PPB-ACB复合全麻对老年全膝关节置换术患者术后镇痛的影响

肖韦韦 李利敏

(阜阳市第二人民医院麻醉科,安徽 阜阳 236000)

全膝关节置换术(TKA)是常见的住院手术之一,是治疗晚期膝关节骨性关节炎的重要手段〔1〕。随着人口老龄化的发展,我国行TKA的患者数目急剧上升〔2〕。老年患者由于合并多种基础疾病,对手术创伤、应激的耐受性差,有较高的手术风险。椎管内麻醉是既往用于TKA术的一种麻醉方式,不仅操作简便,且有着较少的并发症点〔3〕。但老年患者常存在椎间隙狭窄、脊椎骨质增生等情况,这会增加穿刺的难度。不仅如此,椎管内麻醉还存在围术期血流动力学波动较大的问题〔4〕。因此,对于老年患者全身麻醉是更被推荐的麻醉方式,但单纯全麻时,全麻药物使用量过大,也会导致患者苏醒延迟和恶心呕吐等风险。研究表明〔5〕,在全麻术中,实施神经阻滞提升镇痛效果,使全麻药物用量减少。收肌管阻滞(ACB)是应用于TKA术的常用神经阻滞技术,镇痛效果确切,且相比股神经阻滞,对股四头肌肌力无不良影响,但其镇痛作用仅局限于膝关节前部疼痛,无法抑制膝关节后部疼痛〔6,7〕。腘丛神经是对膝关节后部感觉起着支配作用的一个神经丛,研究显示〔8〕,将染料注入至内收肌管远端,染料可穿过内收肌裂孔,并往腘窝处扩散,使得腘丛神经获得染色,这提示腘丛神经阻滞(PPB)或许对膝关节后方疼痛有阻滞作用。本研究旨在探讨PPB-ACB复合全身麻醉对老年TKA患者术后镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2021年7月至2022年3月在阜阳市第二人民医院行单侧TKA的老年患者106例。纳入标准:(1)首次行单侧TKA;(2)年龄≥60岁;(3)体质量指数(BMI)为18～30 kg/m2;(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级;(5)无穿刺禁忌证。排除标准:(1)既往有膝关节手术史者;(2)严重心、肝、肾功能障碍者;(3)有神经阻滞禁忌证者;(4)对局麻药物过敏者;(5)有局部皮肤感染者;(6)严重精神异常或认知障碍者;(7)有镇痛药物长期应用史者。使用随机数字表法分为对照组与试验组各53例。本研究得到医院伦理审批,入组患者均签署知情同意书。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2麻醉方法 患者入室后,建立外周静脉通路,实施心电监护。在麻醉诱导前,对照组超声引导下行ACB,试验组超声引导下行PPB和ACB。ACB操作方法:患者体外为仰卧位,找到股骨大转子、髌骨上缘之间连线的中点,将超声探头(7～13 MHz)放置在该处,对收肌管结构予以探查。进针使用平面内进针技术,穿刺至收肌管位置,确认针尖位置,回抽无血后,回抽无血后,予以0.375%罗哌卡因(生产单位:西安力邦制药有限公司)15 ml注射。PPB操作方法:患者体外为仰卧位,顺着股动脉,将超声探头滑向远方,向收肌管远端的股动脉向内收肌裂孔进行探查,将穿刺针刺入股内侧肌,穿刺至内收肌管远端,并靠近内收肌裂孔,找到股内侧肌、大收肌连接部位,回抽无血后,将0.375%罗哌卡因15 ml注入。然后予以麻醉诱导,予以咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼(0.2～0.3 μg/kg)和依托咪酯(0.2 mg/kg)静脉注射,分别予以并给予顺式阿曲库铵,注射剂量为0.15 mg/kg;予以喉罩置入,连接呼吸机进行机械通气,呼吸比为1∶2,潮气量为6～8 ml/kg,通气频率为12～14次/min,将呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～40 mmHg。麻醉维持:予以丙泊酚静脉注射,剂量为5 mg/(kg·h),并予以七氟烷2%～3%吸入,维持脑电双频指数为40～60。术后,两组均进行静脉镇痛,使用舒芬太尼(150 μg)作为镇痛药物,予以托烷司琼(8 mg),添加生理盐水至100 ml;背景剂量设置为1 ml/h,单次剂量为5 ml,锁定时间设定为8 min;疼痛视觉模拟评分(VAS)>3分时,进行补救镇痛,即注射布托啡诺1 mg。

1.3观察指标 记录两组术后VAS,评定患者静息状态下疼痛情况,评估时间点包括术后4、8、12、24、48 h。记录患者术后舒芬太尼用量,并对术后48 h内补救镇痛率进行统计。分别于术后4、8、24、48 h对患者股四头肌肌力进行评估,评分标准〔9〕:肌肉无法收缩为0分;肌肉能够进行轻微收缩,但无法引起关节活动为1分;肌肉收缩能够引起关节水平方向运动,但无法对抗阻力为2分;在对抗重力情况下,肌肉收缩能够引起关节运动,但无法对抗阻力为3分;在对抗重力情况下,肌肉收缩能够引起关节运动,且能够对抗部分阻力为4分;能够完全抵抗阻力进行关节运动5分。记录两组术后24 h和48 h膝关节活动度,并统计患者术后下床活动时间及术后住院时间。分别于术前及术后1 d,抽取患者外周血,4 ℃条件下3 000 r/min,离心半径为13.5 cm离心10 min,得到血清,使用酶联免疫吸附法试验测定白细胞介素(IL)-6水平,同法进行肿瘤坏死因子(TNF)-α测定。记录两组镇痛相关不良反应情况。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验及Fisher精确概率检验。

2 结 果

2.1术后两组VAS比较 术后4～24 h各时间点,试验组VAS均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2术后两组舒芬太尼用量和补救镇痛情况比较 与对照组比较,试验组术后舒芬太尼用量较少,且补救镇痛率降低,差异有统计学意义(P<0.001,P<0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS及舒芬太尼用量和补救镇痛情况比较

2.3术后两组股四头肌肌力比较 术后4～48 h各时间点,两组股四头肌肌力无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后股四头肌肌力比较分)

2.4术后两组膝关节活动度及术后恢复相关指标比较 与对照组相比,试验组术后24 h和48 h膝关节活动度显著增高,首次下床活动时间明显提前,且术后住院时间明显缩短(均P<0.001)。见表4。

表4 两组术后膝关节活动度及术后恢复相关指标比较

2.5两组血清炎症因子比较 术前,两组血清IL-6、TNF-α水平无统计学差异(P>0.05)。术后1 d,两组均显著增高,但试验组显著低于对照组(P<0.05,P<0.001)。见表5。

表5 两组血清IL-6、IL-1β水平比较

2.6两组镇痛不良反应比较 术后48 h内试验组恶心呕吐发生率〔5例(9.43%)vs 13例(24.53%)〕显著低于对照组(χ2=4.283,P=0.038)。试验组与对照组皮肤瘙痒(2 vs 1例),低血压(4 vs 5例)、头晕(4 vs 6例)无显著差异(Fisher检验P=1.000、1.000;χ2=0.442,P=0.506)

3 讨 论

TKA术后疼痛会让患者畏惧活动,造成术后恢复延缓,同时长时间卧床还会使得下肢深静脉血栓发生风险增高,不利于手术效果。故有效的术后镇痛对于TKA患者术后恢复尤为关键。本研究结果发现,相比ACB复合全麻,PPB-ACB复合全麻使得术后阿片类药物用量显著减少,增强术后镇痛效果,对于促进术后恢复有重要意义。

当前,老年患者TKA术常使用全身麻醉〔10〕。近年来,神经阻滞在TKA术的围术期疼痛管理中的作用愈发受到重视〔11〕。既往研究指出〔12〕,ACB能够对收肌管近端及膝前区产生感觉阻滞,复合全身麻醉能够减轻术后疼痛,使阿片类药物消耗减少,并减轻手术应激,且对股四头肌肌力影响小。但ACB仅局限于膝关节前方感觉神经阻滞,难以满足患者对膝关节后方疼痛的镇痛需求〔13〕。

对膝关节后方感觉有支配作用的神经包括胫神经、闭孔神经等。其中胫神经沿着腘动脉走行,横穿腘窝,并产生若干分支,散落于膝关节后囊;闭孔神经的后支走行于大收肌,抵达腘窝,且将终末支置于膝关节后囊。胫神经的分支与闭孔神经的分支在膝关节后囊的分布构成了一个神经丛,为腘丛神经,该神经支配着膝关节后部感觉〔14〕。研究发现〔8〕,于内收肌管远端进行染料注射,染料可使得腘丛神经染色,这提示PPB或许对膝关节后部疼痛有镇痛作用。PPB操作与手术区域的距离相隔较远,可使感染风险降低。同时,患者在平卧位下即可进行该阻滞,有简便快捷的优点。本研究结果显示,PPB-ACB复合全麻能够提高术后镇痛效果,而且对股四头肌肌力不会产生不良影响。

TKA术后膝关节功能恢复与早期功能锻炼直接相关,早期下床活动能够减少下肢深静脉血栓、关节粘连、僵直等发生〔15,16〕。研究表明〔17〕,ACB能够改善患者术后膝关节活动度,对患者术后早期功能锻炼有促进作用。本研究结果表明PPB-ACB复合全麻能够促进患者膝关节功能恢复,利于患者转归。这可能得益于良好的术后镇痛使得患者愿意早期下床活动,从而获得更快的恢复。本研究表明,PPB-ACB的使用减少了全麻术后不良反应发生,这可能与其减少了术后阿片类药物消耗有关。

TKA术创伤大,患者术后疼痛感受明显,这会引起炎症因子释放,诱发明显炎症反应〔18,19〕。炎症反应除了会使得术后疼痛加重外,还可造成术后恢复进程变缓〔20〕。IL-6是常见的炎症因子,能够反映机体炎症状况。TNF-α也是反映机体炎症反应的敏感指标,其水平增高提示炎症反应较重。本研究结果说明,PPB-ACB复合全麻能够降低患者术后炎症水平,这也有助于促进患者早期恢复。

综上,对于老年TKA患者而言,PPB-ACB复合全麻相比ACB复合全麻能够提供更好的镇痛效果,有助于减轻术后炎症反应,促进术后恢复,这可为老年患者TKA麻醉的优化提供参考。