背阔肌肌皮瓣与腹直肌皮瓣移植修复乳腺癌根治术后创面的效果观察

纪登峰，张 鹏，赵玉亭

（1.新密市中医院普外科，河南 新密，452370；2.河南省武警总队医院，河南 郑州，450052）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发生率逐渐增长且呈年轻化趋势[1-2]。乳腺癌恶性程度极高，严重威胁女性生命安全[3]。乳腺癌根治术是目前乳腺癌重要治疗方案，可彻底切除病灶，延长患者生存期，但会导致患侧乳房缺失，破坏女性第二性征，影响患者身心健康[4]。多项研究表明，乳腺癌根治术后进行乳房重建可在一定程度恢复乳房形态，提高美观度，在减轻患者负性情绪、改善患者预后方面均具有显著优势[5-6]。背阔肌肌皮瓣与腹直肌皮瓣是术后乳房重建常用方式，临床对于两种术式的优劣尚未有统一意见[7]。本研究收集我院200 例乳腺癌患者资料进行对照分析，旨在探究背阔肌肌皮瓣与腹直肌皮瓣在乳房重建中的应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

收集2020 年4 月至2022 年12 月我院200 例行乳腺癌根治术患者临床资料。术中移植皮瓣不同分为背阔肌组和腹直肌组，每组100 例。背阔肌组年龄22～45 岁，平均（34.01±5.01）岁；肿瘤直径2～5 cm，平均（3.46±0.71）cm；TNM分期Ⅱ 期74 例，Ⅲ 期例19 例，Ⅳ 期7 例；体重指数19.3～25.8 kg/m2，平均（22.78±1.51）kg/m2；病理类型：导管原位癌8例，小叶癌86 例，浸润性特殊癌6 例；淋巴结清扫数量16～30 枚，平均（22.98±3.07）枚；肿瘤位置：左侧44 例，右侧56 例。腹直肌组年龄23～43岁，平均（32.95±4.58）岁；肿瘤直径2～6 cm，平均（3.62±0.68）cm；TNM分期Ⅱ 期65 例，Ⅲ期例26 例，Ⅳ 期9 例；淋巴结清扫数量16～31 枚，平均（23.85±3.69）枚；肿瘤位置：左侧54 例，右侧46例；体重指数19.8～26.4 kg/m2，平均（23.15±1.62）kg/m2；病理类型：导管原位癌12 例，小叶癌78 例，浸润性特殊癌10 例。两组一般资料间无显著差异（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[8]中诊断标准，并经影像检验、活检穿刺确诊；TNM分期≥Ⅱ 期[9]；均为单侧乳腺癌患者；供区皮肤完整；对侧乳房无明显下垂；临床资料完整；签署同意书。排除条件：凝血功能、免疫功能严重异常患者；脏器功能严重不全患者；精神疾病或认知功能障碍患者；存在手术禁忌证患者。

1.3 方 法

背阔肌组：术前采用多普勒超声探测仪、彩超、CT等进行胸背侧血管走行定位，避免血管解剖变异；对健侧乳房进行测量。患者站立或坐位，观察乳房形态，然后标记双侧锁骨中线、乳房下皱襞线和腋前线，标记测量锁骨中线至腋前线的距离、对侧乳房的高度，根据术前评估设计背阔肌肌皮瓣切口范围。先在背部标记胸罩轮廓，下缘设计新月形皮瓣。皮瓣内侧至背部正中线3 cm，外侧至腋后线约7 cm，以边直接拉拢缝合。取患侧朝上仰卧位给予全身麻醉，依据影像学检查结果，切除皮下腺体组织和腋窝淋巴结清扫。基于手术无瘤原则皮下腺体切除上至锁骨下，下至肋弓，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，分离胸大肌筋膜深面乳腺及脂肪组织，切除腺体，电凝止血，生理盐水纱布填塞备用。沿着背部标记处游离皮瓣，切开皮肤后，向四周分离腔隙，皮下留0.5 cm的脂肪组织，其余保留肌肉表面。潜行剥离脂肪瓣至标记范围，上肢肩胛处，内侧至中线，外侧至背阔肌边缘。肌皮瓣剥离后，背部腔隙与胸前腔隙予以贯通，分离肌皮瓣前缘使背阔肌前显露。根据乳房重建所需肌肉量，于肌肉起点附近切断背阔肌。掀起背阔肌，腋窝方向分离，确认背阔肌的止点全部离断，保留血管蒂及附件。经皮下隧道将背阔肌肌皮瓣转移到胸前，临时固定，创面止血，清理术区，留置引流管，然后拉拢依次缝合皮下组织及皮肤

腹直肌组：患者取直立位，标记乳房根治术切口范围及所需的乳腺范围，经胸骨中线切迹经脐部至耻骨上。乳房下皱襞标记清晰。腹直肌皮瓣设计椭圆形，上缘至脐部，双侧至髂前上棘，下缘耻骨上，与双侧髂前上棘连线，设计弧形。标记皮瓣至剑突皮下隧道投影。患者平卧位，双手外展90°，常规麻醉后手术医师分两组同时进行乳腺癌根治术及腹直肌皮瓣手术。乳腺切除后注意保护标记界限不被破坏。腹直肌肌皮瓣手术：切开皮瓣上缘至腹直肌前鞘和腹斜肌筋膜，沿着腹直肌前鞘向肋下缘和剑突方向做皮下隧道，打通剑突与切除的乳房残腔。下拉皮瓣上缘确定皮瓣下缘最低点。确定皮瓣下缘后。切开皮肤及脂肪层直至暴露肌筋膜，切除下缘时分离浅静脉血管病保留较长的残端。以腹直肌外缘，内缘至中线切开腹直肌前鞘，暴露腹直肌。钝性分离腹直肌深面，以Holm切除血供最差的部分，将皮瓣经隧道送至胸部受区，显微镜下吻合供区与受区血管，确认肌皮瓣血运良好，满意后皮瓣下方留置引流管，清理术区，以聚丙烯腹壁疝修补片进行缝合创面。

1.4 观察指标

（1）围手术期指标：包括手术时间、血管蒂长度、皮瓣温度、皮瓣一期成活率、住院时间。采用CT血管造影进行穿支血管定位及预估血管蒂长度；以BD-II-604 型数字皮温计测量皮瓣温度；采用Handydop-Pro型超声多普勒系统结合皮瓣颜色评估皮瓣一期成活情况，皮瓣成活标准：影像显示皮瓣血流正常，皮瓣颜色表现为粉色或淡黄色。皮瓣成活率＝皮瓣成活例数/总例数×100%。

（2）组织血氧参数：采用便携式彩色多普勒超声系统检测术后1 周、1 个月、3 个月皮瓣末梢血流灌注量、氧分压（TePO2）。

（3）并发症：包括皮下积液、皮瓣远端坏死、受区皮瓣感染、伤口裂开。

（4）乳房美容效果：术后6 个月采用Harris乳房美容效果评分[10]评估乳房美观效果，优：与健侧乳房无明显差异；良：与健侧乳房相差＜25%；一般：与健侧乳房相差25%～50%；差：与健侧乳房相差＞50%。

（5）生活质量满意度：术后随访6 个月，根据以往文献[11]自制乳腺癌根治术后生活质量满意度量表，包含体型满意、社交满意、是否出现焦虑3 个方面，且量表经Cronbach's α系数预实验显示，各方面内容信效度指数为0.801～1.00，量表总体信效度为0.905，信效度良好。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS22.0分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用配对t或独立样本t检验。均为双侧检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

背阔肌组手术时间长于腹直肌组，血管蒂长度、住院时间均短于，皮瓣温度与皮瓣一期成活率高于腹直肌组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

2.2 两组组织血氧参数比较

术后1周背阔肌组末梢血流灌注量、TePO2均高于腹直肌组（P＜0.05）；术后1个月、术后3个月两组末梢血流灌注量、TePO2逐渐升高，但组间比较无显著差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组组织血氧参数比较（±s）

表2 两组组织血氧参数比较（±s）

注：与同组术后1 周比较，#P＜0.05；与同组术后1 个月比较，*P＜0.05。

2.3 两组并发症情况比较

背阔肌组并发症发生率为4.00%，腹直肌组为8.00%，两组比较无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较n（%）

2.4 两组术后6 个月乳房美容效果比较

背阔肌组术后乳房美容效果与腹直肌组比较，无显著差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组乳房美容效果比较n（%）

2.5 两组术后6 个月生活质量满意度比较

背阔肌组术后6 个月体型、焦虑、社交满意度与腹直肌组比较，无显著差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后生活质量满意度比较n（%）

2.6 典型病例

①背阔肌组患者：女性，43 岁，诊断，右侧小叶癌。术后即刻行背阔肌肌皮瓣乳房重建。术后未出现组织瓣坏死、伤口愈合不良等并发症，术后6个月两侧乳房基本对称。见图1。

②腹直肌组患者：女性，40 岁，诊断，右侧导管原位癌。术后即刻行腹直肌肌皮瓣乳房重建术。术后出现腹壁疝，经对症干预后恢复。术后6 个月两侧乳房基本对称。见图2。

图2 右侧导管原位癌术后即刻行腹直肌肌皮瓣乳房重建术

3 讨论

3.1 乳腺癌术后患者乳房重建的必要性及研究进展

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，彻底切除肿瘤组织，延长生存期，提高患者生活质量是主要治疗目的[12]。保乳术是目前乳腺癌患者首选治疗方案，由于保乳术适应证极为严格，多数不具备保乳术指征的乳腺癌患者需行乳腺癌根治术[13]。乳腺癌根治术后会导致乳房缺失畸形，给患者身心健康带来了严重的影响。近年随着社会发展，癌症患者对生活质量有了更高的要求，在癌症治疗中器官功能的保留被日益重视。出于生活质量的需求，越来越多具备适应证的乳腺癌患者术后选择进行乳房重建。国外流行病学显示，在英国每年超过5000 例的乳腺癌患者术后进行乳房重建[14]；2018年一项多中心调查显示，在中国乳腺术后有乳房重建的意愿者高达35.1%[15]。《乳腺癌术后乳房重建中国专家共识》指出：乳房重建不仅不会影响患者预后，还能获得良好的美学效果，恢复女性第二性征，改善患者社会关系及增强自信心，对改善患者术后心理、生理平衡及生存质量也具有积极作用。乳房重建方式是影响患者预后的重要因素之一，目前乳房重建有乳房假体/扩张器重建、自体肌肉乳房重建。乳房假体/扩张器是目前世界范围内运用最广泛的乳房重建方式，有报道[16]显示，以假体为基础的乳房重建手术在10 年内27%增加至52%。假体乳房重建具有创伤小、术后恢复迅速、手术时间及麻醉时间短的特点，但术后并发症也不容小觑，如皮瓣坏死、切口开裂、积液、血肿等，极易导致乳房重建失败。自体皮瓣乳房重建主要以传统的横行腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣带蒂皮瓣技术为主，近年来，随着穿支血管分离技术发展，携带穿支皮瓣在乳房重建术中展现了显著优势，能明显提高皮瓣存活率，改善患者预后。

3.2 腹直肌肌皮瓣进行乳房重建的研究进展

腹直肌属于Ⅲ 型肌，血液循环丰富。腹直肌肌皮瓣最常用的胸部缺损以及乳房重建的证据主要途径之一，具有血管解剖恒定、组织量丰富、位置隐蔽且不变换体位即可完成供区和受区手后操作。除此之外，腹直肌面积较大，皮瓣可横向和垂直设计，比较适合外侧胸部、下胸部、腹部以及会阴部创面修复[17]。黄国兴等[18]一项20 例乳腺癌患者的队列研究显示，腹直肌肌皮瓣修复优良率95.0%；2020 年一项京津冀地区382例乳腺癌术后即刻乳房重建分析，而横行腹直肌肌皮瓣占8.9%，乳房重建美容优良率93.7%[19]。尽管腹直肌肌皮瓣能获得较好的临床效果，但临床应用也存在局限性，如腹壁上动脉较短会引起血运欠佳，而皮瓣游离难度较大，腹壁损伤重、缝合张力大，极易造成皮瓣感染、坏死、脂肪液化而导致手术失败。带蒂腹直肌皮瓣在修复上胸、颈部缺损时，由于下肋软骨段影响，皮瓣血管蒂长度不足，因此，在需要切除肋软骨下段延长皮瓣血管蒂部，同时切断肋间神经会引起胸部感觉减退或延迟恢复。目前临床创面修复常采用的游离横行腹直肌肌皮瓣术后皮瓣坏死率更高，因为皮瓣血管径薄，温和后会增加血栓风险，进一步增加皮瓣坏死风险。且有研究[20]显示，游离横行腹直肌肌皮瓣术后血栓发生率高达2%～5%。当胸部大面积缺损，尤其是累及整个胸骨时，单独腹直肌肌皮瓣修复难以完全覆盖缺损区域，大面积游离皮瓣或造成远端皮瓣局部坏死，此时，需可联合胸大肌肌皮瓣修复缺损区域。因此，为了进一步确保腹直肌肌皮瓣乳房重建效果，临床应用中应严格遵循手术禁忌证：①肥胖患者，尤其是女性患者，腹部脂肪较多，组织血运较差，易引起术后并发症；②行腹部手术患者，腹部穿支血管被破坏，再次手术易影响血运，造成皮瓣坏死；③未孕或有怀孕需求患者不建议行腹直肌肌皮瓣修复，孕后腹部隆起容易引起腹壁疝。

3.3 背阔肌肌皮瓣进行乳房重建的研究进展

背阔肌肌皮瓣是临床切取面积最广、修复功能最多的皮瓣之一，可根据创面进行皮瓣设计，数据整形外科常用的皮瓣供区。在乳腺癌患者乳房重建过程中，无论是即刻乳房重建还是延迟乳房重建，均能以背阔肌肌皮瓣进行，不仅能单独使用，也能与假体结合进行乳房重建[21]。胸背动静脉是背阔肌肌皮瓣主要血供，且伴行胸背神经，因此在皮瓣采集中具有以下优点：胸背动脉探查难度较低，可缩短手术时间；血管与背阔肌易分离，减轻血管损伤；切取范围大，适用于胸背部大面积缺损组织的修复。而背阔肌肌皮瓣脂肪组织量不足，术后创面外观欠饱满，同时术中需更换体位，对手术环要求较高。手术安全性是影响乳房重建预后的关键因素，血清肿是背阔肌肌皮瓣进行乳房重建术后常见并发症，发生率高达12%～50%[22]。术中掌握皮瓣分离层次，限制上肢活动，能有效预防血清肿。肩关节功能障碍和肩背部疼痛是远期并发症，主要是皮瓣分离损伤肩背部神经所致，尤其是腋窝淋巴结清扫、术后放射性治疗等也导致组织粘连和纤维化，进而增加肩关节功能障碍和肩背部疼痛风险[23]。背阔肌肌皮瓣血管位置血供充足、血管位置恒定，皮瓣坏死风险较低[24]。当术中操作不当或蒂部血管受损时，背阔肌肌皮瓣可能存在局部坏死现象。因此，在伤口包扎时切忌压迫蒂部。瘢痕位于肩部易暴露，一定程度影响患者身心健康。为了进一步减小术后瘢痕，背阔肌肌皮瓣设计需要进一步改良。目前腹壁下动脉穿支皮瓣是乳房重建的首选治疗方案，然而对于腹部手术、腹部疾病等情况，无法进行腹直肌肌皮瓣修复的患者，背阔肌肌皮瓣是首选方案，但在操作中仍需注意：合并胸背部手术或外伤史的患者，术前应充分完善胸背动脉、肩胛下动脉的检查，以及背阔肌组织萎缩受损情况，以确保乳房重建成功。

3.4 背阔肌肌皮瓣与腹直肌皮瓣乳房重建的效果

支珍等[25]研究显示，采用腹直肌肌皮瓣进行乳房重建手术时间与背阔肌肌皮瓣相当。而本研究结果证实背阔肌组手术时间较腹直肌组缩短，与上述结论不一致，可能与以下方面有关：①医生的操作经验；②本研究为回顾性分析，会造成研究结果出现偏倚；③尽管背阔肌组患者需更改体位，但皮瓣无须彻底分离，通过旋转即可完成重建，进而缩短手术时间。本研究结果显示，背阔肌组血管蒂长度、住院时间均短于腹直肌组，皮瓣温度与皮瓣一期成活率高于腹直肌组，可见相较于腹直肌皮瓣，背阔肌皮瓣能进一步优化手术流程，可减小供区皮瓣面积，不彻底游离皮瓣，能减轻血管损伤，有助于维持皮瓣血运，为皮瓣成活提供良好的微循环，进而促进皮瓣早期愈合，缩短恢复进程。本研究术后6 个月两组乳房美容效果、生活质量满意度均无显著差异，提示背阔肌肌皮瓣与腹直肌皮瓣乳房重建美观效果相当，均能提高患者生活质量。

近年自体皮瓣乳房重建虽得到医生和患者关注，然而游离皮瓣血管蒂缺少肌肉组织保护，术后会出现皮瓣坏死，导致皮瓣移植失败，这是医生和患者都不希望看到的结局[26]。而术后通过监测皮瓣血氧参数，可及时了解皮瓣表面血液充盈状态以及皮瓣的色泽、温度及肿胀程度等，可及时发现皮瓣血管并发症，降低皮瓣坏死风险[27-28]。本研究结果显示，术后两组末梢血流灌注量、TePO2呈升高趋势，而术后1 周背阔肌组血氧参数指标均高于腹直肌组，术后1 个月、术后3 个月两组血氧参数指标无显著差异，可见背阔肌肌皮瓣在改善患者早期血氧状态，促进皮瓣愈合。主要是：背阔肌肌皮瓣血管丰富，且伴有乳房相关神经，有助于血运及神经重建，为早期恢复创造良好的成活环境。另外，本研究还显示，背阔肌组并发症发生率为4.00%，腹直肌组并发症发生率为8.00%，进一步证实两组乳房重建方案在获得较好的重建效果的同时，可确保手术安全性。

3.5 本研究局限性

本研究开展回顾性分析，研究结果的记忆属性会造成收集的数据存在偏倚；术后部分患者需进行放射治疗，无法判定放射剂量的不同是否作为混杂因素发挥作用；收集的病例资料并非由同一术者完成，术者的方式和用药习惯也可能造成数据偏倚。

3.6 小结

综上所述，背阔肌肌皮瓣与腹直肌皮瓣术均是乳腺癌根治术后创面修复安全可靠的方案，能提高美观度及生活质量，而前者能优化手术路径，改善皮瓣微循环，有助于皮瓣成活，加快术后恢复进程。但本研究存在诸多不足，仍需开展前瞻性、多中心研究进行深入分析验证。