达格列净联合胰岛素治疗老年糖尿病肾病疗效及对足细胞标志蛋白和炎症因子的影响

翟苗苗 黄蕊蕊 邱林园 刘华 王颖

(海口市第四人民医院 1肾内科,海南 海口 570100;2老年内分泌科;3海南医学院第一附属医院肾内科)

随着人口老龄化的加剧及人们生活方式的改变,我国2型糖尿病(T2DM)患者越来越多,已成为重要的公共卫生问题〔1〕。糖尿病肾病(DKD)作为T2DM发展过程中的常见并发症,其临床表现主要为持续性蛋白尿、肾功能受损等,如不予以积极控制,随着病情恶化,严重时可危及患者生命〔2,3〕。足细胞损伤在DKD的发病中发挥重要作用,与疾病预后直接相关〔4〕。慢性炎症是足细胞损伤和DKD发生与进展的关键机制之一〔5〕。因此,保护足细胞损伤和调节炎症状态是DKD防治的重要切入点。

降糖干预是DKD综合防治的基础,随着病程进展,单纯口服降糖药物后血糖控制效果不佳,此时需采用胰岛素治疗,但胰岛素用量过大又会使不良事件风险增加〔6〕。钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)2抑制剂作为一种新型降糖药,在血糖调节上表现出独特优势,不仅通过促进葡萄糖从尿液排出而发挥降糖效应,还对肾脏有保护作用,延缓肾脏病情进展〔7〕。达格列净是SGLT2抑制剂代表药物,其不仅能够控制血糖,还能显著减少尿蛋白排泄〔8〕。本研究旨在探讨达格列净联合胰岛素治疗老年DKD的疗效及对足细胞损伤和炎症反应的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年1月至2022年6月在海口市第四人民医院治疗的老年DKD患者120例。纳入标准:(1)参照指南〔9〕诊断为DKD;(2)血糖控制不佳,即糖化血红蛋白(HbA1c)≥7%;(3)年龄≥60岁;(4)估算肾小球滤过率(eGFR)≥45 ml/(min·1.73 m2)。排除标准:(1)属于1型糖尿病;(2)合并严重心肺功能不全者;(3)存在难治性肺水肿者;(4)伴随严重感染者;(5)近3个月内有使用影响肾功能的药物者;(6)诊断为恶性肿瘤;(7)诊断为严重精神障碍者。使用随机数表法分为对照组与观察组各60例。在研究期间,对照组出现2例脱落(1例未遵医嘱用药,1例失访),观察组3例脱落(2例未按要求服药,1例失访)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 两组均予以生活方式指导(低糖低脂饮食、合理运动),控制血糖、降压、调节脂质代谢等措施。对照组予以胰岛素治疗,采用预混胰岛素诺和锐30®(国药准字S20217010,诺和诺德(中国)制药有限公司),起始总剂量为0.2～0.4 U/(kg·d),于早、晚餐前5 min皮下注射,每次各1/2剂量。在对照组基础上,观察组使用达格列净片(国药准字HJ20170119,阿斯利康制药有限公司),10 mg/次,1次/d。两组均连续治疗3个月。

1.3观察指标 (1)血糖水平:检测患者空腹血糖(FPG)、HbA1c水平,并检测餐后2 h血糖(2 h PG),于治疗前和治疗后3个月各检测1次;并记录两组胰岛素日用量。(2)肾功能指标:于治疗前和治疗后3个月进行血肌酐(Scr)测定,并根据检测的Scr水平得到eGFR,另外检测血尿素氮(BUN)水平;并收集患者尿液标本,使用比色法检测24 h尿蛋白定量(UAE);同时使用免疫比浊法检测尿微量白蛋白,并根据检测结果计算尿白蛋白/肌酐比值(ACR)。(3)尿液足细胞标志蛋白:采用流式细胞仪测定患者尿液膜蛋白(Podocin)、足细胞裂孔膜蛋白(Nephrin)水平;α-平滑肌肌动蛋白(SMA)排泄量;于治疗前和治疗3个月后各检测1次。(4)炎症因子:采集患者外周静脉血,抽取5 ml,3 000 r/min,离心半径为13.5 cm离心10 min获得血清,采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素(IL)-6、IL-1β和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平;于治疗前和治疗后3个月各检测1次。(5)安全性:记录两组低血糖、恶心呕吐等发生情况。

1.4疗效评价 依据文献〔9〕拟定标准。经治疗后,患者ACR下降至少50%,同时24 h UAE下降至少50%为显效;患者ACR下降至少20%,24 h UAE下降至少20%,但未达到50%为有效;无效:未达到以上标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS28.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率〔52例(91.23%),显效34例、有效18例、无效5例〕高于对照组〔45例(77.59%),显效26例、有效19例、无效13例〕,差异显著(χ2=4.052,P=0.044)。

2.2两组血糖控制情况比较 治疗前,两组FPG、2 h PG和HbA1c水平无统计学差异(P>0.05)。治疗后,两组均显著降低,且观察组显著低于对照组(P<0.05)。观察组胰岛素日用量显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组血糖控制及胰岛素日用量比较

2.3两组肾功能指标比较 治疗前,两组Scr、BUN、eGFR和ACR无统计学差异(P>0.05);治疗后,两组Scr、BUN、24 h UAE和ACR明显降低,eGFR明显增高(P<0.05),且相比对照组,观察组Scr、BUN、24 h UAE和ACR更低,eGFR更高(P<0.05,P<0.01)。见表3。

表3 两组肾功能指标比较

2.4两组尿液足细胞标志蛋白比较 治疗前,两组尿液Podocin、Nephrin、α-SMA水平无统计学差异(P>0.05);治疗后,两组均显著降低,且观察组显著低于对照组(P<0.05,P<0.001)。见表4。

表4 两组足细胞损伤标志物比较

2.5两组血清炎症因子比较 治疗前,两组IL-6、IL-1β和TNF-α水平无统计学差异(P>0.05);治疗后,两组均显著降低,且观察组显著低于对照组(P<0.05,P<0.001)。见表5。

表5 两组血清炎症因子比较

2.6两组安全性比较 两组均未发生泌尿系感染,观察组不良反应发生率〔8例(14.04%);其中恶心呕吐3例、低血糖5例〕与对照组〔9例(15.52%),其中恶心呕吐2例、低血糖7例〕无统计学差异(χ2=0.050,P=0.823)。

3 讨 论

随着年龄和病程增长,老年T2DM患者易出现各种慢性并发症,其中DKD是常见并发症之一,严重影响患者预后。延缓DKD的进展对于降低老年患者肾脏终点事件发生风险有重要意义,对血糖、血压和血脂等多因素的控制是DKD防治的关键。研究显示〔10〕,随着病程进展,DKD患者胰岛β细胞功能减退,常需通过注射胰岛素来控制血糖,但胰岛素用量过大易引起低血糖风险,且潜在增加心脑血管并发症风险。此外,单纯胰岛素治疗在体质量控制和炎症调控等方面效果欠佳〔6〕。因此,探寻新的干预手段尤为重要。

研究表明〔11,12〕,SGLT2抑制剂能够促进葡萄糖随尿液排出,使机体血糖下调,并有减重作用;且由于有肠道SGLT1抑制效应,可减轻餐后血糖增高,达到平稳降糖的效果。研究〔13〕显示,在T2DM患者治疗中,使用达格列净治疗在发挥降糖作用的同时,还不会使低血糖风险增高。本研究提示达格列净有良好的降糖效果,并可减少胰岛素用量,可作为DKD患者病程进展后强化降糖治疗的重要手段。

尿白蛋白排泄是诊断DKD的重要参考,24 h UAE是评估尿蛋白排泄的常用指标,但其可受尿量等因素的影响,因此本研究同时采用不受尿量影响的ACR作为主要评估指标。SGLT2抑制剂具有改善尿蛋白的作用,Pareek等〔14〕研究显示,患者应用达格列净治疗后尿白蛋白可获得40%的下降。还有研究报道,经过3个月的恩格列净服用,微量蛋白尿患者中有43%可使蛋白尿恢复正常,而大量蛋白尿患者中有82%得到明显好转,变成微量蛋白尿〔15〕。本研究结果提示,DKD使得达格列净治疗后肾功能可得到改善,与先前研究〔14,15〕一致。

足细胞的完整结构和功能对维持蛋白质的正常滤过有重要作用,足细胞损伤可引起肾小球基底膜破坏,导致蛋白尿〔16〕。在DKD早期即可出现足细胞萎缩、足突融合,随着病情进展,细胞出现凋亡、脱落,而足细胞一旦损伤,修复和再生困难,从而导致持续性蛋白尿,故足细胞损伤程度关系着DKD的预后〔17〕。研究发现〔18〕,足细胞发生损伤可伴随足细胞相关蛋白表达异常、足细胞数量减少等表现,尿液中相关蛋白的表达变化检测有助于提示肾小球上皮细胞损伤。作为跨膜糖蛋白物质,Nephrin、Podocin与足细胞结构及功能息息相关〔19〕。α-SMA属于细胞微丝结构,其可作为足细胞损伤的评估指标〔20〕。有研究显示〔21,22〕,对Nephrin、α-SMA、Podocin表达的调节可能有助于缓解足细胞损伤,检测其在尿液的表达水平有助于足细胞损程度的评估。有关DKD大鼠模型的研究发现〔23〕,达格列净能够通过上调沉默信息调节因子2相关酶(SIRT)1的表达,增加大鼠肾脏细胞自噬,从而有效抑制祖细胞损伤。本研究结果提示达格列净对DKD患者足细胞损伤具有良好保护作用。

研究证实〔24〕,慢性炎症反应可诱发或加重尿蛋白,促进足细胞损伤,加快DKD进展。研究认为〔25〕,炎症细胞因子可通过破坏细胞内脂质稳态,增加细胞内胆固醇摄入,从而引起足细胞损伤。还有研究显示〔26〕,通过抑制炎症信号通路,下调炎症因子的表达,能够减少蛋白尿减少,从而保护DKD足细胞功能。为进一步探讨达格列净保护足细胞损伤的可能机制,本研究结果还显示,达格列净能够减轻炎症反应,且治疗安全性良好。

综上,对于血糖控制欠佳的DKD患者,达格列净联合胰岛素治疗效果显著,能够更好地控制血糖,减少尿蛋白,使肾功能得到改善,减轻炎症反应、保护足细胞可能是其中相关作用机制。