一种弧形打点的微聚焦超声在中下面部年轻化的应用观察

彭阳红，焦泽龙，雷涛，卢 洁，瞿绍军

（1.成都新氧互联网医院，四川 成都，611130；2.甘肃栀子医学美容静宁路门诊部，甘肃 兰州；730031，3.武汉市汉阳医院，湖北 武汉，430051；4.渭南市第二医院，陕西 渭南，714099）

面部衰老表现为面部韧带及筋膜层松弛、脂肪减少、骨组织流失等多个维度[1]。韧带松弛和筋膜层弹性松弛、弹性降低，会引起不同部位的皱纹、软组织下垂、面部轮廓变形等问题；皮下脂肪量的减少会导致软组织缺失导致的凹陷，骨组织的缺失常导致骨骼支撑力不足，常表现为眶周、上下颌部位的衰老等[2-3]。

微聚焦超声（Microfocused ultrasound,MFU)技术在面部年轻化治疗方面的有效性及安全性已得到广泛的临床验证，特别是对于轻-中度面部松弛有良好的治疗效果，但对于面部重度松弛及BMI＞30kg/m2人群效果欠佳[4]。国内外多数MFU设备多采用直线打点治疗手具，其治疗后形成直线形瘢痕，利用瘢痕的收缩达到筋膜层的紧致提拉的效果[5]。本研究采用一种具有弧形打点功能的微聚焦超声治疗仪进行面部年轻化治疗，探索其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2023年7月至2023年12月以本院接受面部年轻化治疗的女性受试者为研究对象，所有受试者自愿接受具有弧形打点功能的MFU治疗仪行面部抗衰紧致治疗，最终纳入60例有面部衰老特征的女性，年龄26-47岁，平均年龄31.25岁，鼻唇沟皱纹严重程度评分量表（Wrinkle Severity Rating Scale，WSRS）显示，治疗前受试者的WSRS评分分布: 2分19人，3分35人，4分5人，5分1人，评分标准见表2。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）男性或女性（2）年龄25-50岁（3）身体健康（4）希望紧致提升面部软组织，改善下颌轮廓（5）愿意并能够提供准确信息（6）愿意并能够参加随访。

1.3 排除标准

（1）妊娠期及哺乳期；（2）存在伤后愈合后的全身或局部皮肤疾病；（3）严重日晒皮肤；（4）面部皮下脂肪过多；（5）下面部和颈部皮肤过度松弛；（6）治疗区域有明显疤痕；（7）面部有明显开放伤口或病变；（8）面部有严重的囊性痤疮；（9）面部有金属支架或假体植入；（10）近10 年的吸烟史；（11）无法理解协议或提供准确信息；（12）精神疾病；（13）面部治疗区域美容治疗：近一年内有过面部皮肤紧致治疗；近一年内有过填充剂注射；近6 个月下面部注射过肉毒素；近6 个月面部有过激光治疗；近6个月有过面部皮肤剥落，近6个月做过面部整形、眼睑整形、提眉术等（14）近2周使用异维甲酸或其他类维生素a、精神类药物、华法林或肝素。

1.4 方法

1.4.1 仪器设备 使用微聚焦超声治疗仪（山西忱璞医疗美容科技有限公司，晋械注准2022090058），采用M4.5 和M3.0 两种弧形治疗手具，治疗参数选择为“点间距1.5 mm，线长20/25 mm，功率5.45～6.63 W”，其中具体输出声功率根据受试者耐受程度酌情调整。

1.4.2 治疗设计 （1）确定中下面部治疗区：上界颧弓-颧骨最高点-法令纹上界连线，下界为下颌骨上缘0.5 cm，外界为耳前1.5 cm，内侧界为法令纹及木偶纹走形的外侧缘；（2）九宫格分区：中下面部治疗区根据受试者面部面积按照边长20 或25mm划分为9 个治疗单元；（3）目标韧带划线：目标韧带治疗区包括：颊上颌韧带（法令纹外侧的三角区）、内眦-眶韧带-眶外侧增厚区、颧皮韧带及颧韧带：颊上颌韧带按照鼻翼下缘水平线分为上、下两治疗单元；颧皮韧带按照外眦隐裂垂线分为外、内侧两治疗单元；内眦-眶韧带-眶外侧增厚区构成的C形区等分成4 个治疗单元（图1）。

图1 治疗区画线示意图

1.4.3 操作流程 受试者取仰卧位，清洁面部皮肤后，将超声凝胶均匀涂抹于受试者的面部，厚度约1～2mm。依次选择M4.5 和M3.0 治疗手具行中下面部治疗，M4.5 和M3.0 手具聚焦深度分别为4.5mm和3.0mm。具体操作方法如下：（1）每治疗单元平行打点，每条治疗线间距约2mm，纵向打点弧度向上，横向打点弧度向外；（2）目标韧带打点：每治疗单元平行韧带上下共打点5 条线，其中M4.5 进行颧皮韧带及颧弓韧带打点，M3.0 进行眶周韧带（内眦韧带、眶韧带和眶外侧增厚区）+颊上颌韧带打点；（3）中下面部平铺打点治疗：所有九宫格区均采用M4.5 手具依次行纵向及横向交叉打点，而M3.0 仅进行纵向打点；（4）颊部凹陷区避免任何治疗手具打点操作。治疗结束后随访12 周，嘱受试者治疗后注意补水、保湿和防晒。

1.5 观察指标

受试者在治疗前、治疗后即刻和治疗后12 周分别在同等的光照条件下，获取面部正面、侧45°和侧90°照片，同时现场记录主观满意度及疼痛情况。

1.5.1 面部皱纹改善评估 使用WSRS 量表评估患者治疗中、治疗后即刻及12 周面部皱纹变化情况，总分1～4 分，分数越高，皱纹情况越严重（表1）。

表1 鼻唇沟皱纹严重程度评分量

1.5.2 抗衰效果评估 综合面部形态及皱纹改善情况，全球审美改善量表（Global Aesthetic Improvement Scale，GAIS）其中：4 分为无明显改善，3 分为轻度改善，2 分为中度改善，1 分为明显改善(表2）。由2 高年资皮肤美容科医师盲法辨认照片并打分评估。该2 高年资皮肤美容科医师未参与整个治疗过程，在评估过程中对受试者相关资料处于盲法状态。

表2 全球审美改善量表

1.5.3 疼痛评分 采用修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R）分别评估患者治疗中、治疗后即刻及第2 周的疼痛程度，分支0～10 分，分数越高，则患者疼痛程度越严重（图2）。

图2 面部表情疼痛量表

1.5.4 治疗后并发症 术后2 周及12 周随访并发症情况，包括但不限于：皮肤持续疼痛、瘙痒和红肿等；皮肤麻木或感觉异常；是否有浅表烧伤；是否有皮下或皮内硬结形成；面神经损伤导致的表情异常；血管损伤；眼部不适（疼痛、畏光、视力功能障碍）等。

1.5.5 治疗满意度 分别于治疗后即刻及第12 周进行满意度调查，治疗满意度调查表围绕术后效果、疼痛情况及并发症3 个维度进行调查，同时按照十分满意、一般满意和不满意进行分类统计：满意率=（十分满意+一般满意）人数/总人数×100%，十分满意率=十分满意人数/总人数×100%。

1.6 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计学软件（SPSS，Inc，Chicago，IL，USA）进行数据分析。计量资料采用以（±s）表示，率的比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年轻化效果评估

两名参与术后效果评估的皮肤美容主诊医师能顺利辨认治疗前、后照片。治疗后即刻及12 周客观改善率分别为90%（1 分0 人，2 分6 人，3 分48 人，4 分6 人）和96.67%（1 分0 人，2 分15人，3 分43 人，4 分2 人）。统计学分析提示两个时间点GAIS 评分分布有统计学差异（χ²=6.132，P=0.047），详见表3。

表3 年轻化效果评估表

2.2 面部皱纹改善评估

治疗前受试者的WSRS 评分分布如下: 2 分19人，3 分35 人，4 分5 人，5 分1 人；治疗后即刻：1 分17 人，2 分28 人，3 分10 人，4 分4 人，5 分1 人；治疗后12 周：1 分22 人，2 分31 人，3 分4 人，4 分2 人，5 分1 人。治疗后即刻及治疗后12 周WSRS 值明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001）；同时治疗后12 周WSRS 值明显低于治疗后即刻，差异有统计学意义（P＜0.001）。WSRS 得分＞3 分的受试者治疗后的改善率较低，但有3 名WSRS 得分4 分的受试者治疗12 周后有明显改善；WSRS 得分5 分受试者仅表现为法令纹较治疗前长度缩短和一定程度变浅，详见表4。

表4 面部皱纹改善评估表

2.3 FPS-R 评分

治疗中疼痛评分为0～2 分4 人，2～4 分47 人，4～6 分9 人；治疗后即刻的疼痛评分0-2 分56 人，2-4分4 人；治疗后2 周疼痛评分0-2 分60 人。治疗中的疼痛为轻-中度疼痛为主，治疗后即刻较治疗中疼痛明显减轻，差异具有统计学意义（P＜0.001）；受试者反馈为轻度的灼热感及轻度的触碰疼痛。治疗后2 周面部疼痛感觉基本消失，偶有个别区域触碰轻微疼痛，FPS-R 得分与治疗中及治疗后即刻的疼痛感均有统计学差异（P＜0.001），详见表5。

表5 FPS-R 评分表

2.4 治疗后并发症

所有受试者治疗后均未见发生严重并发症；所有受试者均反馈治疗后2 周内会有轻度皮肤触痛，2 周左右触痛感消失；48 例受试者反映治疗过程后有短暂灼热感，可耐受，治疗后第2 天症状消失；3例出现间断性性皮肤瘙痒1 周，给予口服抗组胺药物及面部外用保湿乳后症状迅速消失。

2.5 治疗后满意度

治疗后即刻及治疗后12 周的满意度见表7，其中治疗后即刻及治疗后12 周不满意受试者分别有7名和3 名，主诉均为治疗后无明显改善；治疗后即刻不满意的受试者中，3 例治疗后12 周随访表示十分满意，1 例表示一般满意。治疗后即刻及治疗后12 周的十分满意率分别为56.67%和81.67%，两者具有统计学差异（2=8.792，P=0.012)，详见表6。

表6 治疗后满意度调查表

2.6 典型案例

患者，女性，31 岁，鼻唇沟皱纹WSRS 评分4 分。其治疗前(1a）、治疗后即刻(1b）及治疗后12 周(1c）对比显示：治疗后即刻WSRS 与治疗前无显著改变，受试者即刻满意度调查为不满意；但治疗后12 周可见面部轮廓及皮肤紧致度、鼻唇沟区皱褶及木偶纹等较治疗前及治疗后即刻明显改善，受试者满意度很高，详见图3。

图3 个案对比图

3 讨论

面部的衰老是连续性、多层次的，包括面部骨骼的吸收、韧带的松弛、深部脂肪组织的萎缩，浅表肌肉腱膜系统（Superficial Muscular Aponeurotic System，SMAS）的松弛、表情肌肉的老化、浅层脂肪组织的堆积，以及皮肤组织的老化、松弛等[6]。临床上，不论是有创技术（手术、注射材料和植入线材），还是无创技术（激光、强脉冲光、射频和MFU），都是围绕这些解剖层次而展开，其单独或联合应用都旨在通过增、减目标治疗单元的容量，紧致不同软组织层次方面达到面部年轻化的目的[7-9]。MFU 技术自2008 年率先在欧洲获批并应用于临床面部抗衰治疗以来，研究证实MFU 对于面部抗衰有确切的疗效，可用于轻中度面部松弛的人群的面部抗衰治疗，对于BMI 指数＞30kg/m2的人群效果欠佳[10-11]。MFU 可根据聚焦深部不同而精确作用于面部的不同层次，其中4.5 mm 及3.0 mm 聚焦深度是MFU 面部抗衰的常用深度，分别作用于SMAS层和皮下浅层脂肪真皮层，从而实现面部分层的抗衰的目的[12]。MFU 可相对精准的将超声的聚焦热能作用于SMAS 层，刺激SMAS 层筋膜收缩和紧致，从而促进面部表情肌间的协同作用；而皮下浅层的MFU 治疗主要是实现一定的溶脂效应和刺激脂肪层纤维间隔收缩的目的。

目前关于MFU 面部抗衰的打点方案上研究鲜有报道，多数研究采用纵向打点（手具平行下颌缘，从足侧向头侧打点），形成的瘢痕为横向线性瘢痕，最终理论上实现不同软组织层的横向拉伸，紧致皮肤[11]。但从解剖理论上看，SMAS 层抗衰的方向应为斜向后上方，而皮肤层为平行下颌缘和眶下缘方向的弧形向上的方向[12-13]。SMAS 层联接表情肌-皮肤以及表情肌-表情肌：一方面，SMAS 将面部肌肉与真皮连接起来，传递、分布和放大所有面部肌肉的活动；另一方面，SMAS 作为面部肌肉间联接的“中心腱”，协调面部表情肌群的收缩，从而准确反映面部表情的精确变化[14-15]。在本研究中，我们采用横-纵联合打点的方式进行SMAS 刺激，理论上更复合SMAS 层抗衰的解剖需求：1、耳前区的腱膜性SMAS 层：在该区域横-纵向交织打点，可分别形成纵向和横向的线性瘢痕，其理论上的合力可实现SMAS 层斜向后上方的紧致收缩（如图4所示）；2、颊脂肪垫区的SMAS 层的混合性区域：该区域腱膜层不完全，比较薄弱，通过横-纵向交织打点，既能强化该区域SMAS 层，又能刺激颊脂肪垫外膜的收缩，一定程度上解决颊脂肪垫膨出后形成的“口角囊袋”的问题。

图4 SMAS 层合力收缩示意图

对于皮下浅层的治疗，本研究延续采用传统的纵向打点的方式，但本研究所用治疗手具为弧形治疗手具，因此打点后可形成弧形线性瘢痕；弧形线性瘢痕的收缩不仅能实现横向收缩，还可对弧形的最低点实现一定程度的纵向提升作用（如图5 所示）。

图5 皮下层瘢痕收缩示意图

韧带打点也是本研究关注的重点，我们通过对颧弓韧带、颧骨皮韧带以及颊上颌韧带等层次的强化打点，集中的热刺激诱导韧带强化及收缩；而咬肌皮韧带在中下面部平铺打点治疗中已有覆盖。本研究中所采用的弧形治疗手具对于眶周韧带强化打点有较高的贴合度，该区域较薄，采用M3.0 治疗头，直接作用于韧带根部，实现韧带根部强化；而对于颊上颌韧带，我们继续M3.0 治疗头采用由鼻侧向耳侧平行于法令纹走行打点，一方面可实现韧带层收缩、强化目的，另一方面可对法令纹外侧浅层脂肪进行一定的溶脂，此外打点形成的弧形线性瘢痕的收缩还能向外牵拉法令纹外侧软组织，从而实现改善法令纹的目的。

MFU 治疗的即刻效果为热效应导致的软组织水肿以及筋膜即刻收缩后联合效果，而中远期效果为胶原重塑和浅层脂肪层重塑的联合效果。就即刻效果而言，在本研究中，评估医师的GAIS 客观评分显示有6 例无明显改善，而主观满意度也显示7 例受试者表示不满意即刻治疗效果（其中6 例认为治疗前后无明显变化，另1 例受试者认为治疗后有变化，但不喜欢治疗后面部的圆润的形态）；主客观评估的两者一致度很高，这也说明治疗效果是受试者满意度的关键因素。对该7 例受试者的WSRS 评分调查发现：2 分1 例（为不喜欢治疗后面部的圆润的形态的受试者），3 分1 例，4 分4 例，以及5分1 例。但在治疗后12 周再次随访显示：WSRS 评分2 分及3 分及1 例4 分的受试者满意度调查显示为十分满意；1 例WSRS 评分4 分受试者满意度调查显示为一般满意；WSRS 评分5 分的受试者及另2 例评分4 分受试者满意度调查仍显示为不满意。回顾过往史，我们发现WSRS 评分5 分的受试者既往曾行多次面部玻尿酸注射，其法令纹外侧软组织异常丰富同时伴有鼻基底凹陷；而WSRS 评分4 分的治疗后12 周仍反馈不满意的2 例受试者为减肥后面部过度松弛的人群。结合我们的受试人群，我们发现BMI 指数与面部软组织厚度及皮肤松弛无明显必然联系，BMI 指数高的人群面部软组织不一定厚，而BMI 指数低的人群面部软组织不一定薄且皮肤不一定松弛，这和国外学者研究的报道不一致[16]。

我们认为采用MFU 并不适用于三种人群：（1）过度的面部皮肤松弛人群；（2）面部软组织异常增厚人群；（3）骨性鼻基底重度凹陷的人群。

就治疗疼痛度而言，文献报道MFU 治疗为中度疼痛，必要时可于治疗前半小时口服止痛药物以减轻治疗过程中的疼痛感[17]。而本研究发现，治疗过程中的疼痛评分主要集中在2-4 分（47 人），而4-6分仅9 人，甚至有4 例受试者反馈无明显疼痛感。这可能一方面与该设备的超短脉冲时间有关（脉冲时间＜50 ms，最短可＜10 ms），另一方面与患者自身对疼痛的耐受程度有关。而治疗后的疼痛以轻度皮肤触痛为主，可持续7-10 天，一般2 周后基本无明显疼痛感。因此，我们认为关注治疗中的患者疼痛程度是重点，对疼痛不耐受但要求行MFU 治疗的人群，可考虑治疗前口服非甾体类止痛药来减轻治疗中的疼痛，从而加强患者治疗的依从性。

综上，我们认为MFU 在面部皮肤紧致治疗有较好的效果，弧形打点的方式是一种较新颖的MFU治疗方式，其形成的弧形线性瘢痕在胶原重塑期可实现一定程度的双向收紧的效果，这对面部韧带加强及SMAS 提升都有较好的临床应用价值，可实现更持久的面部年轻化效果，值得临床应用推广。