0 kg/m2,女性切点值为23.9 kg/m2,而VAI并未显示出更优的预测效能,其对女性NAFLD 有一定的预测能力。即当男性BMI达到24.0 kg/m2,女性BMI达到23.9 kg/m2时,应进行体质量干预,以降低发生NAFLD的风险,这项结果可以为NAFLD的极早期预警及干预提供依据。

综上,随着BMI、WC、WtHR、VAI 水平的升高,NAFLD发生病风险亦增高;BMI对不同性别NAFLD的发生均有一定的预测价值,而VAI对女性NAFLD 有一定的预测能力。本研究为回顾性队列研究,考虑到受检人群对于饮酒量不能进行精准判断,入组受试者已排除具备饮酒史的人群,研究结果具有一定的可靠性和推广应用价值;但也存在一定不足之处,例如样本来源于单中心,未来仍需多中心的前瞻性研究进一步研究证实。此外,该研究未考虑饮食因素、运动习惯等生活方式的影响,这也是未来的研究重点改进之处。